2025 AHA 急性心力衰竭急救指南(中文版)

2025AHA急性心力衰竭急救指南中文版·基于最新循证医学证据美国心脏协会(AHA)指南编写组2025年2025AHA急性心力衰竭急救指南-执行摘要急性心力衰竭(AHF)是急诊和急救场景中常见的危及生命的急症,住院死亡率高达4-7%。2025年美国心脏协会(AHA)发布的急性心力衰竭急救指南,基于最新的循证医学证据,对急性心力衰竭的早期识别、诊断、治疗和监测提出了全面更新。本指南强调快速识别、及时干预和个体化治疗,旨在改善患者预后。核心更新要点强化急性心力衰竭的早期识别和危险分层更新利尿剂治疗策略和剂量调整方案明确血管扩张剂和正性肌力药物的适应证强调急性心力衰竭的可逆病因识别和纠正更新心源性休克的诊断和治疗流程优化急性心力衰竭患者的监测和随访策略第一章急性心力衰竭的定义与分类1.1定义急性心力衰竭是指心力衰竭症状和体征突然发作或加重,需要紧急治疗。根据临床表现和血流动力学特征,可分为以下类型:急性心力衰竭分类类型临床表现血流动力学特征急性失代偿性心力衰竭呼吸困难、水肿、乏力充盈压升高,心输出量正常或降低急性肺水肿严重呼吸困难、端坐呼吸、粉红色泡沫痰充盈压显著升高,心输出量正常或降低心源性休克低血压、组织灌注不足充盈压升高,心输出量显著降低孤立性右心衰竭颈静脉怒张、肝大、下肢水肿右房压升高,肺毛细血管楔压正常1.2病因与诱因常见病因急性心力衰竭的常见病因包括:冠状动脉疾病:急性心肌梗死、心肌缺血高血压:高血压急症、高血压性心脏病心肌病:扩张型心肌病、肥厚型心肌病、限制型心肌病心脏瓣膜病:主动脉瓣狭窄、二尖瓣关闭不全心律失常:快速性心律失常、缓慢性心律失常先天性心脏病常见诱因急性心力衰竭的常见诱因包括:感染:肺部感染最常见心律失常:心房颤动最常见药物依从性差:停药或自行调整剂量饮食不当:高盐饮食、液体摄入过多心肌缺血:急性冠脉综合征高血压急症肾功能恶化肺栓塞临床提示:约60%的急性心力衰竭患者存在可识别的诱因。识别并纠正诱因是治疗的重要组成部分。第二章早期识别与诊断2.1临床表现症状急性心力衰竭的典型症状包括:呼吸困难:劳力性呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难乏力、运动耐量下降咳嗽:干咳或咳粉红色泡沫痰腹胀、纳差、恶心少尿、水肿体征急性心力衰竭的典型体征包括:颈静脉怒张肺部啰音:双侧肺底湿啰音,严重时可闻及哮鸣音心脏扩大、心尖搏动向左下移位第三心音(S3奔马律)肝大、肝颈静脉回流征阳性下肢水肿、腹水2.2辅助检查实验室检查急性心力衰竭患者应完善以下实验室检查:利钠肽:BNP>100pg/mL或NT-proBNP>300pg/mL提示心力衰竭心肌标志物:肌钙蛋白,排除急性心肌梗死肾功能:肌酐、尿素氮电解质:钾、钠、氯肝功能:转氨酶、胆红素血常规、甲状腺功能影像学检查急性心力衰竭患者应完善以下影像学检查:胸部X线:心影增大、肺淤血、胸腔积液心电图:心律失常、心肌缺血、心室肥厚超声心动图:评估心脏结构和功能,LVEF是关键指标肺部超声:B线评估肺水肿程度诊断要点:利钠肽是诊断急性心力衰竭的重要生物标志物。BNP<100pg/mL或NT-proBNP<300pg/mL可基本排除心力衰竭。第三章急性心力衰竭的治疗3.1一般治疗氧疗与呼吸支持对于低氧血症(SpO2<90%)的患者,应给予氧疗,目标SpO294-98%。对于严重呼吸困难或低氧血症难以纠正的患者,可考虑无创正压通气(NIPPV)或有创机械通气。NIPPV可改善氧合、降低呼吸功耗,是急性心源性肺水肿的一线呼吸支持手段。体位与监护患者应取坐位或半卧位,以减少静脉回流、减轻肺淤血。持续心电监护、血压监测和血氧饱和度监测,密切观察病情变化。3.2药物治疗利尿剂利尿剂是急性心力衰竭治疗的基石,可缓解充血症状。推荐使用袢利尿剂(呋塞米、托拉塞米、布美他尼):初始剂量:呋塞米20-40mgIV(或相当于既往口服剂量的1-2倍)效果不佳时可递增剂量或持续静脉滴注监测尿量、电解质和肾功能目标:每日体重下降0.5-1kg,症状缓解血管扩张剂血管扩张剂适用于血压正常或升高的急性心力衰竭患者:血管扩张剂使用方案药物剂量适应证硝酸甘油起始10-20μg/min,可递增至200μg/min急性肺水肿,血压≥90mmHg硝普钠起始0.3μg/kg/min,可递增至5μg/kg/min高血压急症,急性二尖瓣反流奈西立肽负荷量2μg/kg,维持量0.01μg/kg/min急性失代偿性心力衰竭注意事项:血管扩张剂禁用于收缩压<90mmHg的患者。