老年慢性便秘慢病管理指南

老年慢性便秘慢病管理指南摘要：慢性便秘是老年人常见的消化系统功能紊乱性疾病，主要表现为排便困难和（或）排便次数减少、粪便干硬，可伴有腹痛、腹胀等不适。我国65岁以上老年人群慢性便秘患病率约为16.4%，且随年龄增长呈上升趋势。慢性便秘不仅显著降低老年人群生活质量，还可诱发或加重痔疮、直肠脱垂、心脑血管事件等并发症，对人民健康造成严重危害。老年慢性便秘常伴有多种基础疾病和用药史，其防治涉及消化、营养、运动、中医、精神心理等多个学科，完善的筛查评估、干预和随访管理需要多学科协作。为规范老年慢性便秘的评估、干预、管理流程，提高中西医协同慢病管理水平，由中国老年学和老年医学学会发起，组织相关领域专家执笔编制了《老年慢性便秘慢病管理指南》，该指南的推荐代表中国老年学和老年医学学会的观点，是基于可用证据、认真考虑后得出的意见。本指南适用于社区从事健康管理的全科医生、患者本人及其家属。指南的建议不是强制性的，医务人员和患者及其家属应根据实际情况和充分尊重患者意愿情况下与患者或其监护人协商制定合适的管理策略。社区全科医生和患者个人使用本指南，在初步评估的基础上应充分听取专科医生的诊疗建议。关键词：慢性便秘；老年人群；慢病管理；指南共识1概述本指南包括老年慢性便秘的筛查、评估、处理、监测和随访，其重点在于指导生活方式改变的基础上规范中西医诊疗路径。本指南在充分考虑当前证据和专家意见基础上协商制定，采用GRADE分级标准，指南中的证据质量和推荐强度见表1。指南优先采用中国临床研究的最新数据和中国指南的推荐意见，需要定期更新。2定义和流行病学慢性便秘，既往称为功能性便秘，是以便秘、排便次数减少或排便不尽感为特征的肠道功能障碍性疾病[1]。慢性定义为症状持续至少6个月，且在诊断前3个月内持续存在。慢性便秘应与便秘型肠易激综合征进行区分，后者以腹痛或腹部不适作为主要症状，慢性便秘患者尽管也可能出现一定程度的腹痛或腹部不适，但这些并非为其主要的临床特征。老年慢性便秘是指在60周岁以上的人群中出现的慢性便秘，常伴有多种基础疾病和用药史，治疗难度增加。慢性便秘不仅降低老年人群生活质量，增加痔疮、直肠脱垂、肠梗阻、肠壁溃疡、肠穿孔等风险，还可诱发或加重心脑血管事件（如用力排便导致血压骤升、心肌缺血、脑卒中）而危及生命，形成了较大的公共卫生负担。近年来，随着人们生活节奏、饮食结构的变化，以及社会心理因素的影响下，慢性便秘的患病率呈显上升趋势。基于罗马基金会（ROMEfoundation）标准，我国慢性便秘的患病率约为8.5%，女性、70周岁以上人群患病率相对更高[2]。基于2024年中国健康与养老追踪调查，65岁以上老年人群慢性便秘患病率为16.4%[3]。3慢性便秘的诊断和评估3.1老年慢性便秘的初步评估慢性便秘主要表现为排便困难和（或）排便次数减少、粪便干硬。排便困难包括排便费力、排便不尽感、肛门直肠梗阻和（或）阻塞感、需辅助排便等，这些症状在超过1/4的排便过程中出现；排便次数减少指每周在不服用泻剂或无手法辅助情况下的自主排便次数＜3次；粪便干硬指粪便呈块状或硬结，即布里斯托尔粪便分型量表1～2型（图1）[4]，且出现频率超过1/4。其他症状还包括便意减少或缺乏、想排便而排不出（空排）、排便费时、排便量少，可伴有腹痛、腹胀、肛门直肠疼痛等不适。大多数慢性便秘患者可根据典型临床症状且无报警症状而获得确诊，无需进行广泛的诊断性检测[1]。报警症状包括贫血，直肠出血，不明原因体重下降，夜间腹泻，起病年龄≥50岁，排便失禁，结直肠肿瘤、炎症性肠病、乳糜泻家族史等。对于老年慢性便秘，由于该人群已经符合报警症状之一（年龄≥50岁），除仔细进行病史评估，将粪便常规和隐血试验作为常规检查和定期随访项目外，强烈建议对于从未进行消化道内镜检查的患者开展一次相关检查。3.2老年慢性便秘的精确评估①便秘症状及粪便性状：包括排便次数、排便习惯及排便困难的程度等，需明确症状开始和持续时间；粪便性状可采用布里斯托粪便分型量表进行评估[5]。