健康信息学-术语系统中护理实践表示的分类结构标准立项发展报告

标题：健康信息学——术语系统中护理实践表示的分类结构标准立项发展报告EnglishTitle:StandardizationDevelopmentReport:Healthinformatics—Categorialstructuresforrepresentationofnursingpracticeinterminologicalsystems摘要本报告围绕国际标准ISO18104:2023《健康信息学——术语系统中护理实践表示的分类结构》的立项背景、技术内容及发展历程进行深入分析。随着全球医疗健康信息化进程的加速，护理实践数据的标准化、结构化与互操作性成为提升医疗服务质量、支持临床决策和推动健康大数据应用的关键。ISO18104:2023作为该领域的核心参考模型，为护理诊断、护理干预及护理结局在术语系统中的统一表示提供了科学分类结构和约束规范。报告系统阐述了该标准在修订过程中如何整合现行国际护理实践分类体系（如ICNP、NANDA-I、NIC、NOC等）的最新发展，并引入基于ISO17117和ISO1087等基础标准的要求，显著增强了其在电子健康档案（EHR）及跨学科协作环境下的适用性与扩展性。主要结论指出，ISO18104:2023的发布不仅巩固了护理信息学作为健康信息学重要分支的学科地位，更为全球护理数据的语义互操作提供了坚实的技术基石。我国相关部门及科研机构应密切关注该标准动态，积极参与国际标准化工作，并推动其在国家卫生信息标准体系中的采纳与应用，以助力健康中国战略的实施。关键词健康信息学；护理实践；分类结构；术语系统；ISO18104；国际标准；互操作性Keywords:HealthInformatics;NursingPractice;CategorialStructures;TerminologicalSystems;ISO18104;InternationalStandard;Interoperability正文一、引言与立项背景在全球医疗卫生领域，信息化浪潮正深刻改变着服务模式与管理形态。护理记录作为电子健康档案（EHR）的核心组成部分，其数据质量直接影响到患者安全、多学科协作效率以及基于数据的临床科研。然而，长期以来，不同国家、不同医疗机构乃至不同软件系统之间的护理数据标准不统一，导致信息孤岛现象严重，跨机构、跨地域的数据共享与交换困难重重。为应对这一挑战，国际标准化组织/健康信息学技术委员会（ISO/TC215）于2003年首次发布了ISO18104《健康信息学——术语系统中护理实践表示的分类结构》。该标准旨在为在术语系统中一致地表示护理实践（包括护理诊断、护理干预和护理结局）提供一个通用的参考模型。应用领域包括：（1）用于表示护理诊断/护理敏感型患者结局的术语系统；（2）用于表示护理干预的术语系统。它也可用作（3）与电子健康记录（EHR）互操作性要求的接口。随着护理科学的发展、护理术语体系的演进以及健康信息学技术的革新，第一版ISO18104:2003及其后续修订版已不能完全满足当前需求。例如，护理实践的范围从单纯的个体护理扩展到包含社区、公共卫生管理；护理数据的粒度要求更高以支持精细化管理和临床闭环；同时，与SNOMEDCT、ICNP等大型术语系统的兼容性需求日益迫切。因此，ISO/TC215启动了该标准的修订工作，旨在更新并强化其内容，最终通过了2023版，即ISO18104:2023。该版标准是继ISO18104:2014版之后的第三次修订版，标志着全球护理信息标准化工作迈入新阶段。二、标准核心内容与技术架构ISO18104:2023延续了其作为元标准（meta-standard）或参考模型的定位，它不定义具体的护理术语或编码，而是规定了一套高度抽象的“分类结构”（categorialstructures）。该结构定义了构建护理实践术语系统时必须包含的核心类别（subjectofcare,kindofaction,time等）、它们之间的关系以及约束规则。主要技术内容包括：1.