院前急救电子病历书写与数据交换标准（2025版）

院前急救电子病历书写与数据交换标准（2025版）前言院前急救电子病历是120院前医疗急救服务全过程的法定医疗文书，是记录急救呼叫、现场评估、病情处置、途中监护、院内交接的核心载体，也是医疗质量管控、医疗纠纷溯源、应急科研统计、医保合规核查、区域急救数据分析的重要依据。为统一全国院前急救电子病历书写规范、标准化数据元定义、规范化跨机构数据交换流程，解决各地病历书写标准不统一、内容不规范、数据口径不一致、系统互通不顺畅、数据质量参差不齐等行业痛点，依据《病历书写基本规范》《院前医疗急救管理办法》《WS/T451院前医疗急救指挥信息系统基本功能规范》《电子病历应用管理规范》等国家及行业标准，结合全国智慧院前急救一体化建设工作要求，修订形成本《院前急救电子病历书写与数据交换标准（2025版）》。本标准全面覆盖院前急救电子病历书写通用要求、分项内容细则、数据元标准化规范、跨系统数据交换规则、数据质量管控、安全隐私保护、运维考核管理等全维度内容，适用于全国各级120急救中心、院前急救站点、依托医疗机构开展的院前急救服务电子病历信息化管理，是各级单位开展院前急救电子病历书写、审核、归档、交换、应用的唯一通用标准。第一章总则1.1编制目的规范院前急救电子病历书写行为，统一病历内容、书写时效、术语标准、格式规范；标准化院前急救数据元、数据编码、数据格式；建立安全、高效、统一的跨机构、跨层级、跨系统数据交换机制；全面提升院前急救电子病历真实性、准确性、完整性、规范性，实现院前急救数据与院内医疗数据、卫健监管数据、应急救援数据互联互通，支撑院前急救质量精细化管控、区域急救资源优化、医疗安全风险防控与急救科研创新发展。1.2编制依据本标准严格遵循国家法律法规及行业规范性文件，核心依据包括《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗纠纷预防和处理条例》《病历书写基本规范》《电子病历应用管理规范（试行）》《院前医疗急救管理办法》《网络安全等级保护2.0标准》《国家卫生健康委院前医疗急救服务规范》及紧急医学救援信息化、医疗数据共享交换相关行业标准，结合2025年全国院前急救智慧化、标准化、一体化建设工作要求优化制定。1.3适用范围本标准适用于全国所有开展120院前医疗急救服务的机构，包含地市级、区县级急救中心（站）、医疗机构附属急救站点、社会化急救服务队伍。覆盖院前急救电子病历的实时书写、事后补记、审核修订、电子签章、归档存储、数据校验、数据共享、跨院交换、监管上报、数据销毁等全生命周期管理工作。所有院前急救从业人员、病历质控人员、信息化运维人员、行业监管人员均需遵照本标准执行。1.4基本原则真实客观，全程溯源：电子病历所有内容必须完全贴合急救实战过程，真实反映患者病情、诊疗操作、处置时间及现场情况，严禁虚构、篡改、遗漏、伪造数据，全程操作留痕、可查可溯。及时规范，重点突出：严格遵循时效要求完成病历书写，统一医学术语、计量单位、书写格式，院前急救场景以急危重症救治记录为核心，精简冗余内容，突出病情变化、关键处置、风险告知等核心信息。统一标准，全域兼容：全国统一院前急救电子病历数据元、编码规则、交换格式，实现省、市、县三级急救系统、院前院内系统、卫健监管系统数据无缝互通，杜绝信息孤岛。安全合规，隐私可控：严格落实医疗数据安全与患者隐私保护要求，规范数据采集、传输、存储、共享、应用流程，严控数据泄露、滥用风险，符合网络安全与医疗数据合规管理要求。