心血管疾病管理中的抗血小板治疗建议总结2026

心血管疾病管理中的抗血小板治疗建议总结20262026年6月30日，JACC发表了美国心脏病学会（ACC）科学声明，详细概述了在当前动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）管理中抗血小板药物治疗的现有证据，包括现行临床指南的建议、关键临床试验的总结。小咖整理了声明中的共识推荐，以及已发表指南的建议总结。出于篇幅考虑，本文仅呈现共识推荐的内容，如需查看不同指南的建议总结，可点击文末左下角的“阅读原文”查看。图.临床中抗血小板药物的使用。原文链接：共识推荐01、缺血风险与出血风险在确定抗血小板治疗策略中的作用抗血小板治疗的共同决策应以“对比患者特异性缺血事件风险与出血风险”为中心。使用DAPT评分、PRECISE-DAPT评分和ARC-HBR等风险计算器可能有所帮助，但决策需全面评估未来缺血风险与出血风险的平衡。DAPT：双联抗血小板治疗；PRECISE-DAPT：预测支架植入及后续双联抗血小板治疗患者出血并发症评分；ARC-HBR：学术研究联盟高出血风险评分。02、阿司匹林用于ASCVD事件一级预防阿司匹林可能对心血管事件的一级预防有效，但其与大出血风险增加相关。当前阿司匹林用于一级预防缺乏获益证据，可能是由于他汀类药物等其他有效预防策略的应用。对于40–70岁心血管风险升高且出血风险未增加的成人，可考虑使用低剂量阿司匹林进行ASCVD事件一级预防。70岁以上人群应避免常规使用阿司匹林进行预防。ASCVD风险计算器可能有助于识别高缺血风险患者。若此类患者出血风险低，可考虑使用阿司匹林进行一级预防。无论冠脉钙化（CAC）评分或ASCVD风险如何，高出血风险患者使用阿司匹林与净伤害相关。03、血运重建后抗血小板治疗在接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的急性冠脉综合征患者中，普拉格雷或替格瑞洛是首选的P2Y12抑制剂，部分数据支持优先选择普拉格雷。对于75岁以上的患者来说，这两种药物导致大出血的风险较高，可优先考虑氯吡格雷。PCI术后默认DAPT时长为：慢性冠状动脉疾病患者6个月，急性冠脉综合征患者12个月。PCI围手术期应维持使用阿司匹林。短疗程DAPT（1–3个月）后使用P2Y12抑制剂单药治疗可在不增加缺血事件的情况下减少出血风险。该策略主要适用于替格瑞洛（数据更充分）或普拉格雷，不适用氯吡格雷或阿司匹林，除非是高出血风险患者。缺血风险较高的患者（如ST段抬高型心梗[STEMI]）需谨慎使用此策略。急性冠脉综合征患者PCI治疗后1个月，指导性或非指导性降级治疗：替格瑞洛或普拉格雷降级为氯吡格雷，可能是特定患者降低出血风险的一种选择。DAPT可降低冠状动脉旁路移植术（CABG）后静脉移植失败风险，但除增加出血风险外，对临床结局影响有限。04、急性冠脉综合征或心梗后长期抗血小板治疗急性冠脉综合征1年后，新证据表明冠状动脉疾病（CAD）二级预防中，氯吡格雷单药治疗与阿司匹林单药治疗的出血风险相似或比其更低，但可能提供更大的缺血保护。强化策略（包括延长DAPT、P2Y12抑制剂单药或基于抗凝药物的方案）可能适用于特定高风险患者，但应持续权衡缺血获益与出血风险增加。个体化评估缺血与出血风险是长期抗血栓决策的核心。没有大出血或脑血管意外史、患有稳定性CAD或外周动脉疾病（PAD）的特定高风险患者，长期治疗可考虑利伐沙班（2.5mg，每日两次）联合阿司匹林（81mg，每日一次）。05、特殊人群：PAD、卒中、短暂性脑缺血发作、瓣膜疾病、需抗凝患者与CAD类似，抗血小板治疗在PAD和脑血管疾病的急性期和慢性管理中均具有重要作用。但与CAD相比，这些患者在血运重建后通常推荐更短的DAPT疗程（1–6个月）。在PAD患者的长期治疗中，在低剂量阿司匹林基础上联合利伐沙班（2.5mg，每日两次）以减少主要不良心血管事件（MACE）和主要不良肢体事件是合理的，尤其是对于出血风险可接受的高风险患者。轻型缺血性卒中（NIHSS评分≤3分）或高风险短暂性脑缺血发作（ABCD²评分≥4分）患者，在发病后12～24小时内尽早启动阿司匹林联合氯吡格雷并持续21天，相较于单用阿司匹林可显著降低早期卒中复发风险；此后应降阶为抗血小板单药治疗，以控制出血风险。对于接受溶栓治疗或卒中程度较重（NIHSS评分＞5）的患者，DAPT的获益尚不明确。在需要口服抗凝药（OAC）和抗血小板治疗的患者中，避免使用三联疗法。阿司匹林通常可在PCI后1个月内停用；此类患者的抗栓方案首选氯吡格雷联合直接口服抗凝药（DOAC）。长期管理（超过1年）可采用DOAC单药治疗。接受生物瓣主动脉瓣或二尖瓣置换的患者可长期使用抗血小板单药治疗（通常为低剂量阿司匹林）。06、抗血小板治疗的围手术期管理2024美国心脏协会（AHA）/ACC非心脏手术围手术期心血管管理指南推荐：慢性冠脉综合征患者PCI后择期非心脏手术应推迟≥6个月，急性冠脉综合征患者PCI后应推迟≥12个月。此后可停用P2Y12抑制剂，但应继续使用低剂量阿司匹林。当前临床实践中，经谨慎筛选的患者可考虑缩短DAPT疗程。推荐的术前P2Y12抑制剂停用时机基于药物半衰期：氯吡格雷和替格瑞洛术前5天停用，普拉格雷术前7天停用。紧急非心脏手术可能需要停用P2Y12抑制剂并以短效静脉抗血小板药物桥接，对于更紧急情况，如颅内出血等，可使用血小板输注。07、抗血小板治疗患者的监测患者对抗血小板治疗的反应存在显著个体差异，尤其是氯吡格雷。虽然并未普遍推荐进行常规血小板功能检测和基因分型检测，但这些检查或有助于指导P2Y12抑制剂降级治疗。对于高出血风险或需联合使用抗凝药的患者，推荐常规使用质子泵抑制剂（PPI）。联用奥美拉唑会降低氯吡格雷疗效的担忧尚未在临床中得到证实。08、抗血小板治疗的依从性DAPT和抗血小板治疗的药物依从性是心梗后的一项重大挑战，不依从与较高的支架血栓形成和MACE风险相关，尤其是PCI后早期。依从性不佳的影响因素包括高龄、多重用药、社会经济障碍、药物昂贵、药物相关不良反应（如出血或呼吸困难）。改善依从性的策略包括：出院后早期随访、文化适配的患者教育、解决社会健康决定因素（如