2026年执业药师继续教育-变应性鼻炎指南临床诊治

引言变应性鼻炎，即我们常说的过敏性鼻炎，作为一种全球范围内常见的慢性鼻黏膜炎症性疾病，其发病率在过去数十年间持续攀升，给患者的生活质量、工作效率乃至心理健康都带来了不容忽视的影响。同时，它也是哮喘等其他过敏性疾病发生发展的重要危险因素。随着对其发病机制认识的不断深入以及循证医学证据的日益积累，变应性鼻炎的临床诊治指南也在与时俱进。作为奋战在临床一线的执业药师，及时掌握和更新相关知识，对于优化患者用药方案、提升治疗效果、减少不良反应具有至关重要的现实意义。本文将基于最新的临床指南，结合当前临床实践，对变应性鼻炎的规范化诊治进行系统阐述，旨在为广大执业药师提供一份兼具专业性与实用性的参考资料。一、变应性鼻炎的概述与流行病学特征（一）定义与分类变应性鼻炎是机体接触变应原后，主要由IgE介导的鼻黏膜非感染性炎性疾病。其典型症状包括阵发性喷嚏、清水样涕、鼻痒和鼻塞，部分患者可伴有眼痒、流泪等眼部症状。根据症状发作的时间特点，可分为间歇性和持续性；根据症状的严重程度及对生活质量的影响，又可分为轻度和中-重度。这种分类方式有助于临床医生制定个体化的治疗方案，并评估疾病的严重程度和预后。（二）发病机制简述变应性鼻炎的发病机制较为复杂，主要涉及机体免疫系统对变应原的异常反应。当易感个体首次接触变应原后，免疫系统中的B淋巴细胞会产生特异性IgE抗体，后者可与肥大细胞、嗜碱性粒细胞表面的高亲和力IgE受体结合，使机体处于致敏状态。当机体再次接触相同变应原时，变应原与致敏肥大细胞、嗜碱性粒细胞表面的IgE抗体特异性结合，导致这些细胞脱颗粒，释放组胺、白三烯、前列腺素等多种炎性介质。这些介质作用于鼻黏膜，引起鼻痒、喷嚏、鼻分泌物亢进和鼻黏膜肿胀等一系列临床症状。此外，嗜酸性粒细胞、Th2淋巴细胞等免疫细胞及其产生的细胞因子（如IL-4、IL-5、IL-13等）在炎症的维持和放大过程中也发挥着重要作用。（三）流行病学现状近年来，全球变应性鼻炎的发病率呈显著上升趋势，已成为一个重要的公共卫生问题。其发病率受地域、环境、生活方式、遗传因素等多种因素影响。在发达国家和地区，其发病率通常高于发展中国家。我国变应性鼻炎的发病率也不容乐观，不同地区报道的发病率存在一定差异，总体而言，城市地区高于农村地区，青壮年人群发病率相对较高。变应性鼻炎不仅影响患者的睡眠、学习和工作，还可能诱发或加重哮喘、鼻窦炎、鼻息肉等疾病，给患者个人和社会带来沉重的经济负担。因此，提高对变应性鼻炎的认识，加强其规范化诊治具有重要意义。二、变应性鼻炎的诊断与鉴别诊断（一）诊断标准与流程变应性鼻炎的诊断主要依据患者的典型临床症状、病史以及相关的辅助检查。典型症状包括阵发性喷嚏、清水样涕、鼻痒和鼻塞，部分患者伴有眼痒、流泪等眼部症状，症状具有发作性或持续性的特点，且常与接触变应原（如花粉、尘螨、动物皮屑等）有关。病史采集应详细询问症状的发生频率、持续时间、严重程度、诱发因素、缓解因素、家族过敏史以及既往治疗情况等。体格检查可见鼻黏膜苍白、水肿，鼻腔内有水样或黏液样分泌物。辅助检查在诊断中具有重要价值，主要包括：1.变应原皮肤点刺试验（SPT）：将少量标准化的变应原提取液滴于前臂皮肤，用特制点刺针轻轻刺入皮肤表层。15-20分钟后观察结果，根据风团和红晕的大小判断是否对该变应原过敏。该方法操作简便、快速、特异性较高，是临床常用的变应原检测方法之一。2.血清特异性IgE（sIgE）检测：通过检测患者血清中针对特定变应原的sIgE水平来判断过敏情况。该方法适用于皮肤点刺试验有禁忌（如严重皮肤病、正在服用抗组胺药无法停药等）或结果不确定的患者。综合患者的典型症状、病史、体格检查以及变应原检测结果阳性，即可明确变应性鼻炎的诊断。对于症状不典型或变应原检测阴性的患者，可能需要进行鼻激发试验，但该试验操作相对复杂，有一定风险，通常仅在特殊情况下由有经验的医生进行。（二）鉴别诊断要点变应性鼻炎需与其他可引起鼻塞、流涕、鼻痒等症状的疾病进行鉴别，以避免误诊和误治。1.