产科病历模版

产科病历模版一、入院记录（一）一般项目*姓名：[患者姓名]*年龄：[岁数]岁*民族：[民族]*婚否：[已婚/未婚]*职业：[具体职业]*籍贯/现住址：[详细地址]*入院日期：[年月日时]*记录日期：[年月日时]*病史陈述者：[患者本人/家属及关系]，可靠程度：[可靠/基本可靠/不可靠]（二）主诉停经[孕周数]周，[主要症状1，如：腹痛X小时/阴道流水X小时/见红X小时/规律宫缩X小时]。（三）现病史患者平素月经规律，周期[天数]天，经期[天数]天，经量[中等/多/少]，色[暗红/鲜红]，无痛经。末次月经（LMP）：[年月日]，预产期（EDC）：[年月日]（根据末次月经或早期超声推算）。停经早期（约[周数]周）出现[早孕反应，如：恶心、呕吐、乏力等，程度及持续时间]，无阴道流血、腹痛等异常。于[周数]周在[医院名称]行首次产前检查，建档。孕期定期产检共[次数]次，均未发现明显异常。（若有异常产检结果，需简要记录，如：孕[周数]周发现妊娠期糖尿病，饮食控制/胰岛素治疗，血糖控制情况；或孕[周数]周发现血压升高，最高血压[数值]，有无蛋白尿，治疗情况等）。孕期无有毒有害物质接触史，无药物滥用史，无外伤史。[本次入院原因详细描述：如，于入院前X小时无明显诱因出现下腹部阵发性疼痛，间隔X分钟，持续X秒，逐渐增强，伴/不伴阴道少量见红。或入院前X小时出现阴道流液，量[多/中/少]，色[清/淡黄/混有胎脂]，无异味，伴/不伴腹痛等。]为求进一步诊治，今日来我院，门诊以“[门诊诊断，如：孕X产X，宫内妊娠X周，LOA，临产/胎膜早破/先兆临产等]”收入院。患者自发病以来，精神、食欲、睡眠尚可，大小便正常，体重随孕周增加。（四）既往史平素体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。否认肝炎、结核等传染病史及其密切接触史。否认手术、外伤史，否认输血史。否认食物、药物过敏史。预防接种史按国家规定进行。（五）个人史生于原籍，久居本地。无疫区、疫水接触史。无吸烟、饮酒等不良嗜好。职业及工作环境无特殊有害物质接触。（六）婚育史结婚年龄[岁数]岁，配偶体健。孕产史：孕[次数]产[次数]。（详细记录既往孕产情况，包括：足月产X次，早产X次，流产X次，存活子女X人。如：20XX年孕X周自然流产1次，20XX年孕X周因“XX原因”行人工流产1次，20XX年于本院足月顺娩一男/女活婴，体重X斤，产程顺利，产后恢复好。）末次分娩/流产时间：[年月]。（七）家族史父母体健（或注明父母患何种疾病）。兄弟姐妹[人数]人，体健（或注明患病情况）。家族中无遗传病史、传染病史及与患者类似疾病史。二、体格检查（一）一般情况体温：[体温数值]℃，脉搏：[脉搏数值]次/分，呼吸：[呼吸数值]次/分，血压：[血压数值]mmHg。身高：[身高数值]cm，体重：[体重数值]kg，BMI：[BMI数值]kg/m²。发育正常，营养[良好/中等/差]，神志清楚，精神可，自主体位，查体合作。（二）皮肤黏膜全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点、瘀斑，弹性可。浅表淋巴结未触及肿大。（三）头颈部头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，甲状腺未触及肿大。（四）胸部胸廓对称，无畸形。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。（五）心脏心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm处，未触及震颤。心界不大。心率[数值]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。