甲型肝炎病毒病护理查房

甲型肝炎病毒病护理查房汇报人:xxx临床护理实践指南目录疾病相关知识01病例汇报02护理评估03护理问题与措施04患者出院指导05总结与讨论06疾病相关知识01甲型肝炎病毒定义与特点甲型肝炎病毒定义甲型肝炎病毒（HAV）属于小RNA病毒科，是一种嗜肝RNA病毒。它主要通过粪-口途径传播，感染后会引起急性肝炎。病毒颗粒结构甲型肝炎病毒的颗粒呈二十面体对称结构，直径约27-32纳米。其核心为单股正链RNA，衣壳由VP1、VP2、VP3和VP4四种结构蛋白组成，其中VP1蛋白含有主要的中和抗原位点。环境抵抗力甲型肝炎病毒在外界环境中具有较强的抵抗力，能在淡水、海水、土壤及海产品中存活较长时间。病毒对酸、乙醚和60℃以下温度有较强耐受性，但煮沸5分钟或紫外线照射1小时可使其灭活。含氯消毒剂和甲醛溶液也能有效杀灭该病毒。传播途径与高危人群传播途径甲型肝炎主要通过粪-口途径传播，包括食用被污染的食物或水、接触感染者排泄物、性接触及密切生活接触。此外，极少数情况下可通过输血或注射吸毒传播。食物或水传播食用被甲型肝炎病毒污染的食物或水是主要传播途径。病毒可通过受污染的贝类、生鲜蔬果、未煮沸的水等进入人体。病毒在体外存活能力强，常规清洗难以彻底去除。接触排泄物传播直接接触感染者粪便或间接接触被污染的物品可能导致传播。病毒可通过感染者排便后未彻底清洁的手部污染环境。托幼机构、养老院等集体场所需加强厕所消毒并戴手套处理排泄物。性接触传播与感染者发生口-肛性行为可能造成病毒传播。男性同性性行为者属于高风险人群。安全性行为可降低传播概率，建议使用屏障保护措施，并出现疑似症状时及时检测并告知性伴侣。密切生活接触传播与感染者共同生活可能通过共用餐具、毛巾等物品传播。家庭成员中有人感染时，应做好个人物品分开使用，定期对门把手、水龙头等高频接触表面消毒以减少传播风险。典型临床表现与分期黄疸甲型肝炎病毒感染后，患者常表现为黄疸，即皮肤和眼白发黄。这是由于肝脏受损导致胆红素无法正常代谢，从而在血液中积聚所致。黄疸通常在感染后的第一周内出现，并可能持续数周。乏力甲型肝炎病毒引起的肝炎症状之一是全身乏力。患者会感到疲劳、体力下降，甚至无法完成日常活动。这种乏力是由于肝脏功能受损，身体无法获得足够的能量和营养所致。恶心与呕吐甲型肝炎病毒感染初期，许多患者会出现恶心和呕吐的症状。这通常是由于肝脏功能异常导致的胃肠道不适。恶心和呕吐不仅影响患者的食欲，还可能导致体重下降和营养不良。发热与寒战甲型肝炎病毒感染时，患者可能会出现发热和寒战的症状。发热是机体对感染的一种自然反应，有助于提高免疫力对抗病毒。寒战则是体温调节失败的表现，常见于高热时。肝区疼痛部分甲型肝炎患者在病程中会出现肝区疼痛的症状。疼痛可能是由于肝脏肿大或炎症引起的，通常发生在右上腹部。肝区疼痛会进一步加重患者的不适感，需要及时处理。诊断标准与实验室检查010203血清抗体检测血清抗体检测是诊断甲型肝炎的重要手段，通过检测血液中抗-HAVIgM和IgG抗体。IgM抗体阳性提示近期感染，持续数月；IgG抗体阳性则表示既往感染或疫苗接种成功。肝功能检查肝功能检查可评估肝脏损伤程度，典型表现为谷丙转氨酶（ALT）和谷草转氨酶（AST）水平显著升高，可达正常值上限的10倍以上。总胆红素和直接胆红素可能升高，白蛋白和凝血酶原时间通常正常。病毒核酸检测病毒核酸检测用于早期诊断，在抗体产生前即可检出病毒核酸。该方法灵敏度高，可检测粪便、血清中的病毒RNA，适用于免疫功能低下患者的诊断和疫情溯源，需采集急性期粪便或血清样本。