医保中心内控自查报告

医保中心内控自查报告本次内控自查严格对照《医疗保障基金使用监督管理条例》《医保经办机构内控管理规范》及省市医保局关于加强医保基金监管、完善内控体系建设的相关部署，对202X年度医保经办全流程、基金运行全链条、内部管理全环节开展覆盖式核查，自查工作由中心党组牵头成立专项工作组，党组书记、主任任组长，各分管副主任任副组长，待遇审核科、基金财务科、稽核监管科、信息管理科、办公室主要负责人为成员，明确各科室自查责任清单，其中待遇审核科负责核查参保登记、待遇兑付、门慢门特认定、异地就医结算等业务的内控执行情况，基金财务科负责核查基金收支、财政专户管理、拨付审批流程等环节的合规性，稽核监管科负责核查定点机构监管、违规问题处置、内控监督等工作的落地情况，信息管理科负责核查信息系统权限管理、数据安全、操作日志留存等内容，办公室负责核查人事管理、岗位设置、廉政防控、档案管理等行政内控事项，自查工作自202X+1年1月12日启动至2月15日结束，累计核查各类业务案卷1326份、基金拨付凭证417笔、定点机构监管档案102份、系统操作日志1.47万条，访谈关键岗位工作人员21名，梳理内控运行成效6类19项，排查风险隐患6类14项，制定对应整改措施21项，全部明确整改时限与责任到人。在内控体系建设及运行层面，中心先后修订完善《岗位权责清单》《经办风险防控清单》《基金拨付审批管理办法》《异地就医结算审核细则》《定点机构监管工作规程》等12项内控核心制度，梳理出高、中、低三级风险点72个，其中高风险点12个，涵盖基金拨付、待遇审核、定点机构准入等环节，全部制定对应防控措施，落实不相容岗位分离要求，将待遇审核与基金拨付、稽核监管与定点准入、系统维护与业务操作等岗位完全分离，关键岗位落实定期轮岗制度，近3年累计完成基金财务、待遇审核、稽核监管等岗位轮岗17人次，轮岗覆盖率达92%。基金运行管控方面，202X年全县职工医保参保18.72万人，居民医保参保42.36万人，参保率稳定在98.6%以上，全年职工医保基金收入7.82亿元，支出5.97亿元，累计结余14.23亿元；居民医保基金收入4.86亿元，支出4.15亿元，累计结余7.12亿元，基金整体运行平稳，备付期维持在18个月以上，符合基金安全运行标准，基金收支严格落实收支两条线管理，全部纳入财政专户存储，专款专用，没有出现挤占、挪用、截留基金的情况，基金拨付严格执行三级审批制度，即业务科室初审、财务科室复核、分管领导审批，单笔超过50万元的拨付需经主要领导签字确认，202X年累计完成基金拨付372笔，合计10.12亿元，所有拨付凭证、审批手续完整留存，没有出现错拨、漏拨的情况。经办服务内控方面，全面落实“一窗通办、一网通办、一次办好”改革要求，所有经办事项全部明确办事指南、办理时限、材料清单，窗口落实首问负责制、一次性告知制、限时办结制，202X年累计办理各类经办业务13.27万件，其中线下办理8.72万件，线上办理4.55万件，所有业务办理痕迹全部留存，电子档案归档率100%，纸质档案归档及时率98.5%，异地就医直接结算覆盖全国所有统筹地区，202X年累计完成异地就医直接结算12.34万人次，结算金额2.17亿元，手工报销业务全部在系统内流转，没有人工调整报销金额的权限，门慢门特认定全部实行专家评审制度，评审专家从医保专家库随机抽取，评审结果全程公示，没有出现违规认定的情况。定点机构监管内控方面，严格落实“双随机、一公开”监管机制，建立涵盖17名稽核人员、32名医学专家的检查人员库，涵盖87家定点医疗机构、239家定点零售药店的检查对象库，202X年累计开展随机抽查12次，检查定点机构146家，检查结果全部在官方网站公示，同时依托医保智能监控系统，对定点机构的诊疗行为、费用结算进行实时监控，202X年智能监控系统累计触发告警1.76万条，经核查确认违规费用327.6万元，全部予以追回，全年累计开展定点机构专项检查6次，检查机构180家次，追回违规基金1287.6万元，行政处罚12家，暂停医保服务协议7家，解除服务协议2家，所有违规处置全部出具正式文书，流程符合法定要求，没有出现行政复议、行政诉讼的情况。