支气管哮喘基层诊疗指南（2025年版）

支气管哮喘基层诊疗指南（2025年版）前言支气管哮喘（简称哮喘）是临床常见的慢性气道炎症性疾病，以气道高反应性、可逆性气流受限、反复发作的喘息、咳嗽、胸闷为核心特征，具有病程长、易反复、可控难根治的特点。我国哮喘患病率持续攀升，基层医疗机构作为哮喘筛查、初诊、长期管理的核心阵地，普遍存在诊断不规范、分级诊疗混乱、用药不精准、患者随访缺失、吸入装置使用错误等突出问题，导致大量患者病情控制不佳、急性发作反复、肺功能进行性损伤，加重疾病负担。为落实《全面提升基层医疗服务能力专项行动（2023-2025年）》要求，结合2025年全球哮喘防治创议（GINA）最新更新要点、中华医学会呼吸病学分会基层诊疗标准，贴合我国基层医疗机构设备条件、诊疗能力及患者管理现状，修订形成《支气管哮喘基层诊疗指南（2025年版）》。本指南简化专科复杂诊疗流程、强化实操性与落地性，统一基层哮喘筛查、诊断、分级、用药、急性发作处置、长期管控、转诊指征及健康宣教标准，新增2025年GINA核心更新内容，包括短效β2受体激动剂（SABA）规范使用、雾化镁剂停用、阶梯治疗优化、轻症哮喘极简管理方案等，适用于乡镇卫生院、社区卫生服务中心等各级基层医疗机构，可为基层医护人员开展哮喘规范化诊疗与慢病管理提供权威、可直接套用的实操依据。第一章疾病概述与核心机制1.1定义与核心特征支气管哮喘是由多种炎性细胞、细胞因子参与的慢性气道异质性炎症疾病，核心病理改变为气道慢性炎症、气道高反应性、气道重塑，核心临床特征为反复发作性、可逆性、季节性、诱因明确性。患者多在接触过敏原、冷空气、呼吸道感染、运动、刺激性气体后突发喘息、胸闷、气短、干咳，夜间及凌晨发作或加重为典型特点，症状可自行缓解或经治疗后快速好转，长期反复发作可导致不可逆气道狭窄、慢性阻塞性肺疾病、呼吸衰竭等严重并发症。1.2常见诱发因素（基层重点筛查）1.2.1感染因素：呼吸道病毒、支原体、细菌感染是成人及儿童哮喘急性发作首要诱因，秋冬季节高发，反复上呼吸道感染可加重气道炎症，诱发病情持续进展。1.2.2环境与理化因素：冷空气刺激、雾霾、粉尘、油烟、二手烟、刺激性化学气体、干燥环境等，是基层患者最常见的非感染诱因。1.2.3过敏因素：花粉、尘螨、宠物毛发、霉菌、海鲜、高蛋白致敏食物等，多见于过敏性体质患者，常合并过敏性鼻炎、湿疹。1.2.4生理与行为因素：剧烈运动、情绪激动、熬夜劳累、免疫力低下；药物诱发（阿司匹林、非甾体抗炎药、部分β受体阻滞剂）。1.2.5基础疾病因素：过敏性鼻炎、鼻窦炎、胃食管反流病、肥胖等基础疾病，可持续诱发气道炎症，导致哮喘控制不佳。1.3高危人群过敏性体质人群、有哮喘家族史者、儿童及青少年、长期接触粉尘油烟的职业人群、反复呼吸道感染患者、合并过敏性鼻炎及肥胖人群，需重点筛查、定期监测，实现早发现、早干预。第二章临床表现与规范化诊断（基层核心）2.1典型临床表现症状：反复发作的喘息、胸闷、气短、阵发性干咳，部分患者以夜间干咳、运动后咳嗽为唯一症状（咳嗽变异性哮喘）；症状发作具有可逆性，缓解后可无任何不适。体征：急性发作时双肺可闻及散在或弥漫性哮鸣音，以呼气期为主，呼气延长；重症发作可出现三凹征、口唇发绀、心率加快、肺部呼吸音减弱或消失；缓解期无明显阳性体征。2.2特殊类型哮喘（基层易漏诊）2.2.1咳嗽变异性哮喘（CVA）：临床最常见漏诊类型，无喘息、胸闷症状，仅表现为反复发作的刺激性干咳，夜间、凌晨、受凉后加重，抗感染、止咳治疗无效，支气管舒张试验阳性，为慢性咳嗽首要排查病因。