老年人跌倒风险评估与预防护理技术规范（2025 版）

老年人跌倒风险评估与预防护理技术规范（2025版）第一章总则1.1制定目的为统一全院老年住院患者跌倒风险筛查、分级评估、前置预防、应急处置、并发症救治及全程质控的标准化流程，破解临床评估不精准、风险分级模糊、预防措施同质化、跌倒应急处置不规范、事后复盘整改不到位等核心问题。依据《WS/T887-2026社区老年人跌倒预防控制技术标准》《老年患者护理安全管理规范》及2025年老年护理最新循证证据，结合长期老年专科临床实操经验修订本规范。构建“全员筛查、精准分级、多维预防、快速应急、规范修复、闭环改进”的老年跌倒安全管理体系，最大限度降低老年人跌倒发生率、跌倒损伤严重程度及不良事件发生率，全面保障老年患者住院诊疗安全与生活安全。1.2适用范围本规范适用于全院所有60岁及以上老年住院患者、日间诊疗老年患者、康复养老老年患者、临终关怀老年患者的跌倒风险管理工作，覆盖内科、外科、康复科、老年科、神经内科、骨科、ICU等所有临床科室。规范内容包含跌倒风险基线评估、动态复评、高危因素干预、环境安全管控、用药风险管理、生活行为干预、分级预防护理、跌倒突发应急处置、骨折及软组织损伤并发症护理、特殊人群专项管控、健康宣教、延续护理、质控督查全流程，可作为临床护理实操标准、专科培训教材、技能考核依据及护理不良事件整改的统一执行规范。1.3核心原则坚持“预防为主、精准评估、分级管控、多维施策、快速处置、全程闭环”六大核心原则。落实入院必评、动态复评、变化重评的全员筛查机制；精准区分跌倒风险等级，适配个性化防控方案；从患者自身、用药、环境、行为、陪护多维度阻断跌倒诱因；一旦发生跌倒，遵循快速评估、优先救命、规范处置、全程记录的原则；建立事前预防、事中处置、事后复盘整改的全周期安全管控体系，持续降低老年跌倒安全风险。第二章术语定义与跌倒分级标准（2025国标统一）2.1术语定义老年人跌倒：指60岁及以上老年人在自主或非自主活动过程中，突发、不自主、非故意的体位改变，导致身体倒在地面或更低平面的意外事件，是老年患者最常见、最高发的护理安全不良事件，易引发软组织损伤、骨折、颅内出血、卧床综合征甚至死亡等严重不良结局。2.2跌倒不良结局分级标准0级（无损伤）：患者跌倒后无任何躯体损伤，无疼痛、无红肿、无皮损、无功能异常，生命体征平稳，无后续不适。Ⅰ级（轻度损伤）：跌倒后出现局部皮肤擦伤、软组织红肿、轻微疼痛，无皮下血肿、无骨折、无脏器损伤，不影响肢体活动及自理能力。Ⅱ级（中度损伤）：跌倒后出现大面积软组织挫伤、皮下血肿、皮肤裂伤、明显疼痛，无骨折及颅内损伤，需清创、对症止痛、卧床观察治疗。Ⅲ级（重度损伤）：跌倒后引发骨折、关节脱位、颅内出血、脏器损伤、意识障碍，需手术、住院专项治疗，严重影响生活自理能力。Ⅳ级（极重度损伤）：跌倒后出现多脏器损伤、重度脑出血、休克、持续昏迷，甚至直接导致死亡。2.3跌倒事件分类1.自发性跌倒：由患者自身身体因素、肌力不足、平衡失调、体位性低血压、眩晕等内在因素引发。2.环境性跌倒：由地面湿滑、障碍物、光线不足、床栏未拉起、座椅不稳等外部环境因素引发。3.药物性跌倒：由降压药、降糖药、镇静催眠药、利尿剂等药物不良反应引发头晕、乏力、体位性低血压导致的跌倒。4.陪护缺失性跌倒：无陪护、陪护离岗、陪护监护不到位导致的意外跌倒。第三章风险评估工具、频次与高危因素筛查3.1标准化评估工具全院统一采用Morse跌倒风险评估量表作为唯一筛查工具，精准量化老年患者跌倒风险，评分标准强制执行：0–24分为低风险、25–44分为中风险、≥45分为高风险，评分≥70分判定为极高风险，需落实特级防控管理。量表涵盖跌倒史、超过一个医学诊断、使用行走辅助工具、静脉输液/肝素锁、步态、精神状态六大核心维度，全面覆盖老年跌倒核心诱因。3.2强制评估频次1.入院评估：所有老年患者入院2小时内完成首次基线评估，确定初始风险等级。2.