第二章电子病历书写通用规范2.1基本书写要求院前急救电子病历书写需严格遵循真实、准确、完整、及时、规范五大核心要求。所有记录内容必须基于现场实际情况，不得主观臆断、虚假填报；所有医学术语、疾病名称、症状描述、操作名称必须使用国家统一规范医学术语，禁止使用方言、口语、自创词汇、非规范缩写；计量单位统一采用国际标准计量单位，生命体征、用药剂量、流速、容量等数据记录精准无误；全文采用中文书写，通用公认外文缩写可规范使用，无官方中文译名的专业名词可标注外文并备注中文释义。电子病历操作实行专人专号、身份认证管理，操作人员需通过账号密码、数字证书或人脸识别完成登录，严禁账号共用、冒用他人身份书写、代签审核。病历书写界面操作全程留痕，新增、修改、删除、保存、签章操作均记录操作人员、操作时间、操作内容，形成不可篡改的操作日志。2.2时效管理规范常规院前急救服务需在救治、转运、院内交接完成后实时完成电子病历录入。针对心跳骤停、严重创伤、群体性伤亡、突发公共卫生事件等紧急抢救场景，因全力救治患者无法实时书写病历的，可延后补记，但必须在抢救结束后6小时内据实完成全部内容补录，并在病历显著位置标注补记时间、补记原因、补记人信息。院前急救时长超过2小时的持续救治场景，需分段记录病情变化、诊疗操作、生命体征数据，不得集中一次性汇总记录。所有时间节点统一采用24小时制，精确至分钟，年、月、日、时、分完整填报，杜绝时间模糊、时间错乱、节点缺失等问题。2.3修改与修订规范院前急救电子病历保存提交、电子签章完成前，可由书写人自主修改完善，系统自动留存修改痕迹。病历正式归档、签章生效后，严禁随意删除、覆盖、篡改原有内容。确因记录误差、信息补全需要修订的，必须采用新增修订记录的方式完善，明确标注修订内容、修订原因、修订时间、修订人及审核人信息，原始记录永久保留，不得覆盖删除。严禁虚假修订、恶意篡改病历数据，严禁私自删除操作日志、修改痕迹，所有修订行为必须合规可溯，纳入病历质量考核与医疗安全监管范围。2.4电子签章规范院前急救电子病历实行双人签章制度，由当班急救医师、急救护士分别完成电子签名确认，明确诊疗责任。所有签名必须为本人实名数字签章，签章完整、清晰、有效，无代签、漏签、空签情况。病历审核完成后，由质控管理人员完成审核签章，方可正式归档。电子签章具备法律效力，等同于纸质手写签名，签章完成后病历正式生效。第三章电子病历核心内容书写细则3.1基础信息记录规范基础信息为院前急救电子病历必填内容，需完整、精准填报，不得空缺、模糊填报。主要包含患者基本信息与急救任务基础信息两大模块。患者基本信息涵盖姓名、性别、年龄、身份证号、联系方式、户籍地址、事发地点、既往病史、过敏史、烟酒史、妊娠史（女性患者）等关键信息，信息不详的标注“不详”，禁止空白填报。急救任务信息涵盖120呼叫时间、派单时间、出车时间、到达现场时间、离开现场时间、送达医院时间、救援车辆编号、当班医护人员信息、接诊医院名称等全流程节点信息，所有时间节点严格对应调度系统原始数据，确保调度数据与病历数据完全一致。3.2病情评估与主诉记录规范主诉需简明扼要概括患者主要症状、体征及持续时间，精准体现本次急救核心就诊原因，表述规范、重点突出，杜绝冗长繁杂、描述模糊。现病史需完整记录患者发病诱因、发病过程、症状演变、自行处置情况、既往诊疗情况，清晰还原发病全过程。体格检查需规范记录生命体征、一般情况、各系统查体结果，针对急危重症患者重点记录异常体征，正常体征可简要标注，异常体征需详细描述、精准量化。