②合并疾病及用药史：明确便秘相关症状是否与合并疾病和用药史相关。如衰弱、感染、抗生素使用、长期泻药使用、手术、精神心理压力等。③体格检查：包括全身检查、腹部检查和肛门直肠指诊，注意有无腹部压痛、腹部包块等。肛门直肠指诊尤为重要，可了解有无肛门直肠肿物和粪便嵌塞，初步评估肛门括约肌和耻骨直肠肌功能。④血清学检查：血常规、粪便常规和隐血试验应作为老年慢性便秘患者的常规检查和定期随访的指标。当临床提示存在疑似甲状腺功能减退或导致高钙血症的疾病时，应进行促甲状腺激素和血清钙检测。⑤消化内镜检查：对有报警征象者，应进行结肠镜检查，如不能耐受可考虑行腹部影像学检查[6]。⑥影像学检查：在缺乏报警症状或相关合并症的情况下，影像学检查（如钡剂灌肠、超声、计算机断层扫描、磁共振等）对慢性便秘的诊断价值有限，通常不作推荐[7]。⑦结肠动力和肛门直肠功能检查：结肠动力和肛门直肠功能检查可对慢性便秘进行病理生理分型，有助于治疗方法的选择和疗效评估[8-11]。不建议在初始评估时进行结肠动力和肛门直肠功能检查，可考虑对治疗干预无反应的患者中进行，检查手段包括球囊逼出试验、肛门直肠测压、排粪造影、结肠传输时间测定等，可根据临床实际条件和患者意愿进行选择。但是，如果存在对排便障碍的高度怀疑（如直肠指检发现异常），则可考虑提前进行评估。3.3老年慢性便秘的中医评估中医学认为，便秘病位主要在大肠，同时与肺、脾（胃）、肝、肾等脏腑功能失调密切相关。慢性便秘的病因可归结于饮食不节、外感寒热之邪、情志失调、阴阳气血不足等。老年患病群体多体质虚衰，其慢性便秘的核心病机为本虚标实，标实为大肠传导失常、糟粕内停；本虚则为气血阴阳亏虚，气虚则大肠传导无力，阴虚血亏则肠道干涩，阳虚则肠道失于温煦，导致大便干结，排出困难。临床评估应注意本虚状态，同时考虑兼夹证型[12]。4老年慢性便秘的干预4.1生活方式调整对于老年慢性便秘患者，医务人员应进行健康宣教，以纠正不良生活方式，包括饮食调整、合理运动和排便习惯建立等方面。4.1.1饮食调整慢性便秘与膳食纤维和液体摄入减少有关。目前推荐膳食纤维的每日摄入量为20～35g，饮水量为1.5～2.0L[4]。荟萃分析提示，增加膳食纤维摄入可减少老年慢性便秘患者的泻剂和栓剂的使用频率，但对于排便频率的改善有限[13]。研究提示，食用猕猴桃、西梅可能对缓解慢性便秘的症状有益，但在老年人中的证据尚不充分[14]。推荐意见：①老年慢性便秘患者应保证每日充分的膳食纤维摄入和饮水量，推荐膳食纤维的每日摄入量为20～35g，饮水量为1.5～2.0L（B1）；②不建议食用猕猴桃、西梅以改善慢性便秘症状（C2）。4.1.2合理运动适当增加有氧运动量对日常运动较少或老年便秘患者更有效[15-16]，推荐运动量为每天30～60min，每周至少2次。推荐的运动方式包括慢跑、太极拳、气功等。推荐意见：老年慢性便秘患者应保证每周一定程度的中等强度有氧运动，推荐运动量为每天30～60min，每周至少2次（B1）。4.1.3排便习惯建立排便习惯建立是生活方式调整中的重要环节。结肠活动在晨醒和餐后时最为活跃，建议每日最佳的排便时间通常为晨起和餐后2h内，应教育患者每天至少进行2次餐后30min的排便尝试，每次排便5～10min，用力时间不超过5min，排便力度掌握在最大力度的50%~70%[4]。采用蹲位排便有利于便秘的改善，应用坐便器排便时添加脚凳有利于打开肛门直肠角[17-18]。推荐意见：老年慢性便秘患者应建立规律的排便习惯，包括定时排便和采用有利于打开肛门直肠角的排便姿势（C1）。4.2药物治疗生活方式调整无效的老年慢性便秘患者需要进行药物治疗，目前临床可应用的药物种类包括容积性泻剂、渗透性泻剂、刺激性泻剂、润滑性泻剂、促分泌剂和促动力剂等，应根据患者便秘类型、疾病严重程度及意愿综合考虑用药[19-20]。4.2.1容积性泻剂容积性泻剂是一类通过吸附并滞留粪便中的水分，增加粪便含水量与体积，进而促进肠道蠕动、缓解便秘症状的缓泻药物，适用于轻度便秘患者的长期治疗。