多重耐药菌感染防控流程图（2025 版高清可打印）

多重耐药菌感染防控流程图（2025版，高清可打印）前言多重耐药菌是指对临床三类及以上不同作用机制抗菌药物同时耐药的病原微生物，是医疗机构院内感染暴发、抗感染治疗失败、患者病情加重及病死率升高的核心危险因素，也是国家微生物耐药防控专项整治的重点管控对象。当前各级医疗机构普遍存在多重耐药菌筛查不及时、隔离管控不规范、手卫生落实不到位、环境消毒流于形式、诊疗操作防护缺失、解除隔离标准不统一、暴发处置滞后等问题，导致耐药菌院内交叉传播、定植扩散、反复感染等不良后果，严重影响医疗质量与患者安全。为严格落实《抗菌药物临床应用指导原则（2025年版）》《遏制微生物耐药国家行动计划（2022—2025年）》《医院感染管理办法》及《碳青霉烯类耐药肠杆菌预防与控制标准（WS/T826—2023）》等国家规范标准，统一全国医疗机构多重耐药菌筛查、识别、上报、隔离、诊疗、消毒、终末处置、应急管控全流程标准，补齐临床流程碎片化、操作不统一、质控无闭环的短板，结合2025年最新院感防控循证证据与多学科专家共识，修订形成本《多重耐药菌感染防控流程图（2025版，高清可打印）》。本文件摒弃传统图表、表格形式，采用纯文字分层递进式流程表述，逻辑闭环、步骤清晰、实操性强，可直接高清打印用于科室上墙、全员培训、日常质控及专项督查，全面适配各级医疗机构标准化防控落地需求，与2025版全套抗菌药物质控体系无缝衔接。第一章总则与核心防控准则1.1制定目的规范多重耐药菌感染及定植病例的全链条防控流程，统一筛查预警、病例识别、网络上报、隔离管控、精准诊疗、环境消杀、人员防护、患者转运、终末处置、解除隔离、暴发应急、质控复盘标准化操作；解决临床漏筛漏报、隔离不规范、消杀不彻底、防护不到位、解除隔离随意、耐药扩散失控等共性问题；建立早发现、早隔离、早干预、早处置的闭环防控体系，最大限度降低多重耐药菌院内感染率、交叉传播率、复发率及暴发风险，夯实医疗机构微生物耐药防控基础，全面提升院感精细化管控水平。1.2适用范围本规范适用于全国各级各类公立、民营医疗机构所有临床科室、重症监护室、手术室、消毒供应中心、检验科、院感科、后勤保洁部门等相关岗位；覆盖住院患者、门诊侵入性操作患者、长期照护患者、康复患者等全人群；适配耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌、耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌、耐碳青霉烯铜绿假单胞菌、万古霉素耐药肠球菌等全部重点管控多重耐药菌；适用于日常常规防控、疑似病例筛查、确诊病例管控、聚集风险处置、暴发应急处置、全员培训、处方点评、院感质控、等级评审等全场景工作。1.3核心防控原则严格遵循主动筛查、及时预警、即刻隔离、规范防护、精准诊疗、彻底消杀、闭环追踪、动态清零八大核心原则。坚持预防为主、源头管控，落实高危人群常态化主动筛查；做到阳性结果即刻响应、零延迟管控；严格执行标准预防加接触隔离双重防护；规范抗菌药物精准应用，杜绝耐药进一步诱导；落实环境、物表、器械全维度消杀；全程追踪病例转归与定植清除，实现单病例闭环管控、聚集风险动态清零，从源头阻断多重耐药菌院内传播链条。1.4界定范围本规范管控对象包含多重耐药菌感染病例与多重耐药菌定植病例两类。