信息系统内控方面，医保经办信息系统严格落实网络安全等级保护三级要求，202X年完成等保测评，测评得分92分，符合安全标准，系统实行分级权限管理，根据岗位权责设置操作权限21类，不同岗位人员仅能操作权限范围内的业务，没有越权操作的权限，系统操作日志留存期限不少于5年，所有操作痕迹可追溯，数据实行每日异地备份，备份数据存储在第三方政务云灾备中心，202X年未发生数据泄露、系统瘫痪等安全事件。廉政风险防控方面，将廉政教育纳入干部职工年度培训计划，202X年累计开展廉政专题学习8次、廉政警示教育4次，组织关键岗位工作人员签订廉政承诺书21份，建立廉政风险定期排查机制，每季度开展一次廉政风险排查，202X年排查出廉政风险隐患8个，全部完成整改，设立公开举报电话、邮箱、线上留言板三类举报渠道，202X年收到群众举报线索37条，全部在7个工作日内核查反馈，办结率100%，群众满意度96.8%。本次自查也排查出内控体系存在的多维度问题，在内控制度执行层面，一是关键岗位轮岗制度落实不到位，因近2年中心人员编制紧缺，待遇审核科1名负责职工医保零星报销的工作人员已连续在岗4年2个月，未按要求完成轮岗，存在业务操作同质化、廉政风险防控缺位的隐患；二是三级审批流程执行不严格，自查发现202X年9月有3笔合计12.7万元的异地就医手工报销业务，因复核人员当时外出参加培训，初审人员先行提交拨付申请，待复核人员返回后补签审批签字，违反了“先审批后拨付”的流程要求，虽未造成基金损失，但存在流程管控漏洞；三是内控监督检查频次不足，202X年仅开展了2次内控专项检查，不符合每季度1次的要求，部分内控执行不到位的问题未能及时发现。基金运行管控层面，一是异地就医手工报销审核标准不统一，自查发现2笔同病种、同费用层级的异地就医手工报销业务，因2名审核人员对医保目录乙类药品自付比例的理解存在偏差，导致报销金额相差1247元，后已向群众补发了差额部分，暴露了审核人员政策培训不到位、审核标准不细化的问题；二是基本医保与大病保险衔接内控不足，自查发现202X年11月有1笔大病保险赔付业务，未与基本医保结算数据进行交叉核验，导致大病保险多赔付1217元，后续虽已向承保的商业保险公司追回了多赔资金，但暴露了两类保险结算数据未实现自动核验的流程漏洞；三是基金运行风险预警不够及时，202X年下半年有3个乡镇的居民医保基金支出增速超过20%，但风控预警系统未及时触发告警，直到季度基金分析时才发现，延误了风险处置的时机。经办服务内控层面，一是档案管理不规范，自查发现有5份202X年10月的门慢门特认定纸质材料，未在规定的3个工作日内归档，在窗口存放了16天，存在材料丢失、信息泄露的风险；二是线上经办内控不到位，202X年10月有7笔群众通过微信小程序提交的参保登记申请，审核人员因忙于线下业务，未在规定的24小时内反馈审核结果，最长的一笔延迟了3天，违反了“一网通办”的时限要求，引发群众投诉1起；三是业务培训不够系统，202X年仅开展了2次窗口经办人员政策培训，部分新入职的经办人员对政策理解不到位，自查发现有3笔业务存在一次性告知不全面的问题，导致群众多跑了1次。定点机构监管内控层面，一是“双随机、一公开”名录库更新不及时，有2名202X年3月就调离稽核岗的工作人员，仍保留在检查人员名录库中，202X年下半年的2次随机抽查都抽中了该2名人员，后临时更换检查人员，影响了检查工作的规范性；二是定点药店检查指标不够细化，现有检查指标主要集中在处方药销售、医保凭证核验等方面，对串换药品、刷医保卡购买非医保用品等违规行为的检查指标不足，202X年下半年群众举报的3家定点药店串换药品的问题，在日常检查中均未被发现，暴露了日常检查的盲区；三是智能监控规则不完善，部分定点医疗机构存在的过度检查、分解收费等违规行为，智能监控系统未设置对应的告警规则，202X年专项检查中发现的42万元违规费用，仅有12万元是由智能监控系统告警发现的，监控覆盖率不足30%。