门诊病历不写或者书写不规范医保违规案例分析2026

门诊病历不写或者书写不规范医保违规案例分析2026很多人以为，门诊病历不书写或简单写一点点，医保报销影响不大，因为这是卫健管的事，真的是这样吗？1、卫健的要求《病历书写规范》

第十三条门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。

复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。

急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

第十四条门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。

《医疗机构管理条例实施细则》

第五十三条医疗机构的门诊病历的保存期不得少于十五年；住院病历的保存期不得少于三十年。2、医保的要求《定点服务协议》大多都明确要求建立门诊病历，如以下地区：

安徽（2025）第二十一条 乙方应当按照卫生健康部门相关要求为参保人员就医建立病历，并妥善保存备查。

西安（2024）第二十四条【诊疗记录】乙方应为参保人员就诊建立门（急）诊及住院病历，就诊记录应真实、准确、完整、清晰（收治意外伤害病人时，应载明意外伤害的时间、地点、原因）。

成都（2025）第二十五条【诊疗记录】乙方应当按照卫生健康行政部门、中医药主管部门相关要求为参保人员建立病历，并妥善保存备查。诊疗记录应当真实、准确、完整、清晰，检验检查须有结果分析。

《医疗保障基金使用监督管理条例》

第十六条定点医药机构应当按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料，及时通过医疗保障信息系统全面准确传送医疗保障基金使用有关数据，向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息，向社会公开医药费用、费用结构等信息，接受社会监督。3、没有病历对应的违规不写病历，直接违反《定点服务协议》和《医疗保障基金使用监督管理条例》的相关规定，可以直接被处罚。合理诊疗无法证明"过度检查/过度诊疗"坐实门诊病历里的主诉、现病史、体格检查、诊断是证明"为什么做这项检查/这个治疗"的唯一载体。没病历=无指征检查无法反驳。合理用药无法证明→"超适应症/无指征用药"坐实门诊病历的"诊断"是用药合理性的锚。没诊断和没现病史，无法证明用药合理。4、处罚案例

湖南：

祁阳博雅医院在2022年12月9日至2023年3月10日期间存在未按照规定保管门诊病历（含电子病历）及处方等资料等

。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，当地医保部门处理结果如下：对未按照规定保管门诊病历（含电子病历）及处方等资料问题处罚款10000元。青岛：

2023年12月20日，青岛西海岸新区医疗保障局现场稽查青岛黄岛万姿综合门诊部，并调取该单位门诊统筹病历、门诊慢特病病历等相关资料进行审查，发现该单位存在未及时书写病历，无机构备案医师签名，超药品说明书用药，库存药品账实不符等问题。

青岛西海岸新区医疗保障局根据《中华人民共和国社会保险法》、《青岛市社会医疗保险办法》、《青岛市社会医疗保险服务医师管理办法》等有关规定及《青岛市社会医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》相关约定，责令该单位退回违规费用24268.14元，相关医保医师扣5分，暂停该单位新增门诊统筹、门诊慢特病等医疗保险相关业务12个月，并将本次稽查情况纳入医疗机构年度考核。要求该单位按照医疗保险管理规定进一步规范医疗保险管理工作。

汕头：

经汕头市医疗保障局检查，参保人翁某冬及其父亲翁某华在多次未亲自到医疗机构就诊的情况下，委托家属张某前往医疗机构代为开具处方、购药。调查过程中，涉事人员均无法提供有效门诊病历、检查检验报告等佐证翁某冬、翁某华所患慢性疾病，且每次开具处方的疾病诊断、药品均高度雷同，涉嫌虚构疾病骗取医保待遇，涉及医保基金合计17.89万元；同时，参保人张某利用其门诊特定病种待遇，频繁至多家医疗机构开具外购处方，涉嫌通过超量开药、重复开药骗取