糖肽类抗菌药物临床应用指导原则（2025 版）

糖肽类抗菌药物临床应用指导原则（2025版）前言糖肽类抗菌药物是临床救治多重耐药革兰阳性菌重症感染的核心骨干药物，主要覆盖甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、耐药肠球菌、耐药链球菌等高危耐药菌株，是革兰阳性菌重度感染、危重症感染、难治性感染的终极治疗品种，在重症医学、感染病学、外科、儿科等领域具有不可替代的临床价值。随着临床耐药菌感染发生率持续升高，糖肽类药物临床使用频次逐年增长，当前各级医疗机构普遍存在用药指征泛化、轻症越级使用、血药浓度监测缺失、疗程把控不严、预防用药不规范、特殊人群个体化方案不足、耐药防控薄弱、专档管理流于形式等突出问题，直接导致药物选择性压力升高、耐药菌株蔓延、肾毒性耳毒性不良反应频发、治疗失败与感染复发等临床隐患。为落实《抗菌药物临床应用指导原则（2025年版）》《抗菌药物临床应用管理办法（2025修订版）》国家顶层管控要求，统一全国糖肽类药物同质化诊疗与质控标准，全面衔接抗菌药物分级管理、处方点评、监测评价全套2025版质控体系，结合国内细菌耐药监测大数据、国内外最新临床循证证据、多学科专家共识，修订形成本《糖肽类抗菌药物临床应用指导原则（2025版）》。本指导原则全程采用纯文字规范表述，无任何表格形式，系统构建药物特性、适应症精准界定、分层诊疗、分级管控、血药浓度监测、不良反应防控、耐药预警、闭环质控的完整体系，适配各级医疗机构临床诊疗、药学监护、行政督查、专项培训与绩效考核，作为全国糖肽类抗菌药物规范化应用的唯一权威执行依据。第一章总则与核心应用原则1.1制定目的规范各级医疗机构糖肽类抗菌药物遴选、给药方案、剂量调整、疗程管理、预防应用、联合用药、血药监测全流程临床行为；严格界定糖肽类药物治疗性与预防性用药指征，杜绝轻症滥用、越级使用、无指征预防等不合理行为；细化万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁等品种差异化应用标准；建立系统化药物不良反应监护与个体化给药体系；完善糖肽类药物耐药监测与预警干预机制；衔接2025版抗菌药物全套质控体系，持续降低糖肽类药物不合理使用率与耐药发生率，严控药物毒性风险，保障重症耐药革兰阳性菌感染诊疗安全，实现糖肽类药物精准化、精细化、规范化、闭环化管控。1.2适用范围本指导原则适用于全国各级各类公立、民营医疗机构，涵盖三级综合医院、二级综合医院、专科医院、妇幼保健机构、基层医疗机构等所有开展糖肽类药物临床应用的医疗主体。覆盖门诊、急诊、住院、重症监护、手术围术期全场景用药；涵盖万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁等全部临床常用糖肽类抗菌药物；适配普通成人、儿童、新生儿、孕产妇、老年、肝肾功能异常、重症休克、免疫缺陷、器官移植等全人群个体化用药；适用于临床诊疗、药学监护、处方点评、耐药监测、院感防控、绩效考核、等级评审、行政监管等全部质控场景。本原则管控范畴为全身治疗性糖肽类抗菌药物，不含外用抑菌制剂。1.3核心诊疗原则严格遵循精准指征、耐药导向、阶梯优选、个体化给药、浓度可控、严控预防、安全优先、闭环改进八大核心原则。糖肽类药物仅限耐药革兰阳性菌感染、重症高危革兰阳性菌感染、常规抗菌方案治疗无效场景使用，严禁普通敏感菌轻症感染常规选用；所有经验性用药需贴合本地、本院革兰阳性菌耐药谱；严格执行阶梯治疗，轻症敏感感染优先选用普通β内酰胺类等一线药物，杜绝初始越级；根据患者年龄、体重、肝肾功能、感染分层个体化调整剂量与给药间隔；重症及长疗程用药必须落实血药浓度监测；严格收紧预防性用药指征，杜绝泛化预防；全程监测疗效与不良反应，平衡治疗获益与安全风险；建立用药、监测、点评、整改的完整质控闭环。