核心分类结构模型：*护理诊断（NursingDiagnosis）：标准定义了用于表示护理诊断的分类结构，涵盖了对人的护理相关需求、健康问题、生命过程及优势的判断。其关键类别包括：护理焦点（focusofcare）、判定/判断（judgment）、主体护理单元（subjectofcare）等。*护理干预（NursingIntervention）：此部分定义了表示护理活动（即护士为改善患者健康状况而采取的措施）的分类结构。其关键类别包括：行动种类（kindofaction）、行动目标（target）、途径（route）、行动主体（actor）等。*护理结局（NursingOutcome）：为支持护理敏感结局的测量和记录，新标准强化了这一领域，定义了描述患者接受护理干预后的预期或实际状况变化的分类结构。其关键类别包括：结局焦点（outcomefocus）、量度尺（scale/measurement）、时间点（timepoint）等。2.面向模型和元数据框架的更新：相较于2003/2014版，2023版的主要修订包括：*与ISO17117(术语系统及其互操作性)的协调：将护理分类结构置于更广泛的健康术语系统框架下，增强了与SNOMEDCT等其他术语系统的语义兼容性。*引入基于模型驱动架构（MDA）的理念：概念模型被表达得更为清晰、形式化，可以采用UML（统一建模语言）进行描述，便于软件开发商理解和实现。*增加对护理结局表达的详细规范：随着护理质量评价体系在全球范围内的推广，2023版特意增强了对护理结局（即护理敏感型患者结局）的结构化表示，明确了如何将干预、结局与患者状况联系起来。*更新了与ISO1087术语工作标准的关联：确保标准中使用的术语学概念（如概念、特性、关系、定义等）与国际术语学基础理论保持一致，提升了标准的理论严谨性。3.应用范围与约束：该标准适用于：*（1）用于表示护理诊断/护理敏感型患者结局的系统；*（2）用于表示护理干预的系统；*（3）作为EHR互操作性要求的接口。标准明确规定了这些分类结构在不同应用场景下的语义约束，如要求每个记录必须包含特定类别（如“类别是必备的”），并在相关类别（如行动-目标）之间建立关联。这确保了术语系统在表达护理实践时的完整性和一致性。三、标准的修订背景与国际影响ISO18104:2023的修订工作由ISO/TC215健康信息学委员会下属的WG2（系统与设备架构）负责。修订工作组充分吸纳了来自美国、日本、德国、巴西、加拿大、中国等国家的护理信息学专家与国际护理实践分类系统联盟（如ICNP、NANDAInternational、AACN等）代表的意见。新版标准反映了近年来护理信息学领域的最新研究成果和实践经验：*解决国际护理实践分类（ICNP）与ISO18104的兼容性问题：ICNP是WHO承认的护理术语的参考术语。2023版明确并扩展了与ICNP2019/2021版的映射关系，确保护理术语系统的构建能同时满足ISO18104和ICNP的语义要求。*适应电子健康档案（EHR）的互操作性需求：为满足HL7FHIR、openEHR等主流EHR互操作性框架对结构化数据的要求，2023版本专门增加了对“面向EHR接口”的规范描述，使得护理结构能更直接地嵌入到更广泛的健康信息基础设施中。*支持跨学科协作：新版标准明确了护理诊断与医学诊断、护理干预与治疗性干预的关系边界，并引入了“联合行动（JointAction）”的概念，以支持多学科团队（如医生、护士、药师、康复治疗师）共同参与制定和执行护理计划。四、主要参与单位介绍：ISO/TC215护理信息学工作组（WG2）ISO18104:2023的制修订工作主要由国际标准化组织的健康信息学标准化技术委员会（ISO/TC215）下属的WG2工作组负责。WG2的全称为“系统和设备架构（Systemsanddevicearchitecture）”，但实际上其工作范围涵盖了健康信息模型、术语系统架构、安全与隐私等领域。在护理信息学领域，该工作组聚集了一批来自全球的顶级专家和机构代表。详细说明：ISO/TC215WG2*组织定位：WG2是ISO/TC215内历史最悠久、产出最丰富的核心工作组之一。