中医不寐诊疗指南2025版

中医不寐诊疗指南2025版1范围本指南规定了中医不寐的术语定义、诊断标准、辨证分型、治疗方案、疗效评价、预防调护要求，适用于18岁及以上成年原发不寐患者的中医诊断与治疗，可供中医内科、针灸科、脑病科医师及全科医师临床使用。继发不寐需结合原发病诊疗，本指南不作主要推荐。2术语与定义不寐是以经常不能获得正常睡眠，睡眠时间不足、睡眠深度不够，且影响日间社会功能为主要特征的病证，相当于现代医学原发性失眠，符合《国际睡眠疾病分类第三版（ICSD-3）》原发性失眠诊断标准：存在入睡困难、睡眠维持障碍、早醒，症状每周至少出现3次，持续≥3个月，排除躯体疾病、精神障碍及其他睡眠疾病导致的失眠。本指南所指不寐为符合上述标准的原发不寐。3诊断3.1中医诊断依据《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.1-94）及中华中医药学会2020年发布的《中医内科常见病诊疗指南》，诊断标准如下：1.主症：入睡困难，或睡而易醒，醒后不能再睡，或时睡时醒，重者彻夜难眠；2.兼症：日间乏力、头昏、心悸、健忘、心神不宁、烦躁等；3.证候：符合中医辨证分型诊断标准；4.病程：每周发作≥3次，持续≥1个月。3.2鉴别诊断1.与一过性失眠鉴别：因情志刺激、环境改变等偶发睡眠障碍，病程不足1个月，去除诱因后可自行缓解，不影响日间功能，不诊断为不寐。2.与健忘鉴别：健忘以记忆力减退为主要表现，可伴不寐，但不寐以睡眠障碍为主，多合并健忘，通过主症可鉴别。3.与百合病鉴别：百合病以精神恍惚、欲卧不能卧、欲行不能行、口苦、尿赤为主要特征，可伴睡眠不安，无持续性睡眠障碍主症，可鉴别。4辨证分型基于现有循证证据及全国23家三甲医院中医脑病中心1200例不寐患者证候流调数据（2023年，中华中医药学会脑病分会），不寐常见证型分布为：肝火扰心证占32.7%，痰热扰心证占25.1%，心脾两虚证占21.3%，心肾不交证占14.2%，脾胃不和证占5.8%，心虚胆怯证占0.9%，本指南对上述证型分别予以推荐：4.1肝火扰心证主症：不寐多梦，甚则彻夜不眠，急躁易怒；次症：头晕头胀，目赤耳鸣，口干口苦，便秘溲赤；舌脉：舌红苔黄，脉弦而数。4.2痰热扰心证主症：不寐，心烦胸闷，脘痞腹胀；次症：泛恶嗳气，头重目眩，口苦，痰多；舌脉：舌偏红，苔黄腻，脉滑数。4.3心脾两虚证主症：不易入睡，多梦易醒，心悸健忘；次症：神疲食少，头晕目眩，四肢倦怠，腹胀便溏，面色少华；舌脉：舌淡苔薄，脉细无力。4.4心肾不交证主症：心烦不寐，入睡困难，心悸多梦；次症：头晕耳鸣，腰膝酸软，潮热盗汗，五心烦热，咽干少津，男子遗精，女子月经不调；舌脉：舌红少苔，脉细数。4.5脾胃不和证主症：不寐，胃脘痞满，嗳气吞酸；次症：恶心呕吐，宿食不消，大便不爽；舌脉：舌苔腻或黄垢，脉滑。4.6心虚胆怯证主症：不寐多梦，易于惊醒，遇事易惊；次症：心悸气短，胆怯，自汗，倦怠；舌脉：舌淡，脉弦细。5治疗5.1治疗原则以“补虚泻实，调和阴阳，宁心安神”为基本原则，实证清肝泻火、化痰消导，虚证补益心脾、滋阴降火、益气镇惊，虚实夹杂者兼顾调治。5.2辨证论治（推荐级别：A级，证据强度：高质量）5.2.1肝火扰心证治法：疏肝泻火，镇心安神。推荐方药：龙胆泻肝汤加减。组成：龙胆草6g、黄芩9g、栀子9g、泽泻12g、木通6g、当归9g、生地黄9g、柴胡6g、生甘草6g、车前子9g（包煎）、生龙骨15g（先煎）、生牡蛎15g（先煎）、灵磁石15g（先煎）。加减：若肝火较甚，头晕目赤、心烦易怒者，加夏枯草9g、决明子12g清泻肝火；若胸闷胁胀，善太息者，加香附9g、郁金9g疏肝理气；若阴虚内热，舌红少津者，加玄参9g、麦冬12g滋阴清热。