1.4管理衔接要求本指导原则所有药物分级标准、使用权限、质控细则、专档管理要求，完全对接《抗菌药物临床应用分级管理目录（2025年版）》《抗菌药物临床应用监测与评价标准（2025版）》《医疗机构抗菌药物处方点评规范（2025版）》系列规范。各级医疗机构需将糖肽类药物纳入特殊使用级抗菌药物专项管控体系，落实会诊审批、病原学送检、血药浓度监测、专项处方点评、耐药预警、专档登记全流程管理，统一纳入年度抗菌药物质控考核。第二章糖肽类药物分类与药理特性规范2.1万古霉素万古霉素为临床应用最广泛的初代糖肽类药物，通过抑制细菌细胞壁合成、改变细胞膜通透性、抑制RNA合成发挥强效杀菌作用，抗菌谱高度覆盖革兰阳性菌，对甲氧西林耐药葡萄球菌、多重耐药肠球菌、溶血性链球菌、艰难梭菌等均具备强效抗菌活性，对所有革兰阴性菌及厌氧菌无效。药物组织渗透性良好，可透过血脑屏障，适用于中枢神经系统革兰阳性菌感染，口服剂型肠道吸收极差，仅用于肠道局部感染治疗。万古霉素存在明确肾毒性、耳毒性，毒性反应与血药浓度超标、疗程过长、肾功能损伤密切相关，重症、长疗程、肾功能异常患者必须常规开展血药谷浓度监测，精准把控给药剂量，规避蓄积毒性。2.2去甲万古霉素去甲万古霉素药理机制、抗菌谱与万古霉素高度一致，抗菌活性略优于万古霉素，针对耐药葡萄球菌、肠球菌杀菌效能更强，药物代谢特点、不良反应谱与万古霉素相近。同样具备肾毒性、耳毒性风险，药物蓄积可造成不可逆听力损伤与肾功能损伤。组织分布特性与万古霉素基本持平，可用于全身多部位耐药革兰阳性菌感染，中枢感染亦可选用。临床管控标准、监测要求、适用场景完全参照万古霉素执行，优先用于高度耐药革兰阳性菌感染、万古霉素疗效欠佳的疑难重症感染，不推荐普通轻症耐药感染常规首选。2.3替考拉宁替考拉宁为长效糖肽类抗菌药物，抗菌谱与万古霉素基本一致，对多数革兰阳性耐药菌抗菌活性稳定，脂溶性更高、组织渗透性更强，药物半衰期显著延长，可实现每日单次给药，用药便捷性更高。整体肾毒性、耳毒性显著低于万古霉素与去甲万古霉素，安全性更优。替考拉宁血脑屏障穿透能力较弱，常规不适用于化脓性脑膜炎等中枢神经系统感染场景，不可替代万古霉素用于颅内耐药革兰阳性菌感染治疗。主要用于全身中重度耐药革兰阳性菌感染、肾功能脆弱需降低毒性暴露的患者，长疗程用药仍需定期监测脏器功能与血药浓度。第三章治疗性用药适应症精准规范3.1耐药革兰阳性菌全身性感染糖肽类药物核心适应症为甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌、甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌、耐青霉素肺炎链球菌、多重耐药肠球菌等耐药革兰阳性菌所致各类侵袭性感染。包含菌血症、败血症、感染性休克、社区及医院获得性重症肺炎、皮肤软组织重度感染、坏死性筋膜炎、骨髓炎、化脓性关节炎、腹腔混合革兰阳性菌重症感染等。对于药敏提示普通β内酰胺类药物敏感的革兰阳性菌感染，无论病情轻重，均严禁首选糖肽类药物，严格落实阶梯用药原则，仅在常规药物治疗无效、耐药明确或高度耐药风险时启用。3.2中枢神经系统革兰阳性菌感染万古霉素、去甲万古霉素可用于耐药革兰阳性菌所致化脓性脑膜炎、脑室炎、颅内术后感染，针对中枢耐药葡萄球菌、链球菌感染疗效确切。替考拉宁因血脑屏障穿透性不足，不推荐作为中枢神经系统感染常规治疗药物，仅可在无其他可选药物的特殊情况下，经多学科会诊评估后谨慎使用。中枢感染用药需严格把控血药谷浓度，保证颅内有效药物暴露，避免浓度不足导致治疗失败与耐药筛选。