治疗原则与预后治疗原则甲型肝炎的治疗原则以支持性护理为主，包括卧床休息、避免劳累和饮酒，以及使用损肝药物。重症患者需住院监护，通过营养支持和补充电解质防止脱水。症状管理在急性期，应进行症状管理，如控制黄疸、维持体力和防止继发感染。适当使用药物如胆酸制剂有助于减轻黄疸症状，但需遵循医嘱以避免药物副作用。预后评估大多数甲型肝炎患者的预后良好，自限性疾病通常在数周至数月内痊愈。但对于老年人、孕妇及有基础肝病的患者，易发展为重型肝炎，需警惕肝衰竭的风险。预防措施预防甲型肝炎的主要措施包括接种疫苗、保持良好的个人卫生习惯和饮食安全。避免接触病毒的途径如不食用生或未煮熟的海鲜产品，勤洗手并消毒食具。病例汇报02患者基本信息与入院原因患者基本信息记录患者的姓名、性别、年龄及住院号，这些基本信息有助于识别和追踪患者。同时，了解患者的联系方式，确保后续的随访和沟通顺畅。入院时间与主诉确定患者入院的具体时间，以及其入院时的主要症状和体征。这有助于评估患者的病情严重程度，并为后续护理计划提供依据。现病史摘要汇总患者自发病以来的临床症状、体征变化及治疗经过，重点包括黄疸、乏力、恶心、呕吐等主要症状的出现时间和频率，以及目前的病情状态。既往史与家族史询问患者既往是否有类似疾病或感染的经历，以及家族中是否有甲型肝炎或其他肝病的病例。了解这些信息有助于判断患者的易感性和制定个性化护理方案。入院诊断与初始评估根据患者的临床表现、实验室检查结果和影像学资料，初步诊断为甲型肝炎。进一步评估患者的肝功能、病毒载量等指标，以确定病情的严重程度和护理重点。主诉与现病史摘要患者基本信息记录患者的姓名、性别、年龄和住院号，了解其基本情况。同时询问患者的入院时间，初步判断病情的紧急程度和治疗需求。主诉与现病史详细询问患者的主要症状，包括乏力、纳差、尿黄等，以及这些症状出现的时间和频率。结合患者自述，总结其目前的病情状态和发展趋势。既往史与家族史了解患者过去的疾病史及手术史，特别是与肝脏相关的疾病。同时询问患者的家族史，以评估甲型肝炎的遗传倾向和家庭成员的易感性。入院诊断与初始评估根据患者的主诉、现病史及实验室检查结果，初步确定入院诊断。进行肝功能、黄疸指标等检查，评估患者的肝脏功能状况及病情进展。治疗过程与当前进展汇总患者从入院到当前的治疗措施及效果，包括抗病毒药物使用、支持性治疗和对症治疗情况，分析治疗效果及存在的并发症风险。既往史与家族史010302既往病史了解患者的既往病史，包括是否有肝炎、肝硬化或其他肝脏疾病的史，这些病史可能影响当前的病情和护理需求。同时，还需记录患者过去的用药史及治疗反应，以评估其对药物的耐受性和潜在不良反应。家族病史询问患者的家族病史，特别关注甲型肝炎或肝病的家族聚集情况。了解家庭成员中是否有近期确诊的甲型肝炎病例，以及是否存在其他传染病的家族聚集现象，有助于评估遗传性和传染性风险。个人史与婚育史记录患者的个人史和婚育史，包括过去是否有过传染病、手术史、输血史等。此外，还需询问女性患者的月经史，这些信息有助于全面了解患者的健康状况和潜在的护理重点。入院诊断与初始评估病史采集与体格检查完成标准化病史采集与体格检查，重点记录暴露史、基础疾病史、近期用药史及妊娠状态。通过详细询问患者的流行病学暴露史和典型症状，初步诊断甲型肝炎。实验室检查完善急诊实验室检查：包括血常规、肝功能全套、凝血功能、电解质、血糖、血清抗-HAVIgM和粪便HAVRNA等检测，以确诊甲型肝炎并评估肝脏损伤程度。初步诊断与病情评估根据临床表现、实验室检查结果和病原学检测，明确甲型肝炎的初步诊断。评估患者的具体病情，如黄疸、乏力、食欲减退等症状，以确定是否需要住院治疗。