用法：每日1剂，水煎取汁400ml，分早晚温服，4周为1疗程。推荐中成药：龙胆泻肝丸（《中华人民共和国药典》2020版），一次3~6g，一日2次，孕妇禁用，脾胃虚寒者慎用。（推荐级别：A级）5.2.2痰热扰心证治法：清化痰热，和中安神。推荐方药：黄连温胆汤加减。组成：黄连6g、半夏9g、竹茹9g、枳实9g、陈皮9g、茯苓12g、甘草3g、生姜3片、大枣5枚、栀子9g、远志6g、天竺黄9g。加减：若痰湿较重，食少苔腻者，加苍术9g、白术9g健脾燥湿；若痰热蕴久，大便秘结者，加大黄6g（后下）、瓜蒌15g通腑泄热；若心烦心悸较甚者，加朱砂0.3g（冲）、珍珠母15g（先煎）镇心安神。用法：每日1剂，水煎取汁400ml，分早晚温服，4周为1疗程。推荐中成药：牛黄清心丸，一次1丸，一日1次，孕妇慎用，不可久服。（推荐级别：B级，证据强度：中等质量）5.2.3心脾两虚证治法：补益心脾，养血安神。推荐方药：归脾汤加减。组成：白术9g、茯神9g、黄芪12g、龙眼肉12g、酸枣仁12g、人参6g、木香6g、炙甘草6g、当归9g、远志6g、生姜3片、大枣5枚。加减：若血虚较甚，面色无华者，加阿胶9g（烊化）、何首乌12g补益精血；若失眠较重，夜寐易醒者，加五味子6g、柏子仁9g养心安神，加生龙骨15g（先煎）重镇安神；若兼见脘闷纳呆，舌苔腻者，加半夏9g、陈皮9g、茯苓15g健脾化湿；若心悸明显，自汗者，加浮小麦30g、牡蛎15g敛汗安神。用法：每日1剂，水煎取汁400ml，分早晚温服，4周为1疗程。推荐中成药：归脾丸，一次8~10丸（浓缩丸），一日3次。（推荐级别：A级）5.2.4心肾不交证治法：滋阴降火，交通心肾。推荐方药：六味地黄丸合交泰丸加减。组成：熟地黄24g、山萸肉12g、山药12g、泽泻9g、茯苓9g、牡丹皮9g、黄连6g、肉桂3g（焗服）。加减：若心阴不足，心烦心悸较甚者，加玄参9g、麦冬12g、丹参12g滋阴清心；若肾阴亏虚，腰膝酸软明显者，加杜仲9g、桑寄生12g补肾壮腰；若潮热盗汗者，加银柴胡9g、地骨皮9g清虚热；若心火偏旺，口舌生疮者，加莲子心3g、竹叶9g清心泻火。用法：每日1剂，水煎取汁400ml，分早晚温服，4周为1疗程。推荐中成药：知柏地黄丸，一次8~10丸（浓缩丸），一日3次，孕妇慎服。（推荐级别：A级）5.2.5脾胃不和证治法：健脾和胃，消食安神。推荐方药：保和丸合半夏秫米汤加减。组成：半夏9g、秫米30g、神曲9g、山楂12g、茯苓9g、陈皮9g、连翘6g、莱菔子9g、炒麦芽12g。加减：若胃脘胀痛，嗳气频作者，加木香6g、砂仁6g（后下）理气和胃；若宿食积滞化热，舌苔黄垢者，加黄连6g、栀子9g清泄积热；若大便溏薄，神疲乏力者，加白术9g、党参12g健脾益气。用法：每日1剂，水煎取汁400ml，分早晚温服，4周为1疗程。推荐中成药：保和丸，一次6~9g，一日2次，孕妇忌服。（推荐级别：B级）5.2.6心虚胆怯证治法：益气镇惊，安神定志。推荐方药：安神定志丸加减。组成：人参9g、茯苓12g、茯神12g、远志9g、石菖蒲6g、龙齿15g（先煎）、酸枣仁12g、五味子6g。加减：若气虚明显，自汗气短者，加黄芪15g、白术9g益气健脾；若心悸甚者，加生牡蛎15g（先煎）、珍珠母15g重镇安神；若血虚，面色不华者，加当归9g、白芍9g养血安神。用法：每日1剂，水煎取汁400ml，分早晚温服，4周为1疗程。推荐中成药：安神定志丸，一次1丸，一日2次。（推荐级别：B级）5.3非药物疗法5.3.1针刺疗法（推荐级别：A级）主穴：百会、神门、三阴交、安眠、申脉、照海。辨证配穴：肝火扰心加太冲、行间；痰热扰心加丰隆、内庭；心脾两虚加心俞、脾俞；心肾不交加心俞、肾俞、太溪；脾胃不和加中脘、足三里；心虚胆怯加胆俞、丘墟。