临床常用药物包括欧车前、小麦纤维素、聚卡波非钙等[21-22]。用药时应注意配合足量液体摄入，并从低剂量起始，逐步递增，以减少可能出现的胃肠道反应。推荐意见：老年慢性便秘患者可应用欧车前、小麦纤维素、聚卡波非钙等容积性泻药改善便秘症状（B1）。4.2.2渗透性泻剂渗透性泻剂通过在肠腔内形成高渗透压环境，促使水分自肠壁向肠腔被动转移，从而有效增加粪便体积、软化粪便质地，并通过物理扩张作用间接增强结肠蠕动。该类药物主要适用于轻、中度慢性便秘患者的症状缓解。常用药物包括高分子聚合物（如聚乙二醇）、双糖衍生物（如乳果糖）以及盐类泻剂（如硫酸镁）。其中，聚乙二醇与乳果糖因其在肠道内不被吸收或极少吸收，全身性不良反应少，安全性及耐受性良好，被循证证据支持用于慢性便秘的长期维持治疗[20,23]。硫酸镁存在脱水、电解水紊乱等不良反应，禁用于老年患者。推荐意见：老年慢性便秘患者可应用聚乙二醇、乳果糖等渗透性泻药改善便秘症状（A1）。4.2.3润滑性泻剂润滑性泻剂可软化粪便、润滑肠壁而使粪便更易排出。常用药物包括开塞露（含甘油）和多库酯钠。开塞露直肠局部用药安全性较高，可用于粪便嵌塞患者的通便治疗，但需注意注入管的直肠刺伤风险[24]。多库酯钠作为表面活性剂，可使水分渗入粪便进而改善便秘，但需注意药物的胃肠道反应和潜在肝毒性[25]。推荐意见：开塞露（含甘油）和多库酯钠可考虑应用于老年慢性便秘患者，但需注意潜在用药风险（C1）。4.2.4促分泌剂目前临床应用的促分泌剂主要为芦比前列酮和利那洛肽，但仅有前者获批应用于慢性便秘。芦比前列酮和利那洛肽均可通过增加肠腔内液体和电解质起到加速肠道运动的作用[26-27]。Ⅲ期临床试验显示，芦比前列酮和利那洛肽均可显著改善慢性便秘患者的粪便性状，并增加每周自主排便次数的作用。潜在不良反应包括腹泻、恶心等，其中应用利那洛肽的老年患者更加常见。推荐意见：老年慢性便秘患者可应用芦比前列酮改善便秘症状（A1）。4.2.5促动力剂普芦卡必利属于高选择性、高亲和力的5-羟色胺4型受体激动剂，可增加肠道动力，适用于轻泻剂无法缓解的慢性便秘，且尤其适用于慢传输型便秘[28]。需注意的是，老年人群应用的起始剂量需要减半。推荐意见：老年慢性便秘患者在应用轻泻剂无效时，可考虑应用普芦卡必利（A1）。4.2.6刺激性泻剂刺激性泻剂是一类通过刺激结肠黏膜中的感觉神经末梢，增强肠道蠕动和肠道分泌的泻剂，仅限于短期应用缓解便秘症状，长期应用可能导致肠神经损害、结肠黑病变等不良反应[20]。目前临床常用药物为蒽醌类泻剂和比沙可啶。推荐意见：蒽醌类泻剂和比沙可啶适用于老年慢性便秘患者短期症状缓解（B2）。4.2.7微生态制剂微生态制剂包括益生菌、益生元等，可通过调节肠道微生态环境，辅助慢性便秘的治疗。尽管有研究证实微生态制剂可调节肠道菌群失衡改善肠道功能，但相关研究有较大异质性，仍未有公认的益生菌和益生元，因此不宜作为常规手段应用于慢性便秘的治疗[29]。推荐意见：微生态制剂可考虑应用于老年慢性便秘的辅助治疗（C2）。4.3中医药治疗中医药是慢性便秘治疗的重要选择。针对老年慢性便秘“本虚标实”的病机特点，临床需要攻补兼施。基于辨证论治的中药汤剂符合个性化特点，但需要中医专科医师按照规范诊疗途径处方用药，不建议患者自行配药治疗。以下方剂和中成药可供参考，具体用法用量需结合中华药典及药品说明书确定。4.3.1大肠热结证治则：清热润下。代表方剂：麻子仁丸（麻子仁、芍药、枳实、大黄、厚朴、杏仁）。中成药：①麻仁润肠丸（B1）[30]；②麻仁软胶囊（B1）[31]。4.3.2大肠寒结证治则：温里散寒，通便止痛。代表方剂：温脾汤（大黄、当归、干姜、附子、人参、芒硝、甘草）。中成药：木香顺气丸（C1）[32]。4.3.3胃肠气滞证治则：行气导滞，降逆通便。代表方剂：六磨汤（槟榔、沉香、木香、乌药、枳壳、大黄）。中成药：①枳实导滞丸（C1）[33]；②四磨汤口服液（B1）[34]；③厚朴排气合剂（C1）[35]。