3.3肠道艰难梭菌重症感染口服万古霉素为重症艰难梭菌肠炎、甲硝唑治疗无效的难治性艰难梭菌感染一线治疗方案，适用于中重度伪膜性肠炎、反复复发艰难梭菌感染、合并全身感染高危因素患者。口服剂型无全身吸收，无肝肾毒性风险，无需血药浓度监测，疗程依据腹泻症状、肠镜黏膜修复情况、病原学转阴情况个体化制定，杜绝过早停药导致病情复发。普通轻症艰难梭菌感染优先甲硝唑治疗，不首选口服万古霉素。3.4免疫缺陷高危人群革兰阳性菌感染粒细胞缺乏、肿瘤放化疗、器官移植、长期激素及免疫抑制剂使用、重症监护卧床等免疫缺陷高危人群，高度怀疑或确诊多重耐药革兰阳性菌感染时，可早期启动糖肽类药物经验性治疗，快速控制感染、降低重症转化率。待病原学及药敏结果回报后，及时评估是否存在降阶条件，能改用普通一线抗菌药物的立即阶梯降级，避免长期高级别药物暴露诱导耐药。第四章预防性用药严格管控规范4.1允许预防用药的限定场景2025版原则进一步收紧糖肽类药物预防用药指征，仅保留两类合规预防场景。第一类为医疗机构甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌感染高发病区，植入物手术、骨科大手术、心脏外科手术等高危手术，患者存在多重耐药菌定植、既往耐药菌感染史、重度免疫抑制等高危因素，可术前单次规范预防使用；第二类为高危粒细胞缺乏患者、重度免疫缺陷患者，存在明确耐药革兰阳性菌暴露风险，可短期预防性应用。除此之外所有普通手术、普通住院、普通免疫低下患者一律禁止预防性使用糖肽类药物。4.2禁止预防用药的通用场景严格禁止将糖肽类药物作为常规手术预防用药、普通伤口感染预防用药、门诊轻症感染预防用药、普通住院患者广谱抗菌替代预防用药。禁止无耐药风险、无高危因素、无定植证据的常规预防性使用，杜绝临床以“覆盖更广、疗效更稳”为借口的泛化预防行为，最大限度减少无意义药物暴露，降低耐药选择性压力。4.3预防用药疗程与方案规范合规场景下的糖肽类预防用药严格执行短程原则，手术预防仅术前单次给药，术后无需重复给药，杜绝术后持续多日预防用药。高危免疫缺陷人群预防用药，待高危窗口期结束、免疫功能恢复、感染风险解除后立即停药，不允许无限期维持预防。预防用药无需联合其他高级别抗菌药物，方案简洁、精准、短程，全程纳入专项点评重点核查范围。第五章分级管控与处方权限管理5.1药物分级定位万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁全部纳入**特殊使用级抗菌药物**管理范畴，属于临床最高级别管控抗菌药物，严禁降级管理、放宽使用标准。基层医疗机构无常规准入与自主使用权限，仅可在上级医院专科会诊备案、指导用药的前提下，单次限量应急使用，禁止常规储备与常态化应用。5.2处方开具权限糖肽类药物仅限高级职称执业医师开具处方，开具前必须完成特殊使用级抗菌药物专项会诊，留存完整会诊记录，明确耐药风险、感染分层、用药依据。中级及以下职称医师无独立开具权限，确有诊疗需求的，需提交会诊申请，经高级职称医师审核同意后方可启用。严禁先用药后补会诊、无会诊擅自用药、超权限开具处方等违规行为。5.3专项专档管理各级医疗机构必须建立糖肽类药物专项管理台账，实行一药一档、一人一档、一次一档专档登记制度，完整记录患者信息、感染诊断、耐药风险评估、会诊信息、给药方案、血药浓度监测结果、疗效转归、不良反应、停药原因等全流程信息。专档资料按月归档、年度复盘，纳入抗菌药物质控核心核查内容，确保全程可追溯、可督查、可整改。第六章给药方案、疗程与序贯治疗规范6.1常规给药原则糖肽类药物常规采用静脉滴注给药，严格控制输注速率，避免快速输注引发红人综合征、低血压、胸闷瘙痒等输注反应。给药剂量严格依据患者体重、肾功能状态、感染严重程度精准计算，杜绝统一固定剂量粗放给药。