血管运动性鼻炎：症状与变应性鼻炎相似，但其发病与变应原无关，多由温度变化、刺激性气味、情绪波动等非特异性因素诱发。变应原检测通常为阴性，鼻黏膜活检可见肥大细胞脱颗粒，但嗜酸性粒细胞浸润不明显。2.感染性鼻炎（如急性鼻炎、慢性鼻炎）：急性鼻炎多由病毒感染引起，初期可有清水样涕，后期可转为黏液脓性涕，常伴有发热、头痛等全身症状。慢性鼻炎多为急性鼻炎反复发作或治疗不彻底所致，主要症状为鼻塞，鼻涕多为黏液性或黏脓性，变应原检测阴性。3.药物性鼻炎：长期使用鼻腔减充血剂（如萘甲唑啉、麻黄碱等）可引起鼻黏膜反跳性充血肿胀，导致鼻塞等症状。患者有明确的用药史，停用减充血剂后症状可逐渐缓解。4.鼻息肉：鼻息肉患者也可出现鼻塞、流涕等症状，但多为持续性鼻塞，渐进性加重，鼻腔检查可见灰白色或淡红色荔枝肉样新生物。变应性鼻炎患者也可合并鼻息肉，需注意鉴别。5.其他：如脑脊液鼻漏、鼻腔异物等，根据其特殊的病史、临床表现和相关检查，一般不难鉴别。三、变应性鼻炎的治疗策略变应性鼻炎的治疗目标是控制临床症状，改善患者生活质量，预防并发症的发生。治疗原则包括环境控制（避免变应原）、药物治疗、免疫治疗以及患者教育等多方面综合管理。（一）患者教育与避免变应原患者教育是变应性鼻炎管理的基础。应向患者普及变应性鼻炎的相关知识，使其了解疾病的发生机制、诱发因素、治疗方法及预后，提高患者的治疗依从性。告知患者避免接触已知的变应原是预防和控制症状的重要措施。避免变应原应根据患者的变应原检测结果和生活环境制定个体化的方案。例如：*对尘螨过敏者，应保持室内清洁干燥，定期清洗床上用品、窗帘，使用防螨床垫和枕套，减少室内尘螨数量。*对花粉过敏者，在花粉播散季节应尽量减少外出，外出时佩戴口罩、眼镜，回家后及时清洗面部和鼻腔。*对动物皮屑过敏者，应避免饲养宠物或减少与宠物的接触。*对霉菌过敏者，应注意室内通风，避免潮湿环境，及时清理发霉物品。虽然完全避免变应原有时较为困难，但采取有效的预防措施可显著减轻症状，减少药物的使用。（二）药物治疗药物治疗是变应性鼻炎的主要治疗手段，应根据患者的症状严重程度、发作频率以及患者的个体情况选择合适的药物。1.鼻用糖皮质激素（INCS）：INCS具有强大的抗炎作用，是目前治疗变应性鼻炎最有效的一线药物，对鼻痒、喷嚏、流涕、鼻塞等所有鼻部症状均有显著改善作用。其局部抗炎作用强，全身不良反应少，安全性较高。常用的INCS制剂有布地奈德、糠酸莫米松、氟替卡松等。使用方法为鼻腔喷雾，具体剂量和疗程应根据患者年龄和病情严重程度而定。一般建议在症状发作前开始使用，持续规律用药以维持疗效。少数患者可能出现鼻腔干燥、轻微出血、咽部不适等局部不良反应，通常较轻微，停药后可缓解。2.口服第二代抗组胺药：第二代抗组胺药具有起效快、疗效好、嗜睡等中枢神经系统不良反应少的特点，是治疗变应性鼻炎的一线药物，尤其适用于以鼻痒、喷嚏、流涕为主要症状的患者。常用药物有氯雷他定、西替利嗪、依巴斯汀、氮卓斯汀（口服）等。一般口服给药，每日一次，疗程根据症状控制情况而定。部分患者可能出现口干、胃肠道不适等不良反应。3.鼻用抗组胺药：如氮卓斯汀鼻喷雾剂、奥洛他定鼻喷雾剂等。其起效较INCS快，对鼻痒、喷嚏、流涕等症状效果较好，全身不良反应较口服抗组胺药更少。可作为轻度变应性鼻炎的首选药物，或中重度患者与INCS联合使用以增强疗效。4.白三烯受体拮抗剂：如孟鲁司特钠，可减轻鼻黏膜炎症，缓解鼻塞症状，对合并哮喘的患者尤为适用。可单独使用或与INCS、抗组胺药联合使用。5.肥大细胞稳定剂：如色甘酸钠滴鼻液，起效较慢，主要用于预防，对轻症患者或季节性变应性鼻炎患者在花粉播散前预防性使用可能有效。6.鼻腔减充血剂：如羟甲唑啉滴鼻液、赛洛唑啉鼻用喷雾剂等，能快速缓解鼻塞症状，但长期使用可引起药物性鼻炎，因此建议连续使用不超过一周，且需在医生指导下使用，儿童和老年人应慎用。7.抗胆碱能药物：如异丙托溴铵鼻喷雾剂，可减少鼻分泌物，但对鼻痒、喷嚏等症状效果不佳，主要用于以流涕为主要症状的患者。药物治疗应遵循阶梯治疗和个体化原则。