影像学检查进行腹部超声检查，以评估肝脏的形态和结构变化，排除其他原因导致的肝炎，并为制定治疗方案提供依据。初步处理与隔离安排对入院的甲型肝炎患者进行初步处理，包括隔离安排和饮食管理。确保患者得到充分的休息和合理的营养支持，同时防止病毒传播给其他病人和医护人员。治疗过程与当前进展治疗原则甲型肝炎的治疗原则包括对症支持治疗，针对肝功能异常、消化道症状和恢复期进行核心干预。急性期需监测转氨酶和胆红素水平，使用护肝药物如还原型谷胱甘肽、多烯磷脂酰胆碱等，重度黄疸病例需考虑血浆置换等人工肝支持治疗。药物治疗方案药物治疗方案包括使用复方甘草酸苷片保护肝细胞，联苯双酯滴丸降低转氨酶，茵栀黄颗粒利胆退黄。用药需在医生指导下进行，重症患者可考虑使用胸腺肽肠溶胶囊调节免疫功能。免疫调节措施重症患者可考虑使用胸腺肽肠溶胶囊调节免疫功能。对于肝功能损害严重的患者，也可选用免疫球蛋白进行替代治疗，以增强机体的免疫力，加速康复。并发症防治甲型肝炎易引发并发症，如急性肝衰竭、胆汁淤积等。需密切监测患者的临床症状和实验室指标，及时发现并处理并发症，采取相应的支持治疗措施，确保患者安全。病情监测与调整策略对甲型肝炎患者的病情进行持续监测，定期检查肝功能和病毒载量，根据监测结果调整治疗方案。动态评估治疗效果，及时调整用药和护理措施，以达到最佳治疗效果。护理评估03生命体征与一般状况评估010203生命体征监测持续监测体温变化趋势，每日多次测量体温。观察患者有无寒战等发热前驱症状，警惕继发感染。脉搏、呼吸、血压通常正常，但需监测有无变化提示肝功能严重受损或并发症可能。一般状况评估通过观察患者的面色和精神状态，初步判断其健康状态。记录患者的睡眠情况，评估是否存在疲劳或其他不适。这些信息有助于全面了解患者的身体状况，为后续护理提供依据。皮肤与巩膜黄疸观察密切观察并动态记录皮肤、巩膜的黄疸情况。黄疸是甲型肝炎的典型症状，通过定期记录黄疸的程度和变化趋势，可以及时了解病情进展，为调整治疗方案提供参考。症状严重程度评估如黄疸乏力黄疸症状评估黄疸是甲型肝炎常见的症状之一，通过观察皮肤和眼白是否出现黄染，可以初步判断黄疸的严重程度。同时，需要定期检测血清胆红素水平，以评估黄疸的发展情况。乏力症状评估乏力是甲型肝炎患者的常见症状，评估乏力的程度可以通过询问患者的日常活动能力和精神状态。严重的乏力可能导致患者生活自理能力下降，需特别关注并及时干预。恶心与食欲减退评估甲型肝炎常伴有恶心、食欲不振等消化系统症状。评估这些症状的严重程度可以通过观察患者的进食量和频率，以及是否有恶心呕吐现象。及时评估有助于调整护理措施。腹胀与腹痛评估部分甲型肝炎患者早期会出现腹胀或右上腹隐痛的症状。评估这些症状可以通过询问患者的主观感受及进行腹部触诊检查。及时发现和处理腹胀与腹痛对护理工作至关重要。肝功能指标与实验室结果分析231肝功能指标重要性肝功能检查是甲型肝炎护理查房中的关键步骤，通过检测谷丙转氨酶（ALT）和谷草转氨酶（AST）等指标，评估肝脏损伤程度，指导临床治疗。常见肝功能异常表现甲型肝炎患者常表现为血清谷丙转氨酶（ALT）和谷草转氨酶（AST）显著升高，总胆红素水平上升。这些指标的异常提示肝脏炎症和损伤的程度。肝功能动态监测在甲型肝炎护理过程中，需定期监测肝功能指标，如谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）及总胆红素，以评估治疗效果和调整护理方案。心理状态与社会支持评估心理状态评估通过使用标准化量表，如汉密尔顿抑郁量表，评估患者的心理状态。