感染病例指患者存在明确感染症状、炎症指标升高、病灶培养检出多重耐药菌；定植病例指患者无任何感染临床表现、炎症指标正常，但筛查标本检出多重耐药菌，此类人群同样具备传播风险，需严格落实同等隔离与防控标准，不得随意降低管控等级。第二章多重耐药菌全流程防控总流程（文字递进式）本章节以线性递进方式完整呈现从入院筛查到终末清零的全流程操作，替代传统流程图，步骤连贯、层级清晰，可直接打印用于临床对照执行。第一步：入院高危筛查与前置预警患者入院即刻开展多重耐药菌高危因素评估，重点筛查入院前三个月有住院史、抗菌药物长期使用史、耐药菌感染史、长期卧床、留置各类侵入性管路、免疫低下、高龄衰弱、糖尿病、重症救治、透析治疗、长期照护机构转入的高危患者。对所有高危患者常规采集痰液、咽拭子、肛周拭子、创面分泌物等标本开展主动筛查，同时结合检验科微生物预警系统，实现入院即评估、高危即筛查、阳性即预警，提前锁定潜在定植及感染病例，杜绝隐匿性传播。第二步：阳性结果识别与即时响应检验科检出多重耐药菌阳性菌株后，第一时间通过院内系统推送阳性预警，同步电话告知临床科室与院感管理部门。临床科室医护人员接到预警后，十分钟内完成病例复核，区分感染病例与定植病例，即刻启动标准化防控流程，不得拖延、不得延后处置，杜绝防控空窗期导致的交叉感染。第三步：病例上报与信息登记临床主管医师确认多重耐药菌感染或定植病例后，二十四小时内完成院内院感病例网络上报，同时完善科室专项登记台账，详细记录患者基本信息、耐药菌株类型、检出时间、感染部位、高危因素、隔离起始时间、防控措施落实情况、转归及解除隔离时间，做到一人一档、全程可追溯。院感科同步完成病例审核、风险定级、重点标识，纳入全院耐药菌动态监测清单。第四步：即刻隔离与标识管控确诊或筛查阳性病例立即启动接触隔离管控，优先安排单人单间隔离收治；病房条件有限时，实行同病种集中安置，严禁与免疫力低下、术后创面、新生儿、老年衰弱、留置管路等低风险易感患者同室安置。病房门口、床头、病历夹、腕带统一张贴醒目多重耐药菌隔离警示标识，明确接触隔离管控要求，提醒所有医护、保洁、陪护、探视人员严格落实防护措施，杜绝无关人员进出隔离区域。第五步：人员防护与手卫生管控所有进入隔离病房的人员严格执行标准预防加接触隔离防护规范，佩戴一次性手套、隔离衣，近距离操作全程做好个人防护。严格落实手卫生五时刻规范，接触患者前、无菌操作前、接触患者体液后、接触患者后、接触患者周围环境后，必须严格执行洗手或手消毒，杜绝裸手直接接触患者创面、黏膜、管路及高频接触物表。诊疗操作优先安排隔离患者最后进行，减少交叉接触风险。第六步：精准抗感染诊疗管控结合药敏试验结果精准遴选抗菌药物，严格遵循窄谱适配、足量足疗程、阶梯降阶原则，杜绝无依据广谱联用、超疗程用药、频繁换药。严禁使用无效抗菌药物持续治疗，避免进一步诱导耐药；轻症定植患者无需使用抗菌药物，以隔离防控、环境管控、机体免疫调理为主，杜绝过度抗感染治疗。全程动态评估疗效与炎症指标，及时调整方案，缩短高级别抗菌药物暴露时长，助力耐药菌清除。第七步：物品专用与环境常态化消杀隔离患者实行诊疗物品、生活用品专人专用，听诊器、血压计、体温计、输液泵、监护设备等固定专用，每日定时消毒，不得与其他患者交叉共用。病房高频接触物表包括床栏、床头柜、门把手、开关、输液架、座椅等，每班次开展一次清洁消毒，地面、墙面、卫生间每日两次彻底消杀，患者分泌物、排泄物、污染物即时消毒处置。