2026高脂血症指南

2026高脂血症指南引言：高脂血症——沉默的血管“隐形杀手”在现代社会，随着生活方式的变迁与人口老龄化趋势的加剧，高脂血症已成为威胁公众健康的重要慢性疾病之一。它如同一位沉默的“隐形杀手”，早期往往缺乏明显的临床症状，却悄无声息地损伤着我们的血管内皮，加速动脉粥样硬化的进程，最终可能引发冠心病、脑卒中、外周血管疾病等严重心血管事件，甚至危及生命。因此，对高脂血症的科学认知、早期筛查、精准评估与规范管理，是当前心血管疾病防治领域的核心议题。本指南旨在综合最新的循证医学证据，结合临床实践经验，为广大临床医师及关注健康的公众提供一份全面、实用且与时俱进的高脂血症管理策略。我们强调，高脂血症的管理并非简单的“降血脂”，而是一个需要个体化、多维度考量的系统工程，其终极目标是降低动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的发生风险，提升生活质量，延长健康寿命。一、认识高脂血症：不止于“血脂高”的复杂性1.1定义与分型：从脂蛋白代谢异常谈起高脂血症，更准确地应称为血脂异常，是指血浆中脂质的质和量发生异常改变。这不仅包括总胆固醇（TC）和甘油三酯（TG）水平的升高，也涵盖了低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的升高以及高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）的降低。其中，LDL-C被公认为是ASCVD最重要的致病性危险因素。近年来，非高密度脂蛋白胆固醇（non-HDL-C）因其能更全面地反映致动脉粥样硬化脂蛋白的总量，其临床意义也日益受到重视。根据病因，血脂异常可分为原发性和继发性两大类。原发性血脂异常多与遗传因素、生活方式密切相关；继发性血脂异常则常由糖尿病、甲状腺功能减退症、肾脏疾病、肝脏疾病等系统性疾病，或某些药物（如糖皮质激素、利尿剂等）所诱发。1.2流行病学特征：不容忽视的患病趋势当前，全球范围内血脂异常的患病率均呈上升态势。在我国，随着经济发展和生活水平的提高，居民膳食结构中高脂肪、高糖食物摄入增加，加之体力活动减少，血脂异常的患病人数持续攀升，且年轻化趋势明显。最新的流调数据显示，我国成人血脂异常总体患病率已超过四成，这意味着每十位成年人中就有四位受到血脂异常的困扰。如此高的患病基数，若不加以有效控制，将给个人健康和社会医疗体系带来沉重负担。二、风险为本：精准评估是血脂管理的基石2.1ASCVD总体风险评估：确定干预强度的“导航仪”血脂管理的核心在于评估个体未来发生ASCVD的总体风险，并据此确定相应的干预目标和策略。当前，国内外指南均推荐采用整合了多种危险因素的ASCVD风险评估工具。对于无ASCVD病史的个体，我们建议根据其年龄、性别、血压、血脂水平（尤其是LDL-C）、是否吸烟、是否患有糖尿病等因素，结合本地区人群特点的风险预测模型，将其划分为极高危、高危、中危或低危人群。这一步骤至关重要，它决定了我们是采取“强化干预”还是“生活方式改善为主”的策略。例如，对于已明确患有ASCVD的患者，或糖尿病合并靶器官损害的患者，其本身已属于极高危人群，需要更为严格的血脂控制目标。2.2危险分层与目标值设定：个体化治疗的核心基于ASCVD总体风险评估结果，我们为不同风险等级的个体设定差异化的血脂控制目标。*极高危人群：包括已确诊ASCVD者（如急性冠脉综合征、稳定性冠心病、缺血性心肌病、缺血性脑卒中、短暂性脑缺血发作、外周动脉粥样硬化病等）、家族性高胆固醇血症（FH）合并其他危险因素者，或糖尿病合并多个危险因素或靶器官损害者。对于此类人群，我们建议将LDL-C控制在更为严格的水平，例如较基线降低至少50%且LDL-C绝对值降至特定阈值以下；同时，non-HDL-C也应作为重要的次级目标。*高危人群：通常指10年ASCVD发病风险≥10%的个体，或糖尿病患者（无其他危险因素）。其LDL-C目标值应低于中危人群，non-HDL-C亦需同步关注。*中低危人群：10年ASCVD发病风险较低。对于这部分人群，LDL-C的控制目标可适当放宽，但仍需通过生活方式干预维持在理想范围内。