重点关注患者是否存在抑郁、焦虑等负面情绪，及时记录并报告异常情况。社会支持系统评估评估患者家庭、朋友等社会支持情况，了解其心理应对能力。良好的社会支持系统有助于提高患者的心理健康水平，增强其战胜疾病的信心。心理需求与认知评估通过交流了解患者的心理需求和对疾病的认知程度。提供针对性的心理支持和教育，帮助患者建立正确的疾病认知，提升治疗依从性。010302并发症风险与营养状况评估010203并发症风险识别甲型肝炎可能导致的常见并发症包括肝功能衰竭、肝硬化和胆汁淤积等。通过定期监测生命体征、临床症状及实验室指标，及时发现异常情况并采取预防措施，降低并发症发生的风险。营养状况评估评估患者的营养状况是护理工作的重要组成部分，通过测量体重、计算BMI、检测血清蛋白水平等方法，判断患者是否存在营养不良或脱水等情况，及时调整饮食与补液方案，维持机体健康状态。心理社会支持评估甲型肝炎患者常伴有焦虑、抑郁等心理状态，需进行心理社会支持评估。了解患者的心理状态和社会支持系统，提供针对性的心理辅导和增强社会支持，帮助患者积极应对疾病，提升治疗依从性。护理问题与措施04主要护理问题识别如营养失衡感染风险营养失衡问题甲型肝炎患者常伴有食欲减退、恶心呕吐等消化道症状，导致摄入的食物量减少，能量与营养物质供给不足。需监测体重变化，评估营养状况，及时补充高蛋白、高热量的营养支持，维持水电解质平衡。感染风险评估甲型肝炎病毒具有高度传染性，通过粪-口途径传播，患者容易成为病毒传播的源头。护理人员应加强手卫生，严格执行消毒措施，避免交叉感染，同时教育患者及家属做好个人防护。心理社会支持需求疾病带来的身体不适和隔离措施可能影响患者的心理状态，产生焦虑、抑郁等情绪。护理人员应关注患者的心理变化，提供心理支持，增强其信心，帮助患者积极面对疾病，促进康复。针对性护理干预措施实施饮食管理与营养支持饮食应高热量、高蛋白且低脂肪，以清淡为主。患者需适量补充维生素和微量元素，避免油腻和辛辣食物，多食用富含蛋白质的食物如鸡蛋、豆腐等。休息与活动管理急性期患者需卧床休息，减少体力消耗，有助于肝脏修复。恢复期可逐渐增加轻度活动，但应避免剧烈运动，保证每日8-10小时的睡眠时间。心理护理与社会支持提供心理支持，减轻患者的焦虑和恐惧情绪。加强社会支持，让患者感受到家庭和医疗团队的关爱，增强其战胜疾病的信心，促进心理健康。症状管理与舒适护理方案疼痛管理甲型肝炎患者常伴有上腹部不适或疼痛。护理中应通过合适的药物和非药物方法控制疼痛，如使用非处方止痛药和进行温和的按摩，以减轻患者的不适感。恶心与呕吐管理甲型肝炎常伴随恶心和呕吐症状。护理措施包括提供小而频繁的饮食，避免油腻和辛辣食物，同时可使用抗恶心药物来缓解这些症状，确保患者舒适。睡眠管理良好的睡眠对恢复至关重要。护理中应确保患者有一个安静、舒适的睡眠环境，避免光线和噪音干扰。必要时可以提供助眠药物，但需在医生指导下使用。情绪支持隔离和疾病本身可能导致患者情绪波动。护理人员应提供情感支持，通过沟通、倾听和鼓励帮助患者保持积极心态。必要时可以安排心理辅导，提升患者的心理健康。健康教育内容与执行01030204健康教育重要性甲型肝炎患者需要系统的健康教育，以提高其对疾病的认知和自我管理能力。通过教育，患者能够更好地理解病情、治疗过程及预防措施，减少并发症的发生，促进康复。饮食与生活方式建议指导患者注意饮食调整，避免高脂、高盐、高蛋白的食物，选择易消化、富含维生素的食物。同时建议适度运动，避免劳累，保证充足的休息，有助于身体恢复。用药指导与注意事项向患者详细解释药物的用法、用量和可能的副作用，强调按时服药的重要性。