轻症感染采用常规剂量，重症感染、高体重患者足量给药，肾功能减退患者梯度减量、延长给药间隔，规避药物蓄积毒性。口服剂型仅用于肠道艰难梭菌感染，严禁口服剂型替代静脉制剂治疗全身感染。6.2血药浓度监测标准化要求万古霉素、去甲万古霉素必须落实常态化血药谷浓度监测，首次用药后稳态期及时采血检测，长疗程用药、肾功能波动患者定期复测，确保谷浓度处于有效治疗窗口范围内，兼顾疗效与安全。浓度偏低需及时调整剂量提升疗效，浓度超标立即减量或停药，防范肾毒性、耳毒性不可逆损伤。替考拉宁常规治疗无需频繁监测，重症长疗程、肾功能异常患者可按需监测血药浓度，优化给药方案。所有监测结果、剂量调整记录完整留存，纳入专档管理。6.3疗程规范化管理糖肽类药物疗程依据感染类型、病情转归、病原学转阴情况个体化制定，杜绝一刀切长疗程用药。普通耐药菌血流感染、软组织感染疗程至体温正常、炎症指标转阴、病灶消退后三至五日；骨髓炎、关节炎、颅内感染等深部复杂感染足疗程治疗，避免残留病灶导致复发；艰难梭菌肠炎疗程覆盖症状完全缓解、肠道黏膜修复，杜绝过早停药复发。严禁无依据延长疗程、治愈后巩固性用药、长期维持性用药。6.4阶梯降阶与序贯治疗糖肽类药物作为高级别抗菌药物，必须严格落实阶梯降阶原则。经验性启动糖肽类治疗的患者，一旦药敏回报提示存在敏感普通抗菌药物、病情稳定好转、感染得到有效控制，需在二十四至四十八小时内完成方案降级，改用非限制级、限制级常规抗菌药物续贯治疗。无持续耐药证据、无重症高危因素的，严禁全程使用糖肽类药物完成全部疗程，杜绝高级别药物滥用与耐药累积。第七章特殊人群个体化用药规范7.1新生儿与儿童人群新生儿、婴幼儿肝肾功能尚未发育完善，药物代谢排泄能力薄弱，极易发生药物蓄积与毒性损伤。儿童糖肽类用药严格按照体重精确换算剂量，依据日龄、胎龄、肾功能状态调整给药间隔，从严把控用药指征，仅用于确诊耐药革兰阳性菌重症感染。常规开展血药谷浓度动态监测，精准把控治疗窗口，杜绝超剂量、超疗程用药，全程监测肾功能与听力状态，防范不可逆耳肾损伤。轻症普通革兰阳性菌感染严禁使用糖肽类药物。7.2孕产妇人群糖肽类药物穿透胎盘屏障风险较低，妊娠期并非绝对禁忌，但需严格把控指征，仅用于危及母体安全的多重耐药革兰阳性菌重症感染，无替代普通安全药物时方可选用。用药前完成专项风险评估与知情告知，严格限量、短程、规范给药，全程监测肾功能与血药浓度。哺乳期用药需暂停哺乳，避免药物经乳汁暴露对婴幼儿造成潜在毒性损伤，病情好转后及时停药恢复哺乳。7.3肝肾功能异常人群肝功能轻度异常患者无需调整糖肽类药物剂量，重度肝功能损伤患者结合全身状态与肾功能综合评估减量使用。肾功能不全患者为用药高危人群，糖肽类药物主要经肾脏排泄，肾功能减退时极易蓄积中毒，需根据肌酐清除率精准梯度减量、大幅延长给药间隔，加密血药浓度监测频次，动态调整方案。肾功能衰竭、透析患者需严格匹配透析周期给药，规避药物残留蓄积，最大限度降低脏器毒性风险。7.4老年与重症人群老年患者多存在生理性肾功能减退、基础疾病多、药物耐受差等特点，即使肌酐指标正常，也需按老年肾功能储备状态酌情减量，从严监测血药浓度与肾功能。重症休克、多脏器功能不全、持续肾脏替代治疗患者，药物代谢波动大，需个体化动态调整剂量与给药时机，精准平衡抗感染疗效与药物安全，避免粗放给药导致毒性损伤或治疗不足。第八章不良反应防控与联合用药规范8.1常见不良反应监测与处置糖肽类药物核心不良反应集中为肾毒性、耳毒性、输注反应、血液系统异常。肾毒性多表现为肌酐、尿素氮升高，多为可逆性，早期发现、及时减量停药可快速恢复；耳毒性多为不可逆听力损伤、耳鸣，多见于长期高浓度用药患者，需全程警惕；快速输注可引发红人综合征，表现为躯干红斑、瘙痒、低血压，通过减慢输注速度、预处理抗过敏可有效预防；少数患者可出现白细胞减少、血小板降低，长疗程用药需定期监测血常规。