它负责制定和维护健康信息系统的架构、信息模型、术语系统以及可穿戴设备、临床决策支持系统等相关标准。该工作组与国际医学信息学会（IMIA）、国际护士会（ICN）等组织保持着密切的合作关系。*核心使命：其核心使命在于确保健康信息的结构化、语义化和互操作性，为全球健康信息网络的互联互通提供技术规范和理论基础。*专家构成：WG2的成员通常包括：*国家标准化机构代表：来自美国（ANSI）、加拿大（SCC）、德国（DIN）、日本（JISC）、中国（SAC）等国家的标准化专家。*学术研究专家：来自知名大学和科研院所的教授、研究员，专注于护理信息学、医学信息学、本体论和术语学。*临床护理专家：来自大型医院、公共卫生机构一线的注册护士和护理管理者，提供临床实际需求。*术语系统开发者与维护者：如来自ICN的代表（负责ICNP）、来自SNOMEDInternational的代表等。*工业界代表：来自EHR系统开发商、医疗设备制造商的技术人员。*在ISO18104:2023修订中的具体作用：*策划与协调：主导了标准修订的路线图制定，确定了将护理结局表示为独立分类结构等关键变革点。*技术审查：对2023版标准草案中基于UML的模型、严格的语义约束规则进行了多轮审查，确保了其模型的普适性和逻辑严谨性。*共识构建：作为沟通平台，WG2成功协调了不同国家（如欧洲、北美与亚洲）在护理实践范畴界定上的差异，以及不同术语系统（如ICNP与NANDA-I）之间的矛盾点。例如，工作组通过定义“组合概念（CompositeConcept）”机制，允许系统在保留自身特色的同时符合ISO18104的框架要求。*贡献英文版标准的最终定稿：所有工作组专家共同参与了英文版（文件中提及的购买版本为电子版加密PDF）的技术注释、术语表确认和应用案例的编写。总结：ISO/TC215WG2是推动全球健康信息标准化的核心力量。其严谨的工作方法和广泛的专家网络确保了ISO18104:2023这样的标准不仅具有理论高度，更具备可落地、可验证的实用价值。该国标委汇聚了全球顶尖专家智慧，为全球护理信息学的学科发展和临床应用奠定了坚实的标准化基石。五、对我国护理信息标准化工作的启示与建议ISO18104:2023的发布对我国护理信息学的发展具有重要的参考和指导价值。我国护理信息化建设正处于快速发展期，但面临标准不统一、数据割裂、国际话语权待加强等挑战。建议我国相关机构：1.积极采标与转化：尽快启动ISO18104:2023的国家标准转化工作，形成适用于中国国情的国家标准（GB/T）。在转化过程中，应充分考虑我国护理实践范畴（如社区护理、中医护理）的特点，进行本地化适配。2.推动术语体系对接：引导国内主要护理术语系统（如正在发展的中国护理实践分类系统）与ISO18104:2023的分类结构进行对接（mapping），确保国产系统具备国际互操作性。3.加强人才培养与国际参与：鼓励护理信息学领域的青年学者和工程技术人员加入ISO/TC215的WG2工作组，深度参与国际标准的制修订过程，提升我国在健康信息学领域的国际话语权。4.依托试点验证：在国家级或省级电子健康档案平台建设、医院间护理数据共享等试点项目中，率先应用ISO18104:2023框架，积累实践经验并完善我国自身的标准体系。结论ISO18104:2023《健康信息学——术语系统中护理实践表示的分类结构》是护理信息学领域具有里程碑意义的国际标准，它的发布是信息技术与护理专业深度融合的成果。该标准通过提供一个严谨而灵活的分类结构参考模型，有效解决了护理实践数据在跨系统、跨地域交互时的语义分歧问题，为实现以患者为中心、以数据驱动的精准护理服务奠定了关键基础。展望未来，随着人工智能、大数据分析技术在医疗健康领域的渗透，对高度结构化的护理数据需求将进一步增长。ISO18104:2023所定义的核心类别（如护理焦点、行动目标、护理结局）将作为重要的数据部件，助力构建可计算的临床护理知识库、智能化临床决策支持系统（CDSS）以及护理质量绩效考核系统。同时，该标准也为标准化护理研究的数据收集和比较提供了统一的“语言”。我国应当抓