2.2.2胸闷变异性哮喘：无明显咳嗽、喘息，仅以反复胸闷、气短为唯一症状，活动后加重，易误诊为心脏疾病，气道高反应性检测可明确诊断。2.2.3运动性哮喘：剧烈运动后突发喘息、胸闷，休息后可自行缓解，多见于青少年，寒冷干燥环境运动后高发。2.3基层诊断标准（简化适配版）满足以下1+2项即可临床诊断哮喘，无需复杂专科检查，适配基层诊疗条件：1.核心症状：反复发作的喘息、胸闷、气短、干咳，夜间/凌晨加重，接触诱因后发作，症状具有可逆性；2.辅助依据（满足任意1项）：①发作时肺部闻及哮鸣音；②支气管舒张试验阳性或呼气峰流速（PEF）日间变异率≥10%；③既往哮喘病史，经规范抗哮喘治疗有效；④排除支气管炎、肺炎、心衰、慢阻肺、胸腔积液等其他疾病。2.4鉴别诊断（基层必备）重点与慢性阻塞性肺疾病、急性支气管炎、支气管肺炎、心源性哮喘、胸腔积液、气道异物、胃食管反流性咳嗽鉴别，其中哮喘多见于青少年、可逆性气流受限，慢阻肺多见于中老年吸烟人群、气流受限不可逆，为基层核心鉴别要点。2.5病情分级与控制水平评估2.5.1急性发作期严重程度分级轻度：步行、上楼时气短，可平卧，说话连续成句，仅间断喘息，PEF≥80%预计值，无缺氧表现。中度：稍事活动即气短，喜坐位，说话间断，喘息明显，肺部哮鸣音清晰，PEF60%~80%预计值，无明显发绀。重度：静息状态下气短，端坐呼吸，只能单字说话，烦躁不安，大汗淋漓，双肺满布哮鸣音，PEF＜60%预计值，口唇发绀、心率显著加快。危重度：意识模糊、嗜睡，呼吸浅快不规则，肺部哮鸣音减弱或消失，出现呼吸衰竭、二氧化碳潴留，危及生命，需紧急转诊抢救。2.5.2慢性持续期控制水平分级（2025版优化）完全控制：日间无哮喘症状、无夜间发作、无活动受限、无需急救药物、肺功能正常或接近正常，无急性发作。部分控制：每周出现1~2次日间症状，偶有夜间轻微发作，活动轻度受限，偶尔需要急救药物，肺功能轻度下降。未控制：每周发作≥3次，频繁夜间发作，明显活动受限，急救药物依赖，反复急性发作，肺功能持续异常。第三章常用药物分类与基层规范使用（2025核心更新）2025年GINA指南核心更新：取消单纯依赖短效β2受体激动剂（SABA）作为唯一急救方案，杜绝SABA过量使用，优先推广「控制药物+急救药物」联合模式，不再推荐雾化镁剂用于哮喘急性发作治疗，精简基层用药方案，降低不良反应风险。3.1长期控制药物（基础核心，需规律每日使用）3.1.1吸入性糖皮质激素（ICS）地位：哮喘长期控制一线首选药物，基层核心基础用药，可有效抑制气道慢性炎症、降低气道高反应性、预防气道重塑，大幅减少急性发作频次。常用药物（基层适配）：布地奈德、丙酸氟替卡松、丙酸倍氯米松，均为低剂量安全制剂，全身不良反应极低。用药规范：每日规律吸入，不可按需使用、不可自行骤停；用药后必须清水漱口，清除口腔残留药物，预防口腔真菌感染、声音嘶哑；儿童、老年患者优先选用低剂量ICS，长期使用安全性良好。3.1.2长效β2受体激动剂（LABA）不单独使用，需与ICS联合配伍（ICS/LABA复合制剂），适配中轻度持续哮喘患者，长效舒张气道、改善肺功能、减少夜间发作，是基层最常用的维持治疗方案。常用制剂：布地奈德福莫特罗、氟替卡松沙美特罗。3.1.3白三烯受体拮抗剂代表药物：孟鲁司特钠。适配过敏性哮喘、运动性哮喘、合并过敏性鼻炎的哮喘患者，可口服给药、使用便捷，无吸入操作门槛，适合儿童、吸入装置使用困难的老年患者，可单用或联合ICS使用。