使用过程中应密切监测血压,避免低血压。正性肌力药物正性肌力药物适用于低心输出量或心源性休克患者:正性肌力药物使用方案药物剂量特点多巴酚丁胺2-20μg/kg/minβ受体激动剂,增加心输出量多巴胺2-20μg/kg/min剂量依赖性作用,小剂量扩张肾动脉米力农负荷量25μg/kg,维持量0.375-0.75μg/kg/min磷酸二酯酶抑制剂,扩血管作用左西孟旦负荷量12μg/kg(10分钟),维持量0.1μg/kg/min钙增敏剂,不增加心肌耗氧正性肌力药物使用原则:仅用于低心输出量或心源性休克患者尽可能使用最小有效剂量,缩短使用时间密切监测血压、心率和心律避免在无低心输出量的患者中使用3.3特殊情况处理心源性休克心源性休克的诊断标准:收缩压<90mmHg,或需要血管活性药物维持血压组织灌注不足的表现:皮肤湿冷、意识改变、少尿心脏指数<2.2L/min/m²,肺毛细血管楔压>15mmHg心源性休克的治疗:寻找并纠正可逆病因(急性心肌梗死、肺栓塞、心脏压塞等)正性肌力药物:多巴酚丁胺、多巴胺或米力农血管收缩剂:去甲肾上腺素,维持灌注压机械循环支持:主动脉内球囊反搏(IABP)、Impella、ECMO尽早请心内科会诊,评估血运重建或机械辅助装置急性肺水肿急性肺水肿的治疗:体位:坐位,双腿下垂氧疗或无创正压通气利尿剂:呋塞米40-80mgIV血管扩张剂:硝酸甘油(血压≥90mmHg时)吗啡:2-4mgIV,缓解焦虑和呼吸困难(慎用于老年和呼吸抑制患者)第四章急性心力衰竭的监测与评估4.1血流动力学监测无创监测所有急性心力衰竭患者应进行无创监测:心电监护:监测心率、心律血压监测:无创血压或持续动脉内血压监测血氧饱和度监测尿量监测:留置导尿管,记录每小时尿量有创监测对于血流动力学不稳定或对治疗反应不佳的患者,可考虑有创监测:动脉导管:持续血压监测中心静脉导管:中心静脉压监测,指导液体管理肺动脉导管:肺毛细血管楔压、心输出量监测(较少使用)4.2治疗反应评估治疗过程中应定期评估治疗反应:症状改善:呼吸困难减轻、端坐呼吸缓解体征改善:肺部啰音减少、水肿消退血流动力学改善:血压稳定、心率下降实验室指标改善:利钠肽下降、肾功能稳定每日体重监测:目标每日下降0.5-1kg第五章急性心力衰竭的病因治疗5.1急性冠脉综合征急性心肌梗死是急性心力衰竭的常见病因。对于ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者,应尽早行经皮冠状动脉介入(PCI)或溶栓治疗。对于非ST段抬高型急性冠脉综合征(NSTE-ACS)患者,应根据危险分层决定侵入性策略时机。5.2高血压急症高血压急症可导致急性心力衰竭。治疗目标是逐步降低血压,最初1小时血压下降不超过25%,随后2-6小时降至160/100mmHg。推荐使用静脉降压药物,如硝普钠、硝酸甘油或尼卡地平。5.3心律失常快速性心律失常(如心房颤动)可诱发或加重心力衰竭。对于血流动力学不稳定的患者,应立即同步电复律。对于稳定的患者,可考虑药物控制心室率或转复窦性心律。5.4心脏瓣膜病急性瓣膜功能障碍(如急性主动脉瓣关闭不全、腱索断裂)可导致急性心力衰竭。应尽早请心外科会诊,评估手术或介入治疗。第六章出院准备与随访6.1出院标准急性心力衰竭患者出院前应满足以下条件:症状稳定,无需静脉利尿剂血压和心率稳定肾功能和电解质稳定已启动或调整口服药物治疗患者和家属接受疾病教育6.2药物治疗射血分数降低的心力衰竭(HFrEF)患者应接受指南导向的药物治疗(GDMT):ACEI/ARB/ARNI:改善预后,降低死亡率β受体阻滞剂:改善预后,降低死亡率醛固酮受体拮抗剂:改善预后,降低死亡率SGLT2抑制剂:改善预后,降低死亡率利尿剂:缓解充血症状伊伐布雷定:窦性心律且心率≥70次/分时6.3随访计划出院后应安排密切随访:出院后3-7天门诊随访调整药物治疗,监测肾功能和电解质评估症状和容量状态患者教育:体重监测、饮食限制、药物依从性心脏康复:改善功能状态和生活质量第七章质量改进与系统建设7.1质量指标建立急性心力衰竭救治质量监测体系,关键质量指标包括:急性心力衰竭救治质量指标指标目标值首次医疗接触至诊断时间尽快,目标≤30分钟利尿剂给药时间≤60分钟出院时ACEI/ARB/ARNI处方率≥95%出院时β受体阻滞剂处方率≥95%出院后7天内随访率≥80%30天再住院率监测并持续改进7.2