清洁工具分区专用，隔离病房抹布、拖把单独标识、单独使用、单独处置，避免交叉污染。第八步：患者转运与侵入操作管控严格限制多重耐药菌阳性患者外出转运，确需外出检查、手术、治疗的，提前告知接收科室全程做好防护与消杀准备，转运途中做好患者隔离防护，避免分泌物、排泄物污染环境。转运结束后，对途经区域、接触设备、转运工具即刻开展终末消毒。各类侵入性操作严格无菌技术，严控管路留置时长，尽早拔除不必要的侵入性管路，从源头降低耐药菌扩散与感染加重风险。第九步：日常监测与动态风险评估科室每日对隔离患者开展病情、感染体征、环境消杀、防护落实情况动态核查，院感科每日抽查重点科室防控质量，实时评估传播风险。密切观察患者体温、精神状态、创面愈合、炎症指标变化，记录防控措施落实漏洞，即时整改闭环，杜绝防控松懈导致的耐药菌滞留与传播。第十步：转阴复核与解除隔离判定感染患者临床症状完全消退、炎症指标恢复正常、病灶愈合后，连续两次间隔二十四小时以上的同源标本培养阴性；定植患者无新发感染症状，连续两次间隔二十四小时筛查阴性，可评估解除隔离。经主管医师与院感科双重审核确认后，撤除隔离标识、解除接触隔离，终止专项防控流程，转入常规患者管理。未达标患者持续隔离管控，不得提前解除。第十一步：出院转科与终末彻底消杀患者出院、转科、死亡后，即刻启动病房终末消毒，对病房空气、所有物表、地面、设备、床单元、被褥、卫生间进行全方位彻底消杀，医疗垃圾、生活垃圾严格按感染性废物规范处置，残留分泌物、污染物重点消杀处理。终末消毒完成并经院感核查合格后，方可收治新入院患者，杜绝残留耐药菌造成的后续交叉感染。第十二步：病例复盘与质控闭环归档单病例防控结束后，科室完成全流程复盘，梳理筛查、隔离、防护、消杀、诊疗各环节存在的问题，制定整改措施，完善台账资料，全程归档留存。院感科定期汇总全院多重耐药菌发病、定植、传播、防控数据，开展趋势分析，落实持续质量改进，形成筛查、防控、处置、复盘、改进的完整质控闭环。第三章重点场景专项防控细化流程3.1重症监护室高危防控流程重症监护室为多重耐药菌高发重点区域，所有入住重症患者入院常规全覆盖筛查，每周开展一次常态化复筛，动态掌握耐药菌定植与感染情况。阳性病例一律单人单间严格隔离，严禁同室混住。强化手卫生督查与专人专物管理，加密环境消杀频次，每四小时开展一次高频物表消毒，侵入性操作全程无菌管控，最大限度缩短呼吸机、导尿管、深静脉导管等管路留置时间。一旦出现两例及以上同源耐药菌株，立即启动聚集风险预警，开展环境采样筛查与全员排查，严防院内暴发。3.2新生儿与老年衰弱患者防控流程新生儿、高龄衰弱老年患者免疫力低下，为耐药菌易感高危人群，此类患者病房严禁收治多重耐药菌阳性病例。对新生儿病区、老年病科病区严格落实常态化环境监测，加强陪护人员管理，限制无关探视，严格落实手卫生与环境消杀。一旦出现阳性病例，立即转出普通病区、单独隔离管控，病区全面终末消杀，扩大范围筛查密切接触者，杜绝易感人群交叉感染。3.3门诊与侵入操作防控流程门诊接诊疑似耐药菌感染患者，即刻做好临时隔离与防护，接诊结束后立即对诊室、器械、物表开展即时消毒。各类内镜、介入、穿刺等侵入性操作前，严格排查患者耐药菌感染史，阳性患者安排独立时段操作，操作器械单独消杀、单独处置，杜绝器械交叉污染，防止耐药菌通过侵入性操作扩散传播。3.4密切接触者追踪排查流程确诊多重耐药菌病例后，即刻梳理同病房、同病区、同期接触的医护、患者、陪护等密切接触人员，对高危接触患者开展主动筛查，连续观察四十八小时，监测有无新发感染及定植情况。