临床踝关节骨折合并下胫腓联合损伤要点

临床踝关节骨折合并下胫腓联合损伤要点踝关节骨折合并下胫腓损伤的诊治具有挑战性。漏诊、处理不当并不少见，未得到妥善处理的下胫腓损伤会导致踝关节疼痛、不稳定、功能障碍、关节退变，严重影响患者生活质量。

二者关系下胫腓损伤与踝关节骨折联系密切。13%的踝关节骨折合并下胫腓损伤。几乎所有的WeberC型踝关节骨折都伴有下胫腓损伤；17%~39%的WeberB型伴下胫腓损伤。Lauge-Hansen分型中除旋后-内收型外都可见下胫腓损伤。解剖腓骨远端与胫骨切迹相匹配形成下胫腓关节。下胫腓关节是微动关节，其稳定性主要由下胫腓前韧带、胫腓横韧带、下胫腓后韧带、骨间韧带提供。注：AITFL下胫腓前韧带。IOL骨间韧带。PITFL下胫腓后韧带。TTFL胫腓横韧带。下胫腓前韧带提供踝关节稳定性的35%，外旋时显著；胫腓横韧带与骨间韧带相连续，提供踝关节稳定性的22%；下胫腓后韧带提供踝关节稳定性的42%，内旋时显著。下胫腓损伤机制主要为外旋。研究发现距骨横向位移1mm，踝关节接触面积减少42%；下胫腓完全损伤者，踝关节接触压力增加36%。诊断患者承受较高暴力而受伤，患肢弥漫性肿胀疼痛、功能障碍，仅依靠症状和查体可能难以确定踝关节骨折是否合并下胫腓联合损伤。术前的评估对于手术计划有重要的指导意义。踝关节骨折通过X线和CT即可得到诊断。注：踝关节正位X片（图A）显示下胫腓间隙（黄线）7mm、下胫腓重叠（蓝线）1mm。踝关节正位X片和踝穴位X片（图B）显示大于4mm的内侧间隙（红线）。说明下胫腓损伤。踝关节侧位X片（图C）。图源：DOI:10.5435/JAAOS-D-20-01350.于踝关节面上方1cm水平进行测量，X线正位片下胫腓重叠＜6mm、下胫腓间隙＞6mm，踝穴位片下胫腓重叠＜1mm、下胫腓间隙＞6mm、内侧间隙＞4mm，即可诊断下胫腓损伤。应力位尤其有效。但由于患者疼痛、无法配合，加之急诊的有限条件，应力位常常不切实际。X片可疑损伤者可进一步行踝关节CT。双侧对比常常能发现蛛丝马迹。双侧对比能帮助诊断。患侧与健侧相比，下胫腓间隙扩大，说明下胫腓损伤。敏感度高、特异度高，且可以评估其他合并损伤情况。MRI的阳性发现包括T2相高信号、韧带不连续、迂曲外观、轮廓不规则或缺失。MRI显示Lambda征（下胫腓间隙液体与踝关节内液体连续），说明下胫腓损伤。踝关节镜检查是诊断的「金标准」：关节镜下施加压力，下胫腓间隙分离≥3mm或者应力下腓骨前后移动≥2mm为阳性。

注：关节镜下，在0和100N力下的腓骨前后移位≥2mm为阳性。关节镜下刨刀轻易插入下胫腓间隙，说明下胫腓间隙分离≥3mm，意味着下胫腓损伤。注：A胫骨；B距骨；C腓骨。治疗、治疗的目的是恢复关节的匹配及稳定。下胫腓联合损伤会影响踝关节的匹配和稳定性。踝关节骨折合并下胫腓损伤常为高能量损伤导致，稳定性差，保守治疗常失败，故而常需要手术治疗。手术治疗应先固定踝关节骨折（特别是实现腓骨解剖复位！）、恢复踝关节匹配。术中修复踝关节内、外侧结构，甚至后侧结构后，最后才应进行应力试验评估下胫腓稳定性。通过术中透视下的下胫腓钩试验和足外旋试验判定下胫腓不稳定，则需要固定下胫腓。依据踝关节稳定性的圆环理论，如果除了损伤下胫腓以外的踝关节内外侧结构得到良好修复或固定，下胫腓钩试验和足外旋试验判定下胫腓稳定，下胫腓也可以选择不固定。而最近流行的「全修复」理念可能更适用于运动员和高运动要求者。踝关节稳定性的圆环理论：踝关节韧带和骨的稳定性当作一完整环，环中仅有一处断裂是稳定的，两处断裂是不稳定的。需要注意的是，踝关节稳定性圆环不仅存在于冠状面，还存在于横断面！即使是切开复位内固定，下胫腓复位不良率仍高达16%~50%。下胫腓如何准确复位是个难题。直视下复位下胫腓是有利的。复位时通过术中踝穴位透视观察内外踝间隙和胫距间隙进行调节。以第二脚趾为矢状面基准线，在踝关节上方2cm处横截面，下胫腓的方向为外下至内上，与冠状面夹角为18.8°±5.6°。基于134例下胫腓联合完整的跟骨骨折患者的踝关节CT

研究结果显示：以第二脚趾为矢状面基准线，下胫腓的方向为外下至内上，与冠状面夹角为18.8°±5.6°，这对骨科医师术中钳夹和固定方向有指导意义。以第二脚趾为矢状面基准线。建议将内侧钳齿放置于胫骨前部三分之一，踝关节侧位透视可以帮助确定钳夹位置。此外，钳夹复位以及固定时应注意避免过度加压。踝关节侧位透视显示内侧钳齿（白点）的位置及其与胫骨前皮质的距离（距离A）。内侧钳齿位于胫骨前后宽度的前三分之一处（绿线）。下胫腓螺钉固定是治疗急性下胫腓损伤的金标准，尽管固定坚固、价格便宜，但需要再次手术去除，去除后可能再次移位。目前对于金属螺钉直径、使用数量、植入位置以及穿通皮质骨层数，尚未达成共识。针对严重不稳定、肥胖、严重骨质疏松、控制不佳的糖尿病、神经病变等情况，建议应用至少2枚螺钉固定。临床上常于踝关节上方2~5cm、平行于踝关节面、腓骨后外侧向胫骨前内侧与冠状面呈20°~30°打入下胫腓螺钉。取钉时间通常为术后2~3个月。袢钢板包括EndoButton和SutureButton，既稳定了下胫腓，又符合下胫腓关节生理性微动的特点。且更快康复、更早负重、并发症率低、不需要二次手术去除，故而越来越流行。袢钢板另一突出优点在于增加了下胫腓复位不良的容错率。但其价格昂贵，很多患者难以接受。袢钢板固定联合下胫腓前韧带增强。在这两