对于轻度间歇性变应性鼻炎，可单独使用口服或鼻用抗组胺药；对于中重度持续性变应性鼻炎，应首选INCS，必要时可联合口服抗组胺药、白三烯受体拮抗剂等。在治疗过程中，应根据患者症状的控制情况及时调整治疗方案。（三）免疫治疗（脱敏治疗）免疫治疗是目前唯一可能改变变应性鼻炎自然病程的对因治疗方法，适用于对尘螨、花粉等少数变应原过敏的患者，尤其是常规药物治疗效果不佳、症状严重或合并哮喘的患者。其原理是通过逐渐增加患者对变应原的接触剂量，诱导机体免疫系统产生免疫耐受，从而减轻或控制过敏症状。免疫治疗包括皮下注射免疫治疗（SCIT）和舌下含服免疫治疗（SLIT）两种方式。皮下注射免疫治疗通常在医院进行，初始阶段每周注射一次，剂量逐渐递增，达到维持剂量后每4-6周注射一次，总疗程一般为3-5年。其疗效确切，但可能引起局部红肿、瘙痒等不良反应，严重者可发生全身过敏反应，因此需在有抢救条件的医疗机构进行，并密切观察患者反应。舌下含服免疫治疗患者可自行在家中服用，将变应原提取物滴于舌下含服，每日一次，疗程通常也为3-5年。其安全性相对较高，全身不良反应发生率较低，患者依从性较好，但疗效可能略逊于皮下注射免疫治疗。免疫治疗的疗效和安全性与变应原的质量、治疗方案的选择以及患者的依从性密切相关。在进行免疫治疗前，需对患者进行严格的评估和筛选，排除禁忌证。治疗过程中应密切监测患者的反应，确保治疗安全有效。（四）特殊人群的处理1.儿童变应性鼻炎：儿童变应性鼻炎的治疗原则与成人基本一致，但应特别注意药物的选择和剂量。INCS和第二代口服抗组胺药是儿童变应性鼻炎的一线治疗药物，应根据儿童的年龄和体重选择合适的剂型和剂量。避免使用可能影响儿童生长发育或有严重不良反应的药物。同时，应加强对儿童家长的教育，指导其正确使用药物和避免变应原。2.妊娠期及哺乳期妇女变应性鼻炎：治疗以避免变应原和生理盐水鼻腔冲洗为主。药物治疗应权衡利弊，在医生指导下选择相对安全的药物。首选第二代口服抗组胺药中经研究证实对胎儿影响较小的药物，鼻用糖皮质激素也可在医生评估后谨慎使用。3.老年变应性鼻炎：老年患者常合并多种慢性疾病，服用多种药物，在选择治疗药物时应注意药物之间的相互作用和不良反应。避免使用可能加重高血压、青光眼、前列腺增生等疾病的药物。鼻用糖皮质激素和第二代口服抗组胺药通常是老年患者的首选。四、药师在变应性鼻炎管理中的作用执业药师在变应性鼻炎的规范化治疗和管理中扮演着不可或缺的角色，其作用主要体现在以下几个方面：（一）用药指导与咨询药师应向患者详细解释所用药物的用法用量、疗程、预期疗效及可能发生的不良反应，指导患者正确使用鼻用药物（如鼻喷雾剂的正确喷鼻方法），确保患者用药安全有效。解答患者在用药过程中遇到的各种疑问，提高患者的用药依从性。例如，告知患者鼻用糖皮质激素需要规律使用一段时间才能达到最佳疗效，不能因症状暂时缓解而自行停药；提醒患者口服抗组胺药可能引起嗜睡，从事驾驶或高空作业等工作的患者应注意。（二）治疗方案优化与药物相互作用监测药师应熟悉变应性鼻炎的治疗指南和常用药物的特点，参与临床药物治疗方案的制定与优化。对于合并其他疾病（如高血压、糖尿病、哮喘等）的患者，药师应关注所用药物之间的相互作用，避免因药物相互作用导致不良反应的发生或影响治疗效果。例如，某些抗组胺药可能与镇静催眠药、抗抑郁药等产生协同作用，增加嗜睡风险。（三）患者依从性提升与长期管理变应性鼻炎是一种慢性疾病，需要长期管理。药师应通过与患者的沟通交流，了解患者的用药情况和治疗依从性，分析依从性差的原因，并采取针对性的措施加以改善。鼓励患者定期复诊，根据病情变化及时调整治疗方案。同时，对患者进行长期随访，评估治疗效果，提供持续的用药指导和健康咨询。五、总结与展望变应性鼻炎作为一种常见的慢性过敏性疾病，其规范化诊治对于改善患者生活质量至关重要。临床医生应根据患者的具体情况，制定个体化的综合治疗方案，包括避免变应原、药物治疗、免疫治疗和患者教育等。执业药师在变应性鼻炎的药物治疗管理中发挥着关键作用，通过提供专业的用药指导、优化治疗方案、监测药物不良