对接触人员强化手卫生与防护培训，重点区域加密消杀频次，及时发现隐匿定植病例，阻断聚集传播链条。第四章聚集与暴发应急处置流程4.1风险预警触发条件同一科室七日内出现两例及以上同源多重耐药菌病例，或出现不明原因新增定植、感染病例，立即判定为聚集风险，启动二级应急处置；出现三例及以上同源病例或跨病区传播，直接启动一级暴发应急处置，上报院感管理委员会及属地卫生健康行政部门。4.2应急处置全流程立即暂停病区新患者收治，分区封闭管控，杜绝人员随意流动；全面开展病区患者、环境、物表、器械采样筛查，摸清污染范围与传播底数；全面升级隔离防护与消杀等级，落实专人专岗管控；追溯感染源头，排查操作漏洞、环境污染、防护缺失、器械消毒不达标等问题；优化抗菌药物诊疗方案，精准控制感染扩散；开展全员专项培训与现场督导，整改所有防控隐患；待连续七日无新增病例、环境采样全部阴性后，评估解除应急管控，恢复常规诊疗秩序。第五章解除隔离标准化判定流程5.1感染病例解除标准患者体温持续正常、临床感染症状完全消失、创面彻底愈合、呼吸道及全身感染体征消退，血常规、降钙素原、C反应蛋白等炎症指标完全恢复正常，连续两次间隔不少于二十四小时的感染部位标本微生物培养结果阴性，经主管医师评估、院感科审核通过，方可正式解除隔离。5.2定植病例解除标准患者全程无任何感染临床表现、炎症指标持续正常，无新发创面与侵入性管路，机体营养与免疫状态良好，连续两次间隔二十四小时以上的筛查标本培养阴性，可评估解除隔离，转入常规管理，持续做好日常观察，避免复发定植。5.3禁止提前解除隔离场景患者仍存在发热、咳嗽、创面渗液、脓性分泌物等感染症状，炎症指标异常，未完成两次阴性复核，环境消杀不彻底、防控措施落实不到位的，一律禁止解除隔离，持续严格管控，杜绝风险外溢。第六章常态化质控与红线禁忌规范6.1常态化质控流程院感科实行日抽查、周汇总、月考核质控机制，每日督查隔离落实、手卫生、环境消杀、物品专用、台账登记情况；每周统计全院多重耐药菌检出率、感染率、复发率；每月开展专项点评与质控通报，对薄弱科室、薄弱环节重点整改，实现常态化闭环管控。6.2临床绝对禁止红线行为禁止多重耐药菌阳性病例不隔离、迟上报、漏登记；禁止隔离病房混住易感高危患者；禁止无关人员随意进出隔离区域；禁止诊疗物品跨患者交叉使用；禁止简化消杀流程、减少消杀频次；禁止未达标提前解除隔离；禁止定植病例盲目使用抗菌药物；禁止暴发风险瞒报、迟报、漏报；禁止医护人员不落实防护、手卫生缺失开展诊疗操作。所有红线行为一律判定为院感严重不规范行为，纳入绩效考核与专项整改清单。第七章2025版核心修订更新要点7.1强化入院主动前置筛查机制2025版新增入院高危患者全覆盖主动筛查要求，打破以往被动检出处置模式，实现从被动防控向主动预警、源头阻断转变，大幅降低隐匿定植传播风险。7.2细化定植病例等同管控标准新版明确多重耐药菌定植病例与感染病例防控标准完全一致，杜绝临床轻视定植病例、简化防控措施的行业漏洞，补齐隐匿传播管控短板。7.3统一全国解除隔离复核标准固化两次间隔二十四小时阴性复核的刚性标准，彻底解决各地解除隔离标准不统一、随意提前解除的乱象，实现全国同质化规范管控。7.4新增聚集暴发分级处置流程新增二级聚集、一级暴发分级预警与处置细则，细化暂停收治、封闭管控、全域筛查、溯源整改标准化流程，提升