短暂性脑缺血发作(沙龙)

TIA是严重的、需紧急干预的

“卒中预警”事件

7d内发生卒中的风险为8%，30d内发生卒中的风险10%，90d内出现卒中的风险10%-20%。（平均为11%）90d内TIA复发、心肌梗死和死亡事件总的风险高达25%。我国在TIA的诊治领域“低估、误诊”现象严重；“救治不及时、不规范”等问题突出。中华内科杂志编辑部特约请国内神经病学专家，充分讨论并最终达成TIA概念、发病机制、病因分层评估和治疗决策的专家共识。

概念TIA概念起源于上世纪50-60年代，1958年Fisher认为TIA可以持续几小时，一般为5-10min；1964年，Acheson和Hutchinson使用1小时的界限；1964年，Marshell建议使用24小时概念；1965年，美国第四届脑血管病普林斯顿会议将TIA定义为“突然出现的局灶性或全脑神经功能障碍，持续时间不超过24小时，且排除非血管源性原因”。美国国立卫生研究院（NIH）脑血管病分类于1975年采用了此定义，并一直沿用至今。TIA的新概念把时间界限改为1小时，也将TIA与卒中的界定由传统的“时间和临床症状”标准改为“组织学损伤”标准。

建议TIA和脑梗死是缺血性脑损伤动态演变过程的不同阶段。在有条件的医院，尽可能采用“组织学损伤”的标准，对症状持续1小时以上者，应按照急性卒中流程救治。如症状持续1h以上且有“组织学损伤”证据者，不再诊断为TIA。临床“组织学损伤”证据来自影像学灌注加权成像（PWI）、弥散加权成像（DWI）判断是否缺血、缺血部位、大小、细胞水肿等不可逆损伤；PWI是代表局部血流的影像，异常信号在卒中后30min即可显示，提示可逆性缺血损伤。DWI代表细胞内水肿的信号，发现时间早于CT和MRI，提示不可逆缺血损伤存在。

TIA常见病因和发病机制血流动力学型：在动脉严重狭窄基础上，因血压波动导致的远端一过性脑缺血，血压低于脑灌注代偿阈值时发生TIA，血压回升脑灌注恢复时症状缓解。微栓塞型：TIA又分为动脉-动脉源性和心源性。其发病基础主要是动脉或心脏来源的栓子进入脑动脉系统引起，如果栓子自溶则形成微栓塞型TIA。建议TIA是一个综合征。不同病因决定不同的临床决策，预后也不尽相同，因此应重视TIA的病因，建议TIA的临床诊断应尽可能包括其发病机制。临床评价与治疗决策1、积极评价危险分层、高危患者尽早收入院有关预后的研究提示：TIA的处理应越早越好。对于初发或频发的患者、症状持续>1小时、症状性颈内动脉狭窄>50％、明确有心脏来源的栓子（如心房颤动）、己知的高凝状态、加利福尼亚评分或ABCD评分的高危患者，应尽早(48h内)收入院进一步评价、治疗。2、新发TIA应按“急症”处理新近发生（48h内）的TIA预示短期内具有发生卒中的高度危险，应作为重要的急症，按规范流程处理。3、尽早完善各项相关检查TIA患者应该通过快速急救通道进行紧急评估和检查。头颅CT、心电图或颈动脉多普勒超声应在急诊完成，初始的评估应在48h内完成。对评估结果阴性者，应将评估的时间适当延长，以明确缺血发生的机制和预防治疗。弥散成像有利明确TIA或脑梗死。4、全面的检查及评估包括1）一般检查：心电图、全血细胞计数、血电解质、肾功能及血糖和血脂。