初步诊断遵循院前急救诊疗原则，无明确确诊依据的统一书写“症状待查”，严禁随意确诊器质性疾病、功能性疾病，诊断名称使用标准中文全称，禁止使用缩写、符号、俗称。多病症患者按危重程度依次排序，优先填写危及生命的核心诊断。3.3现场急救处置记录规范详细记录现场开展的全部急救诊疗操作，包含气道管理、心肺复苏、电除颤、止血包扎、骨折固定、吸氧、心电监护、静脉穿刺、补液扩容等所有操作内容。明确记录操作开始时间、结束时间、操作方式、操作效果、患者即时反应。针对抢救类核心操作，需重点记录操作指征、操作过程、术中病情变化、处置后体征改善情况，确保每一项诊疗行为有据可查。所有急救操作记录必须与现场实际操作完全匹配，不得漏记关键抢救操作、虚增诊疗项目，操作效果描述客观真实，杜绝主观夸大、模糊表述。3.4用药与输血记录规范院前急救过程中使用的所有药品、耗材、血液制品必须逐条完整记录，无遗漏、无错填。药品记录包含药品通用名称、规格、剂量、给药途径、给药时间、用药前评估、用药后不良反应、处置措施；耗材记录包含耗材名称、型号、使用数量、使用部位；输血治疗需记录输血指征、血液品类、血量、输注时间、输血反应及应急处置情况。严格规范用药剂量、单位书写，精准匹配患者体重、病情适配要求，出现药物不良反应、过敏反应的，必须详细记录反应表现、处置流程、转归情况，纳入重点医疗风险记录范畴。3.5转运与途中监护记录规范患者转运全程需动态记录病情变化、生命体征、监护数据、持续治疗措施。定时记录心率、血压、呼吸、血氧饱和度、意识状态等核心指标，病情不稳定患者需加密记录频次，出现病情加重、突发险情的，即时记录并标注处置措施。持续吸氧、输液、心电监护、呼吸机辅助呼吸等维持治疗措施，需记录持续状态、参数设置、调整情况。转运途中出现病情突变、心跳骤停、严重心律失常等紧急情况的，完整记录突发时间、病情表现、急救处置流程、处置效果，确保突发应急事件全程溯源。3.6风险告知与知情同意记录规范针对危重患者、创伤患者、手术风险患者、放弃治疗、拒绝转运、终止抢救等特殊场景，必须完整记录医患沟通内容、风险告知事项、家属知情意见。明确记录告知时间、告知内容、家属态度、选择结果，同步留存电子知情凭证。患者或家属拒绝配合救治、拒绝转运的，需详细记录劝导过程、风险告知内容、家属最终决定，规避医疗风险，保障诊疗行为合规性。3.7院内交接记录规范院前送达院内交接时，需完整记录交接时间、交接科室、接诊医护人员信息，清晰交接患者基本病情、发病过程、现场处置、用药情况、途中病情变化、现存风险、后续诊疗建议。交接记录需明确双方对接确认信息，完成院前院内诊疗信息无缝衔接，杜绝交接信息断层、遗漏。交接完成后由院前急救人员与院内接诊人员共同确认，确保交接内容真实有效。3.8死亡病例专项记录规范院前死亡病例需严格按照专项标准书写，完整记录患者发病及救治全过程，精准记录抢救起止时间、全部抢救措施、用药明细、生命体征变化、终止抢救指征、死亡判定时间、死亡诊断。详细记录家属沟通情况、尸体处置告知内容、后续事宜对接情况，所有死亡相关记录精准、严谨、完整，不得简化、模糊表述，全程留存完整诊疗及沟通凭证。第四章院前急救数据元标准化规范4.1通用数据元要求全国统一院前急救电子病历数据元体系，所有数据字段遵循唯一口径、唯一编码、唯一格式标准，实现全国数据归集统一。