需要强调的是，风险评估并非一劳永逸，对于中危人群，若存在某些“风险增强因素”（如早发心血管病家族史、持续性LDL-C显著升高、hs-CRP升高、脂蛋白(a)[Lp(a)]明显升高等），可考虑进一步评估（如冠状动脉钙化积分）以更精准地界定风险等级，避免过度治疗或治疗不足。三、生活方式干预：血脂管理的“第一道防线”无论个体ASCVD风险等级如何，生活方式干预都是血脂管理不可或缺的基础措施，应贯穿于治疗的全过程。3.1健康膳食模式：“吃”出健康血脂饮食结构的优化是改善血脂谱的关键。我们推荐采用以蔬菜、水果、全谷物、豆类、坚果、鱼类、禽类和橄榄油等为主要成分的地中海式饮食或类似的健康膳食模式。具体而言：*控制总能量摄入：维持健康体重，避免超重和肥胖。*限制饱和脂肪酸和反式脂肪酸摄入：减少肥肉、动物内脏、油炸食品、糕点等的摄入，选择富含不饱和脂肪酸的食物，如深海鱼（富含Omega-3脂肪酸）、植物油（如橄榄油、茶籽油）。*增加膳食纤维摄入：多吃全谷物、蔬菜、水果，每日膳食纤维摄入量建议达到25-30克。*控制膳食胆固醇摄入：对于高风险人群，需适当限制蛋黄、动物内脏等高胆固醇食物的摄入，但不必过度严苛，因为膳食胆固醇对血液胆固醇水平的影响个体差异较大，且远不及饱和脂肪和反式脂肪的影响显著。*限制添加糖和含糖饮料的摄入：过多糖分摄入易导致肥胖和甘油三酯升高。3.2规律体力活动：“动”出血管活力坚持规律的有氧运动是改善血脂的有效手段。建议每周至少进行150分钟中等强度有氧运动（如快走、慢跑、骑自行车、游泳等），或75分钟高强度有氧运动，或等量的两种运动组合。同时，每周应进行2-3次肌肉力量训练（抗阻运动）。运动应循序渐进，量力而行，关键在于持之以恒。3.3控制体重与腰围：“减”少代谢负担超重和肥胖，尤其是中心性肥胖（腹型肥胖），是血脂异常的重要危险因素。通过健康饮食和规律运动，将体重指数（BMI）控制在18.5-23.9kg/m²的正常范围，并将腰围控制在男性<90cm、女性<85cm（中国标准），有助于改善血脂谱，降低心血管风险。3.4戒烟限酒：“戒”除不良嗜好吸烟不仅直接损伤血管内皮，还会降低HDL-C水平，增加LDL-C的氧化修饰，显著增加ASCVD风险。因此，戒烟是血脂管理中刻不容缓的重要举措，应强烈建议并帮助吸烟者完全戒烟。过量饮酒可导致甘油三酯升高，并可能诱发胰腺炎，增加高血压和肝脏疾病风险，故应限制饮酒量，最好不饮酒。四、药物治疗：血脂达标的“助推器”与“压舱石”对于生活方式干预后血脂仍未达标的高风险及以上人群，或本身已是极高危人群，药物治疗是实现血脂目标的关键手段。4.1他汀类药物：血脂异常治疗的“基石”他汀类药物通过抑制胆固醇合成限速酶（HMG-CoA还原酶），有效降低LDL-C水平，同时也能一定程度降低TG、升高HDL-C。大量循证医学证据证实，他汀类药物可显著降低ASCVD的发病率和死亡率，是目前血脂异常药物治疗的首选和基石。*适用人群与强度选择：应根据患者的ASCVD风险等级和基线LDL-C水平，选择合适强度的他汀类药物。极高危患者通常需要高强度或中高强度他汀治疗，以达到LDL-C降幅≥50%的目标；高危患者可选择中高强度他汀；中低危患者若需药物治疗，可从低中强度他汀开始。*安全性考量：他汀类药物总体安全性良好。常见的不良反应包括肌痛、肝酶升高，但严重的肌病（如横纹肌溶解症）和肝功能衰竭极为罕见。在用药过程中，应关注患者的肌肉症状，定期监测肝酶（通常在治疗开始前、治疗后4-8周及随后的定期复查中）。对于有肌肉疾病家族史或合并使用其他可能影响他汀代谢药物的患者，应加强监测。4.2依折麦布：他汀治疗的“好搭档”依折麦布通过抑制肠道胆固醇吸收而降低LDL-C水平。其降LDL-C幅度中等（约15-20%），安全性良好，与他汀类药物联用具有协同作用。主要适用于：他汀类药物单药治疗LDL-C未达标者；对他汀类药物不耐受或禁忌者（可考虑单药或与其他非他汀药物联用）。4.3PCSK9抑制剂：强效降脂的“新利器”前蛋白转化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制剂是一类新型的生物制剂，通过抑制PCSK9蛋白与LDL受体的结合，增加LDL受体数量，从而显著降低LDL-C水平（可达50-70%）。