4.3.4肺脾气虚证治则：补益脾肺，润肠通便。代表方剂：黄芪汤（黄芪、陈皮、火麻仁、白蜜）。中成药：芪黄通秘软胶囊（B1）[36]。4.3.5血虚津亏证治法：养血润燥，滋阴通便。代表方剂：润肠丸（杏仁、枳壳、火麻仁、陈皮、阿胶、防风）。中成药：五仁润肠丸（C1）[37]。4.3.6肠热阴虚证治法：滋阴通便。代表方剂：增液汤（玄参、麦冬、生地黄）。中成药：①滋阴润肠口服液（B1）[38]；②首荟通便胶囊（B1）[39]。4.3.7脾肾阳虚证治法：温阳通便。代表方剂：济川煎（当归、牛膝、肉苁蓉、泽泻、升麻、枳壳）。中成药：①苁蓉通便口服液（B1）[40]；②济川煎颗粒（C1）[41]；③降脂通便胶囊（C1）[42]。4.3.8中医外治法慢性便秘常用的中医外治法包括针刺、埋线、推拿疗法等。荟萃分析提示，针刺疗法可显著提高老年慢性便秘患者的完全自主排便次数，改善大便形态，提高生活质量，常用主穴包括天枢、足三里、大肠俞等[43]。埋线是针刺的衍生疗法，通过在穴位埋入可吸收线以达到长时间持续刺激的作用，从而提升疗效[44]，常用穴位基本与针刺疗法保持一致。腹部按摩是改善慢性便秘常用的推拿手法，在常规治疗基础上联合腹部按摩，可显著提高老年慢性便秘的总体治疗有效率和生活质量[45]。推荐意见：①针刺治疗可有效改善老年慢性便秘的临床症状（B1）。②埋线质量可有效改善老年慢性便秘的临床症状（C1）。③在常规治疗基础上联合腹部按摩可有效提高老年慢性便秘的治疗有效率（B1）。4.4精神心理治疗慢性便秘是一类脑-肠轴相关疾病，便秘患者常合并精神心理症状，仅针对便秘治疗难以获得满意疗效。建议对此类患者进行精神心理评估，并根据评估结果给予相应干预（A1）[46]。4.5生物反馈治疗生物反馈治疗是将排便过程的生理信息以简单的信号形式反馈给患者，通过模拟排便训练，纠正腹部、直肠、耻骨直肠肌和肛门括约肌的不协调运动，以恢复正常排便功能，是排便障碍型便秘的一线治疗方法（A1）[47]。4.6外科手术治疗对于药物治疗无效和经辅助检查提示有明显器质性异常的慢性便秘患者，在严格考虑适应症后，可考虑手术治疗（C2）[48]。5老年慢性便秘的患者管理老年慢性便秘的管理应遵循综合评估、个体化治疗与长期随访相结合的原则。首先需评估是否存在粪便嵌塞，若有则优先以灌肠剂或栓剂清除，并筛查便血、体重下降、贫血等报警症状以排除器质性病变。治疗上应以饮食调整、足量饮水、适度运动及良好排便习惯等非药物干预为基础，药物选择遵循由温和到强效的阶梯策略，常用容积性、渗透性泻剂及促动力/促分泌剂，避免长期大剂量使用刺激性泻药。中医药治疗是老年慢性便秘治疗的重要补充，对西药疗效不佳或寻求中西医结合治疗者，可依据中医辨证选用中药方剂、中成药或针灸等外治法。对确诊为盆底失协调者，生物反馈是一线推荐。合并用药多的老年患者还需注意药物相互作用及肝肾功能。随访中应通过排便日记及症状量表动态监测疗效，定期复查血常规、粪便隐血等，若规范治疗4～8周无效或出现新报警症状，应及时转诊专科进一步评估。参考文献[1]CorsettiM,ShinA,LacyBE,etal.Boweldisorders[J].Gastroenterology,2026,170(6):1261-1282.[2]ChenZ,PengY,ShiQ,etal.PrevalenceandriskfactorsoffunctionalconstipationaccordingtotheRomeCriteriainChina:asystematicreviewandmeta-analysis[J].FrontMed(Lausanne),2022,9:815156.[3]ZhangC,LiuY,ZhangY,etal.Prevalenceanddistributionofdiarrheaandconstipationamongolderadultsaged65yearsandolder-31PLADs,China,2024.ChinaCDCWkly[J].2026,8(15):429-435.