数据元分为基础信息类、调度流程类、病情评估类、诊疗处置类、用药耗材类、转运监护类、交接归档类七大类，所有必填数据元不得空缺，选填数据元据实填报，无对应信息的统一标注规范默认值，禁止随意填空、自定义标注。所有数据元命名、定义、数据类型、取值范围、编码规则严格遵循国家医疗数据标准，杜绝各地自定义字段、自定义编码，保障全域数据标准化、可统计、可比对。4.2核心数据元编码规范院前急救核心业务数据统一采用国家标准编码，疾病诊断采用ICD-10编码、手术操作采用ICD-9-CM3编码、药品采用国家药品统一编码、耗材采用医用耗材分类编码。急救事件类型、病情分级、救援类型、转运类型、结局类型等业务字段，采用全国院前急救统一分类编码，实现编码口径完全统一。所有编码录入精准匹配，杜绝编码错误、编码混用、自定义编码问题。4.3数据字段格式规范时间字段统一采用“YYYY-MM-DDHH:MM”24小时制格式；数值字段统一采用国际标准数值格式，保留统一小数位数；文本字段统一使用规范简体中文，禁止特殊符号、乱码、无效字符；身份信息、联系方式、地址信息等字段统一脱敏格式存储，兼顾数据应用与隐私保护。所有字段长度、格式、取值范围严格标准化，保障跨系统读取、解析、比对无异常。第五章院前急救数据交换规范5.1总体交换架构构建“市级归集、省级汇总、全国互通”的院前急救数据交换架构，依托区域卫生信息平台、院前急救监管平台，实现120调度指挥系统、院前急救电子病历系统、医疗机构HIS/EMR系统、卫健监管系统、应急救援平台之间的数据安全交换。所有数据交换采用前置机对接模式，实现内外网隔离、安全摆渡，杜绝直接跨网传输带来的安全风险。5.2数据交换内容范围可交换数据包含院前急救任务基础数据、患者基础信息、病情评估数据、现场处置记录、用药耗材数据、转运监护数据、院内交接数据、急救结局数据、质量质控数据等全量标准化数据。涉密隐私数据、未归档临时数据、无效测试数据禁止对外交换。根据业务场景区分共享权限，日常监管、院内对接、科研统计、应急联动分别开放对应数据权限，实行最小必要共享原则。5.3交换接口与传输规范院前急救数据交换统一采用国家医疗信息标准接口，基于HTTP/HTTPS协议进行加密传输，支持标准JSON、XML通用数据格式，兼容全国各级医疗信息化系统。所有接口调用需经过身份认证、权限校验、签名校验，确保接口访问合法可控。数据传输全程加密，传输过程容错、重传机制完善，保障数据传输完整、不丢失、不篡改。5.4数据同步与更新规范院前急救电子病历数据实行实时同步+定时增量同步机制，病历归档完成后自动同步至本级急救监管平台，定时增量同步至上级卫健平台及对接医疗机构系统。数据更新、修订后自动触发增量更新同步，确保各对接系统数据版本一致、信息同步统一。同步日志全程留存，记录同步时间、同步内容、对接设备、操作账号，实现同步过程可溯源。5.5跨区域数据交换规则跨地市、跨省院前急救转诊、异地救援场景，可依据授权开展跨区域数据交换，按需推送患者院前急救完整病历数据，保障异地院内救治衔接。跨区域交换需履行审批流程，留存交换记录，严控数据流转范围，禁止未经授权跨区域扩散、复用患者急救数据。第六章数据质量管控规范6.1完整性管控建立全字段完整性校验机制，系统自动识别必填字段空缺、关键节点缺失、核心记录空白等问题，未完成规范填报的病历无法提交归档。质控人员每日核查病历完整度，重点核查急救处置、用药记录、病情变化、交接记录、知情告知等核心内容，杜绝关键信息缺项、漏项、空项问题，确保每份病历要素齐全、内容完整。