目前主要为皮下注射制剂。其适应症主要为：极高危ASCVD患者，经最大耐受剂量他汀联合依折麦布治疗后LDL-C仍不达标者；纯合子型家族性高胆固醇血症（HoFH）患者，作为其他降脂措施的辅助治疗。PCSK9抑制剂的长期安全性数据正在积累中，总体耐受性较好。4.4其他降脂药物：针对特定情况的补充*贝特类药物：主要适用于以TG显著升高（如≥5.6mmol/L）为主要表现的患者，以降低急性胰腺炎风险。也可用于混合型高脂血症患者，在他汀基础上联合贝特类药物改善TG和HDL-C水平，但需注意肌病风险增加，尤其是与吉非贝齐联用时。*鱼油制剂（高纯度Omega-3脂肪酸）：对于严重高甘油三酯血症患者，在生活方式干预和他汀治疗基础上，可考虑加用高纯度鱼油制剂。*胆酸螯合剂（树脂类）：降LDL-C作用中等，因口感和胃肠道不良反应，临床应用受限，可作为联合治疗的选择之一。*新型药物：如ATP柠檬酸裂解酶抑制剂等，为临床降脂提供了新的选择，其长期疗效和安全性有待进一步验证。4.5药物治疗的监测与调整药物治疗开始后，应定期监测血脂水平以评估疗效和依从性。通常在治疗开始后4-8周复查血脂，达标后可每3-6个月复查一次。同时，需关注药物的不良反应，及时调整治疗方案。治疗方案的调整应个体化，遵循“起始治疗-监测-达标/未达标-调整/强化”的循环，直至达到预设目标。五、特殊人群的血脂管理：关注差异，兼顾共病5.1老年人血脂管理：权衡获益与风险老年人群是ASCVD的高危人群，但其血脂管理需兼顾获益、风险及耐受性。对于年龄≥65岁，尤其是75岁以上的老年患者，在进行ASCVD风险评估时，应充分考虑其预期寿命、健康状况、功能状态、合并疾病及多重用药情况。对于身体状况良好、预期寿命较长的老年患者，应积极进行血脂管理，其目标值可参考一般成人标准或适当放宽；对于体弱、预期寿命有限或合并严重疾病的老年患者，治疗目标宜个体化，重点关注生活质量，避免过度治疗。5.2糖尿病患者的血脂管理：双重风险，强化控制糖尿病患者是ASCVD的极高危或高危人群，其血脂异常的特点常表现为TG升高、HDL-C降低和小而密LDL颗粒增多。因此，糖尿病患者的血脂管理尤为重要，LDL-C通常是首要干预目标，目标值更为严格。生活方式干预是基础，药物治疗首选他汀类药物。5.3家族性高胆固醇血症（FH）：早识别，早干预FH是一种常染色体显性遗传性疾病，其特征是出生即存在的LDL-C显著升高，ASCVD风险极高，尤其是早发ASCVD（男性<55岁，女性<65岁）。FH患者需要更早、更强化的降脂治疗，通常需要多种降脂药物联合应用，甚至包括脂蛋白置换术等非药物治疗手段。对FH患者的家庭成员进行筛查和级联检测，是早期发现和干预的关键。5.4慢性肾病（CKD）患者的血脂管理：兼顾肾脏保护CKD患者常伴随血脂异常，且ASCVD风险显著增加。对于非透析CKD患者，其血脂管理原则与普通人群相似，以LDL-C为主要目标，他汀类药物是首选。但需注意随着肾功能下降，他汀类药物的代谢和排泄可能受到影响，应选择合适的种类和剂量，并加强监测。对于透析患者，他汀类药物的获益证据相对有限，需个体化评估。六、从指南到实践：知行合一，长期管理高脂血症的管理是一个长期的过程，需要医患双方的共同努力和密切配合。6.1患者教育与沟通：提升依从性的关键临床医师应耐心向患者解释血脂异常的危害、治疗的必要性和预期目标，帮助患者理解生活方式干预和药物治疗的重要性。鼓励患者参与治疗决策，倾听其顾虑，个体化调整治疗方案，以提高患者的治疗依从性。6.2定期随访与监测：确保治疗效果与安全建立定期随访机制，监测血脂达标情况、药物不良反应、生活方式改变情况以及ASCVD风险因素的控制情况（如血压、血糖、吸烟状态等）。根据随访结果，及时调整治疗策略。6.3多学科协作：优化综合管理对于合并多种疾病（如糖尿病、高血压、CKD等）或复杂情况的血脂异常患者，提倡心内科、内分泌科、肾内科、老年科等多学科协作，共同制定和实施个体化的综合管理方案，以达到最佳的治疗效果