常规复评：低风险患者每周复评1次；中风险患者每3日复评1次；高风险、极高风险患者每日复评1次。3.动态重评：患者病情变化、术后、术后下床、用药调整、睡眠紊乱、情绪异常、发生眩晕乏力、陪护变更、转科、术后康复阶段，必须立即重新评估，更新风险等级及防控方案。4.跌倒后重评：患者发生跌倒事件后，即刻完成风险再评估，升级防控等级，落实强化干预措施。3.3核心高危因素筛查1.人口学因素：年龄≥75岁、独居、视力听力减退、反应迟钝、认知功能下降。2.躯体功能因素：肌力减退、平衡能力差、步态不稳、肢体偏瘫、关节僵硬、骨质疏松、衰弱综合征、体位性低血压。3.疾病因素：高血压、低血压、糖尿病、低血糖、脑卒中后遗症、帕金森、眩晕症、心律失常、骨关节疾病、痴呆。4.药物因素：服用降压药、利尿剂、降糖药、镇静催眠药、抗精神病药、抗癫痫药、扩血管药等易引发头晕、乏力、体位性低血压的药物。5.环境因素：地面湿滑、杂物堆放、光线昏暗、床栏缺失、扶手松动、座椅高度不适、无夜灯、鞋袜不合适。6.行为因素：自行快速翻身、骤然起立、夜间独自如厕、逞强活动、拒绝陪护、步态拖沓、穿拖鞋行走。3.4风险分级管控标准低风险（0–24分）：无明确高危诱因，肢体活动正常，认知清晰，落实常规安全宣教与基础环境防护。中风险（25–44分）：存在1–2项高危因素，步态轻微不稳或有基础慢病，落实专项防护、定时巡视、行为干预。高风险（45–69分）：多项高危因素叠加，既往有跌倒史、步态不稳、用药复杂，悬挂高危标识、24小时陪护、强化环境管控与动态监护。极高风险（≥70分）：重度衰弱、认知障碍、偏瘫、反复眩晕、多重用药、近期反复跌倒，落实特级防护、卧床制动为主、专人全程监护、严格限制自主活动。第四章老年人跌倒全维度标准化预防规范（核心前置防控）4.1住院环境安全标准化防控严格落实病房无障碍、防跌倒环境改造与日常管控，全程消除环境跌倒隐患。病房、走廊、卫生间地面保持干燥平整，拖地后放置防滑警示标识，及时清理水渍、杂物、痰液；清除走廊障碍物，杜绝电线、被褥、杂物占道；病房、卫生间、过道保持光线充足，夜间开启床头小夜灯、地脚灯，杜绝光线昏暗；卫生间、浴室、走廊扶手牢固完好，高度适配老年患者起身、行走需求；病床高度调节至患者端坐双脚平稳着地为宜，常规拉起双侧床栏，尤其夜间、午休、患者卧床休息时；座椅、轮椅、平车制动完好，使用前检查固定，杜绝滑动倾倒；病房物品定点摆放，衣物、脸盆、拖鞋规范归位，避免地面障碍物。4.2体位与行为安全规范严格执行“三步起身法”，杜绝骤然体位变换引发体位性低血压：卧床患者醒来后平卧静息30秒，坐起端坐30秒，双腿下垂床边静坐30秒，无头晕、乏力、眩晕后方可缓慢站立行走。禁止患者快速翻身、骤然起立、快速行走；老年患者下床、如厕、洗漱、活动必须有人陪护，严禁独自夜间活动；步态不稳、肌力差、偏瘫患者全程辅助行走，规范使用助行器、拐杖等辅助工具；指导患者穿着防滑、合脚、鞋底耐磨的棉质鞋袜，禁止穿拖鞋、宽松滑底鞋下床活动；避免患者空腹、疲劳、头晕时活动，合理规划活动时长与活动范围。4.3用药安全与药物风险防控建立老年患者多重用药专项监护机制，对降压药、利尿剂、降糖药、镇静药、抗眩晕药等高危药物重点管控。用药前做好宣教，告知患者药物可能出现的头晕、乏力、低血压、低血糖等不良反应；用药后30分钟–2小时加强巡视，密切监测血压、血糖、意识、步态变化；严格把控用药剂量与给药时间，避免药物叠加不良反应；睡前慎用镇静催眠类药物，避免夜间嗜睡、意识模糊、起身不稳；动态对接医生，及时调整不合理用药，最大限度降低药物性跌倒风险。4.4躯体功能与慢病管控规范监测患者血压、血糖，严防低血压、低血糖、体位性血压波动引发跌倒；加强老年患者营养支持，纠正低蛋白、贫血、衰弱状态，提升肌力与平衡能力；在病情允许前提下，指导患者开展床上肢体功能锻炼、床边站立训练、平衡训练，改善肢体活动能力；骨质疏松患者重点宣教防跌倒重要性，杜绝轻微外力引发骨折；眩晕、心律失常患者严格卧床休息，减少自主活动，对症治疗原发病，从病因上防控跌倒。