[4]中华医学会消化病学分会胃肠动力学组,功能性胃肠病协作组,食管疾病协作组.中国慢性便秘临床诊断与治疗规范[J].中华消化杂志,2024,44(10):649-658.[5]JaruvongvanichV,PatcharatrakulT,GonlachanvitS.PredictionofdelayedcolonictransitusingbristolstoolformandstoolfrequencyinEasternconstipatedpatients:adifferencefromtheWest[J].JNeurogastroenterolMotil,2017,23(4):561-568.[6]RaoSS,MeduriK.Whatisnecessarytodiagnoseconstipation?[J].BestPractResClinGastroenterol,2011,25(1):127-140.[7]IharaE,ManabeN,OhkuboH,etal.Evidence-basedclinicalguidelinesforchronicconstipation2023[J].Digestion,2025,106(1):62-89.[8]ShahED,FaridaJD,MeneesS,etal.Examiningballoonexpulsiontestingasanoffice-based,screeningtestfordyssynergicdefecation:asystematicreviewandmetaanalysis[J].AmJGastroenterol,2018,113(11):1613-1620.[9]中华医学会消化病学分会胃肠动力学组,中华医学会消化病学分会胃肠功能性疾病协作组,中华医学会消化病学分会食管疾病协作组.高分辨率肛门直肠测压临床操作与分析指南(成人)[J].中华消化杂志,2023,43(8):505-512.[10]IacobellisF,ReginelliA,BerrittoD,etal.Pelvicfloordysfunctions:howtoimagepatients?[J].JpnJRadiol,2020,38(1):47-63.[11]YangF,TaoQ.Diagnosisandtreatmentofslow-transitconstipation[J].BMCGastroenterol,2026,26(1):384.[12]汪红兵,陈剑明,张声生.老年功能性便秘中医病机规律临床流行病学调查[J].中国中医药信息杂志,2011,18(12):21-23.[13]XiN,YangX,LiuJ,etal.Effectsofdietaryfibersupplementationonchronicconstipationintheelderly:asystematicreviewandmeta-analysisofrandomizedcontrolledtrials[J].Foods,2025,14(13):2315.[14]VanDerSchootA,KatsirmaZ,WhelanK,etal.Systematicreviewandmetaanalysis:foods,drinksanddietsandtheireffectonchronicconstipationinadults[J].AlimentPharmacolTher,2024,59(2):157-174.[15]GaoR,TaoY,ZhouC,etal.Exercisetherapyinpatientswithconstipation:asystematicreviewandmeta-analysisofrandomizedcontrolledtrials[J].ScandJGastroenterol,2019,54(2):169-177.