2）血管检查：CTA、MRA、血管超声。全脑血管造影（DSA）是颈动脉内膜剥脱术（CEA）和颈动脉支架治疗（CAS）术前评估的金标准。

3）侧支循环代偿及脑血流储备评估：用DSA、脑灌注成像和/或经颅彩色多普勒超声（TCD）检查等评估侧支循环代偿及脑血流储备，对于鉴别血流动力学型TIA及指导治疗非常必要。4）易损斑块的检查：易损斑块是动脉栓子的重要来源。颈部血管超声、血管内超声、MRI及TCD微栓子监测有助于对动脉粥样硬化的易损斑块进行评价。5）心脏评估：疑为心源性时，或45岁以下颈部和脑血管检查及血液学筛选未能明确病因者，推荐进行经胸超声心动图（TTE）和（或）经食道超声心动图（TEE）检查，可能发现心脏附壁血栓、房间隔的异常（房室壁瘤、卵圆孔未闭、房间隔缺损）、二尖瓣赘生物以及主动脉弓粥样硬化等多种栓子来源。治疗决策建议1、内科治疗1）心源性栓塞性TIA房颤伴TIA者，长期口服华法令抗凝（感染性心内膜炎患者除外），其目标INR值为2.5(范围为2.0–3.0)。对抗凝药物禁忌症的，推荐其使用阿司匹林(75-150mg/d)或氯吡格雷(75mg/d)。

2）非心源性栓塞性TIA进行长期的抗血小板治疗。常用的药物为阿司匹林（75-150mg/d），高危患者氯吡格雷（75mg/d）较阿司匹林更有效。明确动脉-动脉栓塞性者，治疗包括抗血小板聚集、稳定斑块及强化他汀治疗（低密度脂蛋白目标值在2.1mmol/L以下）。有资料表明，联合使用阿司匹林（75-150mg/d）和氯吡格雷（75mg/d）可能更有效。4）血流动力学性TIA在抗血小板聚集、降脂基础上，停用降压药物及血管扩张剂，必要时给以扩容治疗，有条件的医院，可以考虑血管内或外科治疗，解除大动脉狭窄。5）控制危险因素应加强对TIA各种危险因素的控制，具体推荐参见2006美国心脏病协会缺血性卒中和TIA二级预防指南。2、外科手术及血管内治疗1）颅外颈动脉粥样硬化性狭窄根据NASCET(NorthAmericanSymptomaticCarotidEndarterectomyTrial)测量标准，症状性颈动脉重度狭窄为70%-99%的新发(6个月内)TIA患者，如果患者年龄在40～75岁之间，可以在有条件的医院，行颈动脉内膜剥脱(CEA)或颈动脉支架(CAS)。新发缺血性卒中或TIA、症状性颈动脉中度狭窄（50%-69%）的，建议根据具体情况（年龄、性别、合并疾病及发作时症状的严重程度或最佳内科治疗无效者）行CEA或CAS。狭窄程度<50%时不适合行CEA或CAS[32-37]。TIA患者有CEA或CAS适应症时，建议治疗在2周内进行。对于症状性颈动脉闭塞患者，不推荐颅内外血管搭桥手术。

2）椎基底动脉/颅内动脉粥样硬化性狭窄对于动脉粥样硬化性的椎基底动脉或颅内动脉狭窄TIA患者，经内科治疗（抗栓药物、他汀类药物及其它控制危险因素治疗）无效者，有条件的医院可考虑血管内治疗。

年龄>60岁(1)糖尿病(1)症状持续时间>10min(1)肢体无力(1)言语功能障碍(1)最终评分0–51.JohnstonetalJAMA2000284:2901加利福尼亚评分

年龄>60岁(1)血压(mmHg):SBP>140或DBP>90(1)临床症状

a)单侧无力（2）b)不伴无力的言语障碍(1)症状持续时间

a)>60分钟（2）b)10-59分钟(1)最终评分0–6

(高危:6~7分;中危:4~5分;低危:0~3分)1.Rothwelletal.Lancet2005,366:29.ABCD评分TheABCD,California,andunifiedABCD2riskscorespredictedstrokewithin2,7,and90daysafterTIAJohnstonSC,RothwellPM,Nguyen-HuynhMN,etal.Validationandrefinementofscorestopredictveryearlystrokeriskaftertransientischaemicattack.Lancet2007;369:283–92.美国加利福尼亚大学Johnston医师等将两种卒中预测法相结合,整合出一项预测短暂性脑缺血发作(TIA)后两天内发生卒中危险的新模型——ABCD2,此模型可更好地帮助医师做出临床治疗决策(立即入院治疗或随访)。[Lancet2007,369(9558):283]