4.5陪护与宣教同质化管理对所有老年患者及陪护开展同质化防跌倒宣教，普及跌倒高危因素、起身规范、环境安全、用药注意事项；明确陪护职责，高风险患者必须24小时专人陪护，严禁陪护擅自离岗、脱岗；告知患者切勿逞强自主活动，出现头晕、乏力、不适立即呼叫护士；病房床头呼叫器放置于患者随手可及位置，教会患者及家属正确使用，确保突发不适可及时求助；反复强化夜间防跌倒宣教，重点管控夜间如厕、凌晨起身高危时段。第五章分级风险针对性护理干预规范5.1低风险患者护理干预落实常规安全防护与健康宣教，保持病房环境整洁安全；指导患者规范体位变换、合理活动；每周完成风险复评；常规监测生命体征、血糖血压；叮嘱患者不适及时呼叫，强化自我安全意识，维持低风险安全状态，杜绝风险升级。5.2中风险患者护理干预在常规防护基础上强化专项干预，每3日复评跌倒风险；重点监测用药后反应、体位性血压变化；每日检查病房环境安全，及时清除隐患；指导患者循序渐进开展肢体活动训练；严格落实陪护制度，减少独自活动频次；加强巡视，重点关注晨起、餐后、夜间等高危时段，提前干预不安全行为。5.3高风险患者护理干预床头、病历夹统一悬挂“防跌倒高危”警示标识，全员知晓风险等级；落实24小时不间断陪护，严禁患者独自下床、如厕、活动；全程拉起病床双侧床栏，按需调节病床高度；每日动态复评风险，细化个性化防控方案；严格管控高危药物使用，加密生命体征监测频次；杜绝患者一切快速体位变换，所有活动全程护士或陪护协助；重点排查环境隐患，实现零风险环境管控；每班交接重点强调跌倒风险及防护要点。5.4极高风险患者护理干预实行特级安全管控，以卧床休息为主，严格限制自主活动；确需下床检查、活动时，由护士全程一对一协助监护；杜绝一切无人监护的体位变换与活动；针对认知障碍、痴呆、躁动患者，在符合规范前提下合理使用约束防护，杜绝躁动起身引发跌倒；动态监测病情、用药、意识状态，及时处理头晕、乏力、烦躁等前驱症状；每日专项复盘防护落实情况，持续优化防控措施，严防跌倒事件发生。第六章老年人跌倒突发应急处置标准化流程本流程为2025版全院强制执行标准，遵循“先评估生命、再处置损伤、后排查诱因”原则，落实标准化八步应急流程，杜绝盲目搬动、漏判重伤。6.1即刻应急处置八步法1.立即制动安抚：发现患者跌倒，第一时间赶到现场，安抚患者情绪，嘱患者切勿随意起身、活动，禁止自行站立移动，避免二次损伤。2.快速生命评估：立即评估患者意识、呼吸、脉搏、血压，判断有无心跳呼吸骤停、意识丧失、大出血、休克等危重情况，优先保障生命安全。3.伤情全面评估：生命体征平稳后，逐一检查头部、躯干、四肢、关节、皮肤，排查有无出血、血肿、擦伤、肿胀、畸形、活动受限，询问患者疼痛部位、不适症状，初步判断有无骨折、颅内损伤。4.严禁盲目搬动：高度怀疑骨折、脊柱损伤、颅内损伤时，严禁随意搬动、拖拽、搀扶站立，保持患者原有体位，等待医生专科评估处置。5.及时上报呼救：立即通知值班医生、护士长，快速上报事件情况，启动不良事件应急流程，配合医生开展救治。6.规范对症处置：无损伤患者就地安抚、详细观察后协助缓慢起身；轻微擦伤、软组织损伤规范清创、消毒、冷敷消肿；中度损伤对症止血、包扎、制动；重度损伤配合急救、拍片、手术对接，全程监护生命体征。7.环境隐患排查：同步排查本次跌倒环境、用药、行为诱因，立即整改现场安全隐患，杜绝重复跌倒。8.全程记录上报：实时、完整、客观记录跌倒时间、地点、诱因、伤情、处置措施、生命体征、后续转归，按规范时限完成护理不良事件上报。6.2跌倒后重点观察要点跌倒后72小时为高危观察期，重点监测患者意识、瞳孔、头痛呕吐情况，严防迟发性颅内出血；观察肢体活动、疼痛、肿胀变化，排查隐匿性骨折；持续监测血压、血糖、心率，规避基础病加重；卧床严密观察，减少活动，动态评估病情变化，及时发现异常并干预。