临床外科腹直肌旁入路要点

临床外科腹直肌旁入路要点腹直肌旁入路（Pararectusapproach）是目前较为流行的治疗髋臼骨折的前入路之一，相比于stoppa入路和髂腹股沟入路，存在独特优势，本文进行腹直肌旁入路（Pararectusapproach）的详解。体表定位：三个重要的点：脐（Umbilicus）、髂前上棘（ASIS）和耻骨联合（SymphysisPubis）。两个连接点：脐与髂前上棘连线的外1/3点，耻骨联合与髂前上棘连线的内1/3点，长度

10cm左右。位于腹直肌的外侧缘，故名腹直肌旁入路。切口的体表标志：脐（Umbilicus）、髂前上棘（ASIS）和耻骨联合（SymphysisPubis）标记。切口自Umbilicus和ASIS连线的中外三分之一点弧形指向ASIS和SymphysisPubis连线的中内侧三分之一点。可根据骨折线位置沿虚线向两侧延伸切口。手术入路横断面：1、皮下组织、筋膜；2、前腹壁深层、Scarpa筋膜（绿色线）；3、腹直肌鞘（蓝色线）；4、腹横筋膜（橙色线）；5、腹壁下血管（EP：腹膜外间隙、黑色线：腹膜壁层、IP：腹膜内间隙）。

骶髂关节水平：红色箭头所示「假」骨盆平面：1、腹直肌；2、腹外斜肌和腹横肌的内侧和外侧；3、髂腰肌；4、腰大肌；P、腹膜囊髋关节水平：红色箭头所示「真」骨盆平面：1、耻骨肌；2、闭孔内肌。手术入路：沿纤维走行切开腹外斜肌筋膜确认并牵开髂腹股沟神经；腹内斜肌的弓状腱膜连同精索或子宫圆韧带牵向内侧，显露腹股沟管后壁及腹横筋膜；触摸外侧的髂外血管并确定其位置以免损伤；找腹壁下动脉，可以牵开保护也可以结扎；切开腹横筋膜打开腹膜外间隙；保护外侧的髂外血管及内侧的膀胱；触摸骨折部位，自前内侧对骨折进行挤压复位，可以将移位的前柱向后推，也可以把后柱的内侧面连同四方平面推向外侧并纠正其旋转，以此来复位骨折；继续保持复位的同时打入钢板螺钉，注意防止伤及前方的髂外血管及后方的闭孔血管神经。手术视野：1皮下组织、筋膜；2前腹壁深层，Scarpa筋膜；3、腹直肌鞘；4、横腹筋膜；*腹直肌。皮下脂肪组织和浅筋膜被切断。现在，腹壁深层和Scarpa被切开。切口应该位于腹外斜肌纤维的内侧，以避免术后出现腹壁疝。纵向切开横筋膜到达腹膜外间隙。在此过程中，必须注意避免腹膜向内侧穿孔，必须注意避免损伤腹壁下血管。内部解剖：N.Ilioinguinalis：髂腹股沟神经；N.cuteanusfemorislateralis：股外侧皮神经；Spinailiacaanteriorsuperior：髂前上棘；M.iliopsoas：髂腰肌；Acetabulumdach：髋臼顶；A.undV.epigastricainferior：腹壁下血管；Coronamortis：闭孔与腹壁下或髂外血管交通支，俗称，死亡冠；N.obturatoriusmitBegleitgefäßen：闭孔神经、血管；N.genitofemoralis：生殖股神经；A.undV.iliacaexterna：髂外动脉静；N.obturatoriu：闭孔神经；Vasdeferens：输精管；M.obturatorinternus：闭孔内肌

尸体解剖标本：1、生殖股神经和股外侧皮神经的股分支；2、髂外动脉和静脉；3、腹壁下血管；4、闭孔神经和血管。A、腹膜；B、髂外血管；C：输精管和腹壁下血管；D：闭孔神经血管；*、死亡冠。窗口显露：

手术窗的选择是根据骨折部位和骨折复位的需要而定的。不同的窗口可以像髂腹股沟通路一样暴露在重要的结构之间。窗口1：位于髂嵴髂腰肌之间。从骶髂关节到髂前上棘的整个髂内侧表面都可以通过这个窗口显露。窗口2：这个窗口位于髂腰肌和髂外血管之间。通过这个窗口，可暴露骶髂关节，耻骨支。骨盆后环骨折，髋臼前骨折和涉及四面的特殊骨折可以通过这个窗口在直视下复位和固定。窗口3：髂外血管和输精管之间，可暴露耻骨支，髂耻隆起，骨盆边缘。结合窗口2，可以看到内四边面和耻骨上支的一个区域。窗口4：输精管内侧，可显露耻骨联合。窗口5：与窗口3类似，但位于真骨盆深面，可暴露方形区和坐骨棘。术中图像可以清晰地显示重要的结构。A、髂腰肌，B、髂外动脉/静脉，C精索，D、腹下动脉/静脉。总结显露范围：该入路可以很好地显露方形区，进一步剥离可以显露骶髂关节前方和髂窝。优点：1、可充分获得潜在的骨折部位、充分观察基本的神经血管结构；2、可以从内向外、从前向后复位骨折；3、可以通过手指的触摸来检查复位情况，固定结束后可以通过手指触摸。缺点：1、需要助手一直保持复位；2、经皮打入螺钉时