（六）腹部腹部膨隆，呈妊娠腹型，腹软，无压痛、反跳痛，未触及异常包块。肝脾肋下未触及。肠鸣音正常，[次数]次/分。双肾区无叩痛。（七）产科检查*宫高：[数值]cm*腹围：[数值]cm*胎位：[胎位，如：LOA/ROA/LOT等]*胎心：[数值]次/分，律齐，强度[强/中/弱]*宫缩：[有/无]，持续时间[秒数]，间隔时间[分钟数]，强度[弱/中/强]*先露：[头/臀/肩]，衔接情况：[未入盆/半入盆/已入盆]*骨盆外测量：（根据情况选择是否测量及记录）髂棘间径：[数值]cm，髂嵴间径：[数值]cm，骶耻外径：[数值]cm，坐骨结节间径：[数值]cm。*阴道检查：（适用于有指征者，如临产、胎膜早破等，需注明检查时间及指征）外阴：[已婚已产式/未婚式]，发育正常。阴道：通畅，黏膜[正常/充血]，分泌物[量、色、味]。宫颈：位置[前/中/后]，质地[软/中/硬]，宫口扩张[数值]cm，宫颈管消退[百分比]%。胎先露：[头/臀]，位置：[S-XX/S+XX]。胎膜：[未破/已破]（若已破，记录破膜时间，羊水色[清/黄绿/混浊]，量[多/中/少]）。骨盆内诊：（必要时记录，如骶骨弧度、坐骨棘是否突出、坐骨切迹宽度、尾骨活动度等）。（八）肛门直肠及外生殖器未查（或根据需要检查并记录）。（九）脊柱四肢脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如。四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，双下肢无水肿（或[轻/中/重]度水肿）。（十）神经系统生理反射存在，病理反射未引出。三、辅助检查（一）实验室检查*血常规（最近一次，如入院前或入院当日）：WBC[数值]×10⁹/L，N%[数值]%，Hb[数值]g/L，PLT[数值]×10⁹/L。*尿常规（最近一次）：尿蛋白[阴性/+/++/+++]，尿糖[阴性/+/++/+++]，酮体[阴性/+/++/+++]，镜检[阴性/异常发现]。*凝血功能（如PT、APTT、FIB，根据情况）：[数值]。*肝肾功能、电解质、血糖（根据孕期情况及有无合并症决定）：[主要异常数值]。*传染病筛查（如乙肝五项、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV抗体，孕期已查可记录结果，未查或结果过期需注明待查）：[结果]。（二）影像学检查*产科超声（最近一次，如孕晚期）：宫内妊娠，单胎/双胎，胎位[LOA等]，双顶径[数值]cm，股骨长[数值]cm，羊水指数[数值]cm/最大羊水深度[数值]cm，胎盘位于[前壁/后壁/侧壁]，成熟度[0/I/II/III]级，未见明显异常。（如有异常，详细记录）。*心电图（最近一次）：[正常窦性心律/具体异常描述]。（三）其他[如胎心监护结果、阴道分泌物检查等]。四、初步诊断1.[主要诊断，如：孕X产X，宫内妊娠X周，LOA/RSA，单活胎，临产/先兆临产/胎膜早破]2.[次要诊断或合并症，如：妊娠期高血压疾病（子痫前期-轻度/重度）、妊娠期糖尿病、瘢痕子宫、羊水过少/过多等]3.[其他并存疾病]五、诊疗计划1.完善相关检查：如血常规、尿常规、凝血功能、传染病筛查（必要时）、胎心监护等。2.产科护理：一级/二级护理，[普食/低盐饮食/糖尿病饮食等]，吸氧（必要时），左侧卧位。3.病情监测：密切监测胎心、胎动、宫缩、产程进展（如已临产）、阴道流血流液情况、生命体征变化。4.处理措施：*[如：待产，观察产程进展。]*[如：破膜者，注意预防感染，观察羊水性状，监测体温。]*[如：有合并症，针对合并症的治疗措施，如降压、降糖、促胎肺成熟等。]*[如：引产或催产指征及方案。]*[如：做好接产/手术（剖宫产）准备。]5.向患者及家属交代病情及可能风险，签署相关医疗文书。6.请相关科室会诊（必要时）。