第七章跌倒后损伤并发症护理规范7.1皮肤软组织损伤护理浅表擦伤：无菌生理盐水清洁创面，碘伏轻柔消毒，无菌敷料覆盖保护，每日换药，保持创面干燥清洁，预防感染。皮下血肿、软组织肿胀：跌倒24小时内局部冷敷，收缩血管、减轻渗出肿胀；24小时后热敷、理疗，促进淤血吸收；避免按压揉搓血肿部位，动态观察肿胀消退情况。皮肤裂伤：规范清创缝合，无菌换药，落实抗感染护理，观察伤口愈合、有无渗血渗液、红肿感染，指导患者保护创面，避免牵拉受压。7.2骨折、关节损伤护理疑似骨折患者立即患肢制动、妥善固定，避免活动加重移位损伤；绝对卧床休息，抬高患肢减轻水肿；严密观察患肢末梢血运、感觉、皮温、活动度；配合影像学检查明确诊断，对接骨科专科治疗；术后患者落实体位护理、功能锻炼、疼痛管理、压疮及深静脉血栓预防，促进骨折愈合与功能恢复。7.3颅内损伤、迟发性出血护理重点观察患者意识清晰度、瞳孔大小及对光反射、有无头痛、喷射性呕吐、烦躁嗜睡、肢体无力等症状；绝对卧床静养，减少搬动刺激；持续心电监护、生命体征监测；遵医嘱脱水、降颅压、止血、营养神经治疗；一旦出现意识异常、瞳孔改变、生命体征波动，立即启动急救流程，配合专科抢救。7.4跌倒后心理应激与恐惧护理老年患者跌倒后易产生恐惧、焦虑、不敢活动、自卑等心理问题，导致活动能力退化、卧床依赖。护理人员需主动安抚情绪，耐心讲解病情与防护措施，消除患者恐惧心理；鼓励患者循序渐进开展康复活动，重建活动信心；加强家属心理疏导，缓解家属焦虑情绪，配合后续康复护理。7.5长期卧床继发并发症护理跌倒损伤后长期卧床患者，重点预防压疮、坠积性肺炎、深静脉血栓、尿路感染、肌肉萎缩等并发症；落实定时翻身、体位护理、气道湿化、肢体被动活动、饮水指导、床单位管理，全程做好卧床并发症精细化防控。第八章特殊老年人群专项防跌倒护理规范8.1认知障碍、痴呆老年患者该类患者无自主风险识别能力、躁动不安、夜间游走、擅自下床，跌倒风险极高。实行24小时专人不离陪护，杜绝独处；夜间加强巡视频次，及时制止患者擅自起身、下床游走；规范使用床栏、约束防护（符合伦理规范）；简化病房环境，最大限度减少障碍物；规律作息，减少夜间躁动；反复强化陪护监护职责，全程严控自主活动，杜绝意外跌倒。8.2偏瘫、肢体功能障碍老年患者单侧肢体无力、步态失衡，起身行走极易跌倒。全程禁止独自下床活动，所有体位变换、行走、如厕必须专人协助；优先使用助行辅助器具，规范步态训练；卧床时全程拉起床栏，杜绝翻身坠床；患侧肢体重点防护，避免负重、失衡；根据肌力分级制定个性化活动方案，循序渐进开展康复训练，严防活动中跌倒。8.3衰弱、高龄、营养不良老年患者肌力差、耐力不足、平衡能力弱，轻微活动即可出现乏力头晕。严格控制活动量，以卧床、床边静坐为主；起身遵循三步起身法，杜绝快速体位变换；强化营养支持，纠正衰弱、低蛋白、贫血；加密巡视频次，重点管控晨起、餐后、夜间高危时段；全程协助生活护理，减少自主活动风险。8.4眩晕、体位性低血压老年患者体位变换易突发头晕黑朦，是跌倒极高危人群。严格卧床休息，减少体位变动；体位变换全程缓慢渐进，禁止快速站立；监测立位、卧位血压差值，精准把控活动时机；头晕发作时立即卧床制动，对症干预；床头常备呼叫器，不适即刻求助，杜绝强行活动。8.5术后、康复期老年患者术后体虚、活动耐力差、术后疼痛、步态不稳，跌倒风险显著升高。术后首次下床必须由护士全程监护，循序渐进适应体位变化；根据术后恢复情况制定下床活动计划，禁止过早、过度活动；加强疼痛管理，避免疼痛诱发体位失衡；动态复评跌倒风险，及时升级防控措施，保障康复期安全。第九章质量控制、文书管理与持续改进9.1三级质控督查体系建立科室自查、专科质控、护理部督查的三级跌倒质控管理体系，核心质控指标：老年患者跌倒风险评估率100%、高危标识落实率100%、分级防护落实率100%、跌倒事件规范处置率100%、跌倒不良事件按时上报率100%、可预防性跌倒发生率持续下降。重点整治评估遗漏、复评不及时、防护措施流于形式、环境隐患排查不到位