信息系统内控层面，一是系统操作日志告警功能不完善，对越权查询参保人员信息、人工调整报销金额等高危操作，系统未设置实时告警功能，仅能通过事后核查日志发现问题，风险处置滞后；二是数据灾备演练不足，202X年仅开展了1次数据恢复演练，不符合每季度1次的要求，灾备数据的可用性未得到充分验证；三是线上经办系统的身份核验功能存在漏洞，部分群众使用他人医保电子凭证办理业务时，系统未触发人脸识别核验，存在盗刷医保基金的风险。廉政风险防控层面，一是关键岗位廉政教育频次不足，待遇审核、基金财务等关键岗位202X年仅开展了2次廉政专题学习，不符合每月1次的要求，部分工作人员的廉政风险防控意识薄弱；二是廉政风险排查不够深入，202X年排查出的8个廉政风险点均为共性问题，未结合岗位实际排查个性化风险点，风险防控的针对性不足；三是举报线索溯源机制不完善，202X年收到的7条匿名举报线索，因未建立业务环节溯源台账，无法精准定位到具体的经办人员与经办环节，整改措施无法落实到具体责任人，风险防控的精准性不足。针对排查出的问题，中心逐一制定针对性整改措施，明确整改时限与责任主体，确保所有问题清零见底。首先是立行立改解决存量问题，针对关键岗位轮岗不到位的问题，已协调县委编办新增2名事业编制，202X年3月底前完成人员招聘到岗，4月底前完成所有关键岗位的轮岗，确保轮岗覆盖率达到100%；针对三级审批流程执行不严格的问题，已升级经办系统的审批模块，设置强制流程，没有复核人员的电子签名，业务无法进入拨付环节，彻底杜绝事后补签的情况；针对审核标准不统一的问题，已在202X年2月底前印发《异地就医手工报销审核细则》，明确所有病种、药品、诊疗项目的报销标准，每季度组织1次审核人员政策培训，每半年开展1次审核案卷交叉评查，确保审核标准统一；针对大病保险数据核验不到位的问题，已协调商业保险公司打通基本医保与大病保险的系统接口，实现结算数据自动交叉核验，核验不通过的业务自动打回，禁止人工跳过核验环节；针对档案管理不规范的问题，已安排专人负责档案管理，建立档案归档台账，所有纸质材料必须在3个工作日内归档，每周开展1次档案检查，检查结果纳入月度绩效考核；针对“双随机”名录库更新不及时的问题，已在202X年2月底前完成检查人员库与检查对象库的更新，明确每季度末更新一次名录库，确保名录库的准确性；针对系统告警功能不完善的问题，已联系系统开发商在202X年3月底前完成系统升级，新增高危操作实时告警、业务超时自动提醒等功能，所有告警信息直接推送至稽核科与分管领导，实现风险实时处置；针对廉政教育频次不足的问题，已制定202X年度廉政学习计划，关键岗位每月开展1次廉政学习，每季度开展1次廉政谈话，每年开展1次廉政风险专项排查，确保廉政教育全覆盖。其次是健全机制管控增量风险，一是完善内控监督检查机制，每季度开展1次内控专项检查，每年开展1次全覆盖的内控自查，建立问题台账，实行销号管理，所有问题的整改情况全部纳入科室与个人的年度绩效考核，与评优评先、职称评定、岗位调整直接挂钩；二是完善基金运行风险预警机制，升级基金风控预警系统，新增基金支出增速异常、单病种费用过高、定点机构费用异常等预警规则，每月生成基金运行风险分析报告，对触发预警的风险点及时处置，确保基金运行安全；三是完善定点机构监管机制，修订《定点机构检查工作规程》，新增定点药店串换药品、个人账户违规使用等专项检查项，每半年开展1次定点药店全覆盖专项排查，升级智能监控系统，新增过度检查、分解收费、虚记费用等12类告警规则，202X年底前实现智能监控覆盖率达到80%以上；四是完善信息系统安全管控机制，每季度开展1次数据恢复演练，每年开展1次等保测评，升级线上经办系统的身份核验功能，所有涉及医保基金支付的业务全部触发人脸识别核验，确保参保人员信息与基金安全；五是完善廉政风险防控机制，建立“一岗一险”的廉政风险防控清单，每个岗位结合实际制定个性化的防控措施，完善举报线索溯源机制，所有举报线索全部对应到具体的经办环节、经办人员，建立溯源台账，整改完成后逐一销号，对存在违规违纪行为的