---记录医师：[医师姓名]上级医师审阅：[上级医师姓名，若有]六、病程记录（示例-首次病程记录后，每日或根据病情变化记录）[年月日时分]患者[姓名]，[年龄]岁，因“[主诉]”于[入院时间]入院。入院诊断：[初步诊断]。入院后完善相关检查：[简述已完成的检查及重要结果]。目前患者情况：[生命体征，胎心、胎动、宫缩、产程进展、阴道流血流液等情况，有无特殊不适]。处理：[今日主要处理措施，如：继续待产，严密监测产程；或给予XX药物治疗；或行XX检查等]。病情分析及诊疗计划：[对当前病情的分析，下一步诊疗计划，如：预计今日可能分娩，做好接产准备；或患者目前宫缩不理想，拟行XX处理等]。医师签名：七、产程记录（单独记录或在病程记录中详细描述）*临产时间：[年月日时分]*规律宫缩开始时间：[年月日时分]*胎膜破裂时间：[年月日时分]，羊水色[清/黄绿/混浊]，量[多/中/少]。*产程图：（记录宫口扩张及胎头下降情况，可附产程图）*[时间]：宫口[cm]，先露[S+/-X]，宫缩[持续/间隔/强度]，胎心[次/分]。*[时间]：宫口[cm]，先露[S+/-X]，宫缩[持续/间隔/强度]，胎心[次/分]。*（按产程进展情况及时记录）*特殊处理：如人工破膜、催产素使用情况（浓度、滴速、调整过程）、镇静镇痛药物使用情况等。*胎心监护情况：（NST/CST/OCT结果，有无减速及其类型）。八、分娩记录（一）一般情况*产妇姓名：[患者姓名]*住院号：[住院号]*分娩日期及时间：[年月日时分]*孕周：[分娩时孕周]周*胎次：孕[次数]产[次数]（二）产程经过*临产时间：[年月日时分]*规律宫缩开始时间：[年月日时分]*胎膜破裂时间：[年月日时分]，羊水色[清/黄绿/混浊]，量[多/中/少]。*宫口开全时间：[年月日时分]*胎儿娩出时间：[年月日时分]*胎盘娩出时间：[年月日时分]*总产程：[小时数]小时[分钟数]分钟*第一产程：[小时数]小时[分钟数]分钟*第二产程：[小时数]小时[分钟数]分钟*第三产程：[小时数]小时[分钟数]分钟（三）分娩方式*[自然分娩/产钳助产/胎头吸引助产]*胎位：[LOA/ROA等]*胎头娩出方式：[枕左前位/枕右前位等，有无仰伸、旋转等]（四）产时情况*宫缩：[强/中/弱]，持续[秒数]，间隔[分钟数]*胎心：分娩过程中胎心[正常/有无减速，描述具体情况]*会阴情况：[完整/Ⅰ度裂伤/Ⅱ度裂伤/Ⅲ度裂伤]，是否行会阴切开术：[未行/左侧/右侧会阴侧切]*出血量：约[估计毫升数]ml（称重法/容积法）（五）新生儿情况*性别：[男/女]*体重：[体重数值]g*身长：[身长数值]cm*头围：[头围数值]cm*Apgar评分：1分钟[分数]分，5分钟[分数]分，10分钟[分数]分（必要时）*外观：[有无畸形，如唇裂、多指等]*脐带：[长度]cm，[单脐动脉/双脐动脉]，胎盘情况：[大小、重量（必要时）、有无异常，如钙化、粘连、植入等]（六）处理*新生儿处理：[清理呼吸道、断脐、保暖、Apgar评分等]*产后处理：[缩宫素使用、会阴伤口缝合（描述缝合方式及材料）、胎盘检查、预防感染等]（七）产时用药[产程中使用的主要药物，如催产素、镇痛药、抗生素等，记录剂量及用法]记录医师：九、产后记录[年月日时分]产后第X天*一般情况：体温[数值]℃，脉搏[数值]次/分，呼吸[数值]次/分，血压[数值]mmHg。精神、食欲、睡眠[可/差]，大小便[正常/异常描述]。*子宫复旧：宫底高度[平脐/脐下X指]，质[硬/软]，压痛[有/无]。*恶露：量[多/中/少]，色[红/暗红/淡红/白]，味[无异味/有臭味]。*会阴/腹部伤口：[伤口类型，如会阴侧切/会阴裂伤缝合/剖宫产腹部伤口]，愈合情况[甲级/乙级/红肿/渗血/渗液/裂开]，有无压痛。*乳房：[充盈/松软]，有无胀痛、硬结、红肿、乳头皲裂。乳汁分泌[充足/中等/不足]。*新生儿情况：母乳喂养[好/差