[16]MartinezGagliardoK,ClebisNK,StabilleSR,etal.Exercisereducesinhibitoryneuroactivityandprotectsmyentericneuronsfromage-relatedneurodegeneration[J].AutonNeurosci,2008,141(1-2):31-37.[17]RaoSS,KavlockR,RaoS.Influenceofbodypositionandstoolcharacteristicsondefecationinhumans[J].AmJGastroenterol,2006,101(12):2790-2796.[18]TakanoS,SandsDR.Influenceofbodypostureondefecation:aprospectivestudyof"TheThinker"position[J].TechColoproctol,2016,20(2):117-121.[19]ChangL,CheyWD,ImdadA,etal.AmericanGastroenterologicalAssociationAmericanCollegeofGastroenterologyClinicalPracticeGuideline:pharmacologicalmanagementofchronicidiopathicconstipation[J].AmJGastroenterol,2023,118(6):936-954.[20]KangSJ,ChoYS,LeeTH,etal.Medicalmanagementofconstipationinelderlypatients:systematicreview[J].JNeurogastroenterolMotil,2021,27(4):495-512.[21]vanderSchootA,DrysdaleC,WhelanK,etal.Theeffectoffibersupplementationonchronicconstipationinadults:anupdatedsystematicreviewandmeta-analysisofrandomizedcontrolledtrials[J].AmJClinNutr,2022,116(4):953-969.[22]LucakS,LunsfordTN,HarrisLA.Evaluationandtreatmentofconstipationinthegeriatricpopulation[J].ClinGeriatrMed,2021,37(1):85-102.[23]PetticrewM,WattI,SheldonT.Systematicreviewoftheeffectivenessoflaxativesintheelderly[J].HealthTechnolAssess,1997,1(13):i-iv,1-52.[24]BourasEP,TangalosEG.Chronicconstipationintheelderly[J].GastroenterolClinNorthAm,2009,38(3):463-480.[25]NguyenT.Theroleofdocusateforconstipationinolderpeople[J].SrCarePharm,2021,36(10):501-507.[26]AkramU,RehmanOU,FatimaE,etal.Theefficacyoflubiprostoneinpatientsofconstipation:anupdatedsystematicreviewandmet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