提醒患者在用药期间注意观察身体反应，如出现不良反应及时就医。心理健康支持提供心理支持，帮助患者建立积极的心态面对疾病。通过与患者沟通，了解其心理状态，提供情感支持和必要的心理疏导，增强患者的治愈信心。效果监测与调整策略护理效果评估通过定期监测患者的体温、脉搏、呼吸和血压等生命体征，评估护理措施的效果。观察患者的黄疸指数变化和乏力、食欲状态的改善情况，确保患者整体状况稳定。肝功能指标监测定期检测患者的血清谷丙转氨酶（ALT）和总胆红素水平，以评估肝脏功能恢复情况。根据肝功能指标的变化，及时调整治疗方案，确保治疗安全有效。营养状况评估通过体重、皮下脂肪和肌肉量等指标，评估患者的营养状况。制定个体化的饮食计划，确保患者摄入充足的营养，促进身体康复，预防营养不良的发生。心理状态与社会支持评估关注患者的心理状态，评估其焦虑、抑郁等情绪变化。提供心理支持和辅导，增强患者的心理承受能力。同时评估社会支持系统的情况，确保患者得到足够的家庭和社会关爱。并发症风险评估定期检查患者的凝血功能、肾功能等，识别并预防可能的并发症。密切观察患者是否出现肝性脑病、腹水等严重并发症，及时采取处理措施，保障患者安全。患者出院指导05出院标准与时机判断临床症状完全消失患者需具备无发热、乏力、食欲不振等症状，黄疸消退，且一般状况良好。这是出院的基本条件，确保患者身体恢复到可以独立生活的状态。肝功能指标正常谷丙转氨酶（ALT）和谷草转氨酶（AST）等主要肝功能指标需恢复正常范围。总胆红素水平需低于正常值上限的两倍，确保肝脏功能基本恢复。病毒学指标改善甲型肝炎病毒的相关检测指标如病毒抗体滴度明显下降或转阴，显示病毒得到有效控制，不再具有强传染性，是出院的重要依据之一。营养状况良好患者需具备良好的营养状况，体重逐渐回升，体力恢复。营养状况的好坏直接影响患者的康复进程和生活质量，需特别关注。心理状态稳定患者需表现出积极乐观的态度，心理状态稳定，能够适应家庭和社会环境。良好的心理状态有助于患者的全面康复和后续的生活质量。用药指导与注意事项抗病毒治疗原则甲型肝炎的抗病毒治疗主要包括使用干扰素α-2b注射液，该药物能有效抑制病毒复制。其他可选药物包括甘草酸二铵肠溶胶囊、水飞蓟宾胶囊和复方甘草酸苷片等，需严格按医嘱使用。对症支持治疗在对症治疗方面，患者需要卧床休息至症状消退，通常为2-4周，以减轻肝脏负担。饮食应以高糖、低脂、高蛋白为主，每日热量应达到2000kcal以上，避免油腻和酒精类饮品。预防并发症措施为预防并发症，患者需注意个人卫生，勤洗手特别是在进食前后，避免与他人共用牙刷、剃须刀等个人用品。同时，饮食要选择卫生安全的食物，不食用生或不洁食物，不喝生水。010203饮食调整与生活方式建议1234饮食原则甲型肝炎患者应遵循低脂、低盐、高蛋白的饮食原则。多吃蔬菜、水果和富含优质蛋白的食物，如瘦肉、鱼、鸡蛋等，避免油腻、辛辣和高脂肪食物，以减轻肝脏负担。饮食建议建议患者每日分餐，少食多餐，避免暴饮暴食。饮食中应注意营养均衡，摄入足够的维生素和矿物质，尤其是维生素A、B、C和锌等，有助于肝脏修复和免疫力提升。生活方式调整患者需避免饮酒及接触肝毒性药物，保持规律作息，避免熬夜，保证充足睡眠。适当进行轻度运动，如散步、太极等，但要避免剧烈运动，以免增加肝脏负担。心理支持与健康教育提供心理支持和健康教育，帮助患者建立积极的心态，增强战胜疾病的信心。通过讲解疾病知识，提高患者自我管理能力，使其了解如何预防并发症和促进康复。