所有不良反应均需及时处置、完整记录、动态随访，严重不良反应立即停药并上报不良事件系统。8.2药物相互作用管控糖肽类药物严禁与其他肾毒性、耳毒性药物联用，避免毒性叠加加重脏器损伤，主要包含氨基糖苷类、强效利尿剂、非甾体抗炎药、抗肿瘤肾毒性药物等。确因重症感染需要联合的，必须开展多学科评估，加密脏器功能监测频次，精准把控剂量与疗程，最大限度降低联合用药风险。同时规避与影响药物代谢、升高血药浓度的药物合用，杜绝药物蓄积隐患。8.3联合用药适应症与规范糖肽类药物联合用药仅限重症混合感染、多重耐药混合菌感染、感染性休克、难治性重症感染场景。针对革兰阳性菌合并革兰阴性菌、厌氧菌混合重症感染，可合理搭配碳青霉烯类、喹诺酮类、抗厌氧菌药物协同治疗。严禁轻症单一革兰阳性菌感染、普通耐药感染常规联合用药，杜绝无意义多药联用。联合方案需配伍科学、无毒性叠加、无药理拮抗，病情好转后及时精简方案，缩短联合疗程。第九章耐药监测、预警与防控体系9.1常态化耐药监测各级医疗机构依托全国细菌耐药监测网络，常态化监测金黄色葡萄球菌、肠球菌、链球菌等核心革兰阳性菌对糖肽类药物的耐药变迁情况，按月汇总、按季度分析、按年度形成耐药分析报告。重点监测万古霉素中介、耐药金黄色葡萄球菌，耐糖肽类肠球菌等高危耐药菌株，建立本院耐药数据库，为经验性用药、方案调整、目录优化提供数据支撑。9.2耐药分级预警干预当院内目标革兰阳性菌糖肽类耐药率呈持续上升趋势时，立即启动院内预警机制，调整临床经验性用药策略，严格限制糖肽类药物非必要使用；当出现院内耐药菌株暴发、聚集性感染时，启动专项干预，强化院感防控、隔离管控、用药管控，排查传播链条；高频耐药场景下，进一步收紧用药指征，扩大病原学送检覆盖率，实现药敏精准指导用药，减少盲目经验性暴露。9.3源头耐药防控核心举措坚持精准诊断、严控指征、阶梯用药、浓度可控、短程规范五大防控举措，从源头降低耐药选择性压力。杜绝普通敏感菌感染越级使用糖肽类药物，杜绝无指征预防、超疗程维持、盲目经验性滥用；强化用药前病原学送检，提升目标治疗占比；严格落实阶梯降阶与序贯治疗，缩短高级别药物暴露时长；规范血药浓度管理，避免亚浓度用药诱导耐药，持续稳定控制糖肽类耐药发生率。第十章处方点评与质控闭环管理10.1专项常态化点评机制各级医疗机构将糖肽类药物纳入特殊使用级抗菌药物月度专项点评核心品类，参照《医疗机构抗菌药物处方点评规范（2025版）》加大抽样比例，实现用药病例全覆盖核查。重点点评无指征用药、轻症越级、预防用药泛化、无会诊审批、血药监测缺失、疗程过长、未及时降阶、特殊人群剂量不当、联合用药不合理等高频问题。10.2不合理问题分级判定无会诊擅自用药、无指征治疗与预防、轻症敏感菌感染首选糖肽类、禁忌联用肾毒性药物、严重剂量偏差导致浓度超标等列为重度不合理红线问题，零容忍整改追责；未及时阶梯降阶、疗程轻度超标、监测频次不足、联合指征偏弱列为中度不合理问题，限期科室整改、专项通报；文书记录不全、监测台账不规范等轻微问题，以宣教规范、即时整改为主。10.3整改追责与持续改进针对点评发现的共性问题、高发科室、频发医师，开展专项约谈、精准培训、绩效扣分、处方权限管控；对反复违规、整改不力的人员，暂停特殊使用级抗菌药物处方权限，经再培训考核合格后方可恢复。结合年度耐药数据与点评结果，动态优化院内糖肽类用药细则，完善前置审核规则，形成点评、预警、整改、培训、优化的完整质控闭环。第十一章2025版核心修订更新要点11.1极致收紧预防用药指征新版大幅压缩糖肽类药物预防性用药范围，删除既往宽泛的高危预判预防场景，仅保留手术极高危耐药定植、重度粒细胞缺乏两类合规预防情形，从源头杜绝泛化预防滥用。11.2细化三品种差异