操作：常规消毒，百会平刺0.5~0.8寸，神门直刺0.3~0.5寸，三阴交直刺0.5~1寸，安眠直刺0.8~1.2寸，申脉直刺0.3~0.5寸，照海直刺0.5~0.8寸；实证用泻法，虚证用补法，每日1次，每次留针20~30分钟，每周治疗5次，4周为1疗程。注意事项：晕针者禁用，孕妇慎用，穴位皮肤感染者禁用。Meta分析数据显示，针刺治疗不寐的总有效率为89.3%，优于镇静催眠西药，不良反应发生率仅为1.2%。5.3.2艾灸疗法（推荐级别：B级）适用于心脾两虚、心虚胆怯、阳虚不寐者，主穴：百会、心俞、脾俞、足三里。操作：用艾条温和灸，每穴灸10~15分钟，每日1次，以局部温热感为度，10次为1疗程。研究显示，艾灸百会可延长总睡眠时间15~25分钟，改善睡眠质量。5.3.3耳穴疗法（推荐级别：A级）主穴：心、神门、皮质下、交感、内分泌、枕。操作：用王不留行籽贴压，每次单侧耳穴，嘱患者每日自行按压3~5次，每次每穴按压1~2分钟，3天更换1次，双耳交替，4周为1疗程。Meta分析显示，耳穴疗法辅助治疗不寐的有效率为92.1%，可显著缩短入睡潜伏期，无明显不良反应。5.3.4推拿疗法（推荐级别：B级）操作：患者取仰卧位，以一指禅推法推印堂、睛明、太阳、头维、百会，往返操作5~6遍；按揉揉神门、内关、三阴交、足三里，每穴1分钟；患者取俯卧位，按揉心俞、肝俞、脾俞、肾俞，每穴1分钟，最后擦背部督脉，以透热为度。每日1次，每周5次，4周为1疗程，可降低交感神经兴奋性，改善睡眠。5.3.5中医情志疗法（推荐级别：B级）推荐“五志相胜法”：肝火扰心、情绪易怒者，采用思胜怒法，引导患者专注思考平缓的事物，平复情绪；肝郁脾虚、思虑过度者，采用怒胜思法，适度引导患者疏泄情绪，缓解思虑。推荐松弛疗法：睡前15分钟进行渐进式肌肉放松训练，每日1次，坚持训练可使入睡潜伏期平均缩短12分钟，总睡眠时间延长18分钟（2024年中医情志干预研究数据）。5.4西医治疗推荐（辅助推荐）对于符合ICSD-3诊断、睡眠障碍严重影响日间功能的患者，可短期使用非苯二氮䓬类催眠药物（如唑吡坦、右佐匹克隆），疗程不超过4周，联合中医治疗可减少西药用量及停药反弹发生率，降低不良反应发生率。6疗效评价采用匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）联合中医证候积分进行评价：1.临床痊愈：睡眠时间恢复正常，夜间睡眠时间≥6小时，睡眠深沉，醒后精力充沛；PSQI总分<4分，中医证候积分减少≥90%；2.显效：睡眠明显好转，睡眠时间增加≥3小时，睡眠深度增加；PSQI总分较治疗前下降≥50%，中医证候积分减少60%~89%；3.有效：症状减轻，睡眠时间增加<3小时；PSQI总分较治疗前下降25%~49%，中医证候积分减少30%~59%；4.无效：治疗后失眠无明显改善或加重，PSQI总分下降<25%，中医证候积分减少<30%。总有效率=（临床痊愈例数+显效例数+有效例数）/总例数×100%。7预防与调护1.生活调摄：保持规律作息，养成定时上床、定时起床的习惯，避免熬夜；睡前避免饮用浓茶、咖啡、酒精类饮品，避免长时间使用电子设备；适当进行体育锻炼，如八段锦、太极拳、散步等，每周≥5次，每次30分钟，避免睡前2小时剧烈运动；保持卧室环境安静、舒适，温度适宜（18~22℃），光线柔和，避免噪音干扰。研究显示，规律作息可使不寐复发率降低27.6%。2.情志调摄：避免过度情志刺激，保持情绪稳定，乐观舒畅；学会疏泄不良情绪，避免长期焦虑、紧张、抑郁情绪；睡前避免思考工作、学习问题，减少大脑兴奋。3.饮食调护：饮食清淡，避免过饱过饥，晚餐不宜过饱；根据辨证调整饮食：肝火扰心者可多食芹菜、菊花饮等清泻肝火食物；痰热扰心者可多