6.2准确性管控系统设置数据逻辑校验规则，自动拦截逻辑冲突、数值异常、时间错乱、数据超标等错误内容，例如生命体征数值超出合理范围、操作时间与调度时间冲突、用药剂量与病情不匹配等问题。人工质控复核医学术语、诊断表述、操作记录、数据填报的准确性，杜绝错填、误填、逻辑错误、表述不规范等质量问题。6.3规范性管控统一术语、编码、格式、书写规范，系统内置标准医学术语库、疾病编码库、操作编码库，自动匹配规范内容，杜绝非规范表述、自定义术语、错误编码。定期开展病历规范性抽查，整改书写随意、表述模糊、格式混乱、术语不标准等问题，全面提升病历标准化水平。6.4时效性管控系统自动监控病历书写、补记、归档时效，对超时未完成病历填报、超时补记、延迟归档的情况自动预警，推送质控人员督促整改。建立时效台账，统计超时病历数量、超时原因、整改情况，将时效合规性纳入日常质量考核，杜绝拖延填报、集中补录、超时归档等问题。第七章数据安全与隐私保护规范7.1账号权限安全管理实行分级授权、最小权限管理原则，区分书写人员、审核人员、运维人员、监管人员、科研人员不同操作权限，精准划分病历录入、修改、审核、查询、导出、交换权限。一人一号、专人专用，定期更新账号密码，禁止账号共享、转借、冒用，所有账号操作全程留痕，权限变更履行审批备案手续。7.2数据存储安全院前急救电子病历数据实行加密存储、双备份留存，本地服务器与云端备份同步存储，保障数据永久留存、不丢失。归档病历数据禁止随意删除、清空、覆盖，数据存储符合网络安全等级保护2.0要求，定期开展存储安全检测、漏洞修复、风险加固，保障存储环境安全稳定。7.3数据传输与交换安全所有病历数据传输、交换全程加密，采用合规加密算法，杜绝明文传输。数据交换全程日志记录，留存交换对象、交换时间、交换内容、操作人员信息。严格管控对外数据共享权限，脱敏展示患者隐私信息，非必要场景隐藏身份证号、联系方式、家庭住址等敏感内容，严防隐私泄露。7.4隐私保护合规要求严格遵守《个人信息保护法》《医疗卫生机构网络安全管理办法》相关要求，严禁工作人员私自查阅、截图、复制、传播、泄露患者院前急救病历及隐私信息。非工作需要不得调取患者病历数据，病历数据不得用于商业用途、无关科研用途，违规泄露、滥用数据依规追责问责。第八章病历审核与归档管理规范8.1分级审核机制建立书写自查、班组互查、质控专查三级审核机制。急救人员完成病历书写后首先自查纠错；每日班组开展互查复核；专职质控人员每日抽查、每周普查、每月全面审核，重点核查急危重症病历、死亡病历、纠纷隐患病历、超时病历，对存在问题的病历退回整改，形成书写、审核、整改、复核闭环管理。8.2归档管理规范合规完成书写、审核、签章的院前急救电子病历自动归档，归档后系统锁定保护，禁止随意修改、删除。常规急救病历归档留存期限不少于30年，涉及医疗纠纷、重大事故、公共卫生事件、司法取证的病历永久归档存储。定期开展归档病历盘点、备份核查，确保归档数据完整、有效、可溯。8.3病历调取与查阅规范院内临床、质控、科研、监管工作需要调取病历的，履行内部审批流程；司法机关、医保部门、第三方机构调取病历的，凭合法有效手续审批调取。所有查阅、调取、导出操作全程登记备案，记录使用用途、调取范围、操作人员、操作时间，杜绝违规调取、私自使用病历数据。第九章培训考核与监督管理规范9.1常态化培训机制各级急救机构建立常态化培训制度，定期开展院前急救电子病历书写规范、数据标准、交换规则、安全隐私、质控要求专项培训，覆盖全体急救医护人员、质控人员