随访安排与复诊计划随访重要性随访是甲型肝炎护理查房的重要环节，通过定期的复诊和检查，可以及时评估治疗效果、监测病情变化，并预防并发症的发生。这有助于确保患者全面康复，避免疾病的复发或进展。复查时间安排出院后应立即开始第一次复查，通常在出院一周内。根据患者的具体情况和治疗效果，复查时间可逐渐延长至两周、一个月或更长时间。这一过程需遵循医生的建议和指导。检查项目内容复查时应进行肝功能指标检测，包括谷丙转氨酶（ALT）等关键指标。此外，还需关注凝血功能、病毒标志物以及B超检查等，以全面了解患者的健康状况和肝脏功能恢复情况。生活方式建议患者在出院后应保持适度的有氧运动，如快走、游泳等，每周3-5次，每次30分钟。同时，应注意个人卫生，避免接触传染源，保持良好的生活习惯，以促进身体恢复。预防复发与社区资源利用生活方式指导社区卫生资源利用01020304定期体检与监测出院后需定期到医院进行肝功能检查和病毒载量监测，及时发现可能的复发或病毒活动。医生会根据检查结果制定个性化的护理计划，确保患者健康。指导患者调整饮食结构，避免高脂、高盐及刺激性食物，增加新鲜蔬菜和水果摄入，保持合理体重，避免过度劳累，保证充足睡眠，有助于提高免疫力，预防病情复发。疫苗接种与免疫增强推荐出院患者接种甲型肝炎疫苗，以增强免疫力，降低未来感染风险。同时，可考虑注射免疫球蛋白，提供即时保护，尤其在高风险环境中有重要意义。鼓励患者充分利用社区卫生资源，如社区医院、公共卫生服务等，及时获得医疗咨询和健康教育，提升自我管理能力，减少病情恶化的风险。总结与讨论06护理关键点总结隔离防护甲型肝炎具有较强的传染性，护理时需严格执行消化道隔离措施。患者餐具专用并煮沸消毒，排泄物用漂白粉处理。护理接触前后需用流动水与消毒液清洗双手，隔离期从发病日起不少于3周。对患者居住环境每日用含氯消毒液擦拭，衣物被褥需阳光暴晒6小时以上。饮食调理急性期应选择高维生素、易消化的清淡饮食，如米汤、藕粉、青菜粥等流质食物。恢复期逐渐增加优质蛋白摄入，可进食蒸蛋羹、去脂酸奶、鱼肉松等。严格控制油脂摄入，禁止食用油炸食品与动物内脏，烹调方式以蒸煮为主。每日保证1500-2000毫升饮水量，可适量饮用蜂蜜水补充能量。休息管理急性黄疸期需绝对卧床休息，减少体力消耗以增加肝脏血流量。恢复期可循序渐进增加活动量，从室内慢步过渡到户外散步，以不感到疲劳为度。创造安静休养环境，安排1-2小时午睡，夜间保证连续睡眠7-8小时。避免长时间看电视或使用手机，防止视疲劳影响肝细胞修复。皮肤护理黄疸患者常伴皮肤瘙痒，应指导穿着宽松棉质衣物，每日用温水擦浴。修剪指甲避免抓伤皮肤，瘙痒明显时可轻拍局部或外用炉甘石洗剂。保持床单位清洁干燥，出汗较多时及时更换衣物。出现皮肤破损需用碘伏消毒预防感染。心理疏导患者易因隔离治疗产生焦虑情绪，需耐心解释疾病转归过程。鼓励通过听音乐、深呼吸等方式缓解压力，安排家属通过视频通话给予情感支持。介绍康复病例树立治疗信心，指导记录症状变化日记增强治疗参与感。查房经验与教训分享0102030405护理查房重要性护理查房是甲型肝炎患者护理过程中的重要环节，通过系统评估患者的病情变化和治疗效果，为医生制定个体化治疗方案提供依据。同时，查房能够及时发现并解决护理问题，提高患者的生活质量和康复效果。沟通与协作经验在护理查房中，良好的医患沟通和团队协作至关重要。通过有效的沟通，可以及时了解患者的需求和反馈，增强其对治疗的信心。此外，多学科团队合作有助于整合资源，优化护理方案，提升整体护理质量。护理措施有效性护理查房中采取的各项护理措施需定期评估其有效性，如营养支持、疼痛管理和心理辅导等。通过数据分析和患者反馈，