该研究纳入美国和英国的2893例TIA患者,将其分为4个独立组来验证加利福尼亚和ABCD两种卒中预测法的有效性。其中两组患者(n=1916)在得到初始评分后,采用logistic回归分析计算改良模型(ABCD2)评分。

结果发现,基于5个因素的改良评分方法,可显著提高对卒中危险的预测价值。依照改良模型,高危、中危和低危的患者在TIA后2天内发生卒中的比率分别为8.1%、4.1%和1.0%。提示新模型可帮助医生鉴别高危患者,以便采取最佳的卒中预防措施。TheunifiedABCD2score(range0–7)

wasasummationof5independentriskpredictors:

Age(60y=1),Bloodpressure(systolic140mmHgordiastolic90mmHg=1),Clinicalfeatures(focalweakness=2,speechimpairmentwithoutfocalweakness=1),Durationofsymptoms(60min=2,10–59min=1),Diabetes=1.

low(score0–3),moderate(score4–5),high(score6–7).诊断中的启示：2003年Kidwell等提出急性缺血性脑血管综合征（acutischemiccerebrovascularsyndromAICS）的概念。

认为只要确定为TIA，无论有无影像学异常，如果无溶栓或抗凝的禁忌证，就应开始这方面的治疗，以争取治疗的时间窗。AICS包括了TIA和急性脑梗死。

急性冠状动脉综合征(acutecoronarysyndrome,ACS)是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或糜烂、继发形成完全或不完全闭塞性血栓为病理基础的一组临床综合征,ACS包括：非ST段抬高(不稳定心绞痛和急性非ST段抬高型心肌梗死)和急性ST段抬高心肌梗死(AMI)。在急性期不能区分TIA或脑梗死的时候，AICS的诊断是一个合理的选择，它有利于对TIA病人的治疗决策，像“急性冠脉综合征”一样，无须立即区分变异性心绞痛或急性心肌梗死，只要符合急性冠脉综合征的诊断标准，病程超过1h，就开始溶栓治疗。Kidwell等根据诊断的确定性，将AICS分为4级：（1）确诊（definite）：指急性发作的任何严重程度的神经功能缺损，与局灶性脑缺血相一致，且影像学或实验室检查证实存在急性脑缺血的病理学改变。（2）疑似（probable）：指任何程度急性发作的神经功能异常，提示存在局灶性脑缺血综合征，但缺乏急性缺血性病理改变的影像学或实验室检查证据。（3）可疑（possible）：指与局灶性脑缺血相关的任何时间和程度的急性发作的神经功能异常，无急性缺血性病理改变的影像学或实验室检查证据。（4）排除（not）：指急性发作的神经功能异常，影像学证实导致神经症状的病因为非缺血性病理改变。

分层治疗中的思考多种危险因素可使卒中的风险更高1.LichtmanJHetal.Circulation2002;105:1082–7.0.931.432.082.723.584.170.00.51.01.52.02.53.03.54.04.5012345个或更多个6个月的脑卒中入院率风险因素的个数*危险因素包括:年龄≧75岁,种族(黑人),卒中史,房颤,外周血管疾病,糖尿病,高血压等既往有动脉粥样硬化血栓形成事件史的卒中患者再发缺血性事件的风险升高中位生存期(年)AdaptedfromFraminghamHeartStudy.Wijkvan,etal.Lancet2005;365:2098-2104*风险比：存在风险的患者与不存在风险的患者相比北美拉丁美洲东欧中东亚洲澳大利亚27,7461,93117,8868465,9032,872西欧5,0485,656中国69中心711个病人REACH(REductionofAtherothrombosisforContinuedHealth)研究（减少动脉粥样硬化血栓形成，实现持续健康）

全球最大的动脉粥样硬化血栓形成疾病登记研究－5000个中心68236例患者入组BhattDLetal,onbehalfoftheREACHRegistryInvestigators.JAMA2006;295(2):180-189.REACH研究患者基线特征入组人群68375(100%)仅有风险因素12419(18.2%)确诊患者55710(81.8%)单部位症状80.6%二个部位症状17.4%三个部位症状1.8%中国：711中国：11（1.5％）中国：700（98.5％）中国：481(68.7%)中国：186(26.6%)中国：33(4.7％)81.8％的患者有动脉粥样硬化的临床表现近20%AT患者有多个部位的病变REACH研究：全球入组的68238例中

脑血管病患者18843例占27.8%脑血管病占27.8%的REACH人群脑血管病:

•71%缺血性卒中•51%TIA•20%两者18

843名脑血管病患者中约2/5还有冠脉血管病和／或外周动脉疾病仅有风险因素＝18.3%脑血管疾病冠脉血管病44.6%脑血管病16.6%18.2%仅有风险因素8.4%外周动脉疾病4.7%4.7%1.6%1.2%World1.1%China冠脉血管病39.7%脑血管病39.7%15.3%外周动脉疾病0.1%0.1%2.0%1.98%仅有风险因素REACH研究基线特征：中国IS/TIA患者的比例是全球总人群的2倍中国入组患者中，缺血性卒中超过57%，是全球数据的的2倍。中国入组患者中98%以上都有症状，与总人群的82%相比，提示:国人对动脉粥样硬化性疾病的重视程度远远低于世界总体水平，几乎都是出现症状才就诊。冠脉血管病39.7%脑血管病39.7%15.3%外周动脉疾病0.1%0.1%2.0%1.98%仅有风险因素REACH研究基线特征：

中国近1/3的脑血管病患者合并多血管床疾病包括IS、TIA或两者都有REACH研究基线特征：

脑血管病患者多合并糖尿病、高血压、高脂血症69.4%他汀类75.2%降脂治疗67.4%24.7%13.2%阿司匹林78.6%抗血小板治疗25.4%血管紧张素II受体拮抗剂(ARBs)48.2%血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)48.9%β受体阻滞剂使用比例（％）41.0%38.4%13.6%87.3%83.9%19.9%16.5%其他抗血小板药物双重抗血小板治疗55.1%47.2%REACH研究基线特征：患者用药情况1.Bhattetal.AmHeartJ2000;140:67–73ASA=乙酰水杨酸*短暂性脑缺血发作，心绞痛，外周动脉疾病

**胃肠道、中枢神经系统或者其他出血CAPRIE:05101520253035相对风险度降低9.1%

P=0.018随访月数波立维累积事件发生率(%)05101520ASA每年事件发生率p=0.018ASA8.85%8.03%波立维CAPRIE研究亚组分析1:

波立维75mg对多次缺血性事件史患者的疗效更强1.CAPRIESteeringCommittee.Lancet1996;348:1329–39.2.JarvisB,SimpsonK.Drugs

2000;60:347–77.3.RinglebPAetal.EurHeartJ1999;20:666.15.2%20.0%23.8%14.1%17.2%20.4%05%10%15%20%25%30%全体CAPRIE患者¹(n=19,825)有缺血事件史的患者(n=8,854)有严重缺血事件史(MI或IS)的患者(n=4,496)事件发生率*/1000名患者(平均随访时间,2年)阿司匹林氯吡格雷75mg112834*指心肌梗死,缺血性脑卒中和血管性死亡的发生率CAPRIE研究亚组分析2:

波立维75mg对糖尿病患者的疗效更强1.BhattDLetal.AmHeartJ2000;140:67–73.2.Jarvi