3.1.4茶碱类药物基层二线辅助用药，用于常规控制药物效果不佳的患者，治疗窗较窄，需严格把控剂量，避免过量导致心律失常、恶心呕吐等中毒反应，不推荐作为首选维持药物。3.2急救缓解药物（按需使用，仅限急性发作）3.2.1短效β2受体激动剂（SABA）代表药物：沙丁胺醇气雾剂、特布他林气雾剂。快速舒张气道，3~5分钟起效，用于急性发作快速缓解症状。2025版严格规范：禁止过量、频繁使用，24小时使用不超过4次、总剂量不超过8揿；每月SABA使用＞2次提示病情控制不佳，需升级维持治疗方案，杜绝长期依赖SABA掩盖气道炎症进展。3.2.2低剂量ICS+福莫特罗（急救替代方案）2025年重点推荐方案，兼具控制与急救作用，可替代单纯SABA，减少激素暴露、降低耐药风险，适合频繁轻微发作的稳定期患者。3.3全身糖皮质激素（严格限制使用）仅用于中重度急性发作患者，短期小剂量使用，常用药物甲泼尼龙、泼尼松。基层严禁长期、大剂量使用全身激素，避免骨质疏松、血糖升高、免疫力下降、胃肠道损伤等严重不良反应，症状缓解后快速减量停药，疗程不超过5~7天。第四章分阶段规范化治疗方案（基层可直接套用）4.1急性发作期分层治疗4.1.1轻度急性发作首选：按需吸入SABA，单次2揿，间隔20分钟可重复，同时联合低剂量ICS吸入；症状缓解后回归常规维持治疗，无需全身用药。全程居家或基层门诊观察，监测呼吸、心率变化。4.1.2中度急性发作门诊规范处置：持续雾化吸入SABA+ICS联合治疗，每4~6小时一次；必要时短期口服小剂量糖皮质激素，对症止咳、氧疗；密切监测病情，治疗24~48小时评估疗效，症状好转后改为阶梯式维持治疗。4.1.3重度/危重度急性发作立即启动急救流程：持续氧疗、卧床休息、心电监护；快速雾化吸入支气管舒张剂+ICS，静脉输注糖皮质激素、对症平喘；基层无救治条件需立即启动转诊，严禁滞留观察，避免进展为呼吸衰竭、猝死。2025版明确：不再使用雾化镁剂辅助治疗，淘汰低效、高风险辅助方案。4.2慢性持续期阶梯式治疗（2025版优化）遵循「阶梯升降、个体化调整、最小剂量维持」原则，每3个月评估一次病情，控制达标后逐步降级，控制不佳及时升级，杜绝固定方案长期使用。1级治疗（间歇发作）：仅偶尔发作，无持续症状，按需使用急救药物，无需每日维持用药，定期随访监测即可。2级治疗（轻度持续）：低剂量ICS每日规律维持，或孟鲁司特钠口服，按需备用急救药物。3级治疗（中度持续）：低/中剂量ICS/LABA复合制剂每日维持，按需联合急救药物。4级治疗（重度持续）：高剂量ICS/LABA联合白三烯受体拮抗剂或茶碱类药物，多靶点控制气道炎症，定期专科复诊。4.3降级治疗规范（基层重点落实）患者规范治疗后达到完全控制持续3个月以上，可逐步降级治疗，每3个月减少ICS剂量25%~50%，循序渐进调整；使用最低有效剂量控制病情满1年且无复发，可评估后逐步停药，全程需密切随访，禁止骤然停药。第五章特殊人群基层诊疗规范5.1儿童哮喘（4岁以上）优先选用雾化制剂、干粉吸入剂，适配儿童操作特点；严格按体重给药，首选低剂量ICS、孟鲁司特钠；避免使用喹诺酮类、大剂量全身激素；重点做好家长宣教，规范吸入操作，杜绝擅自停药，预防反复发作影响肺功能发育。5岁以上儿童支原体诱发哮喘，优先针对性抗感染联合平喘治疗。5.2老年哮喘（≥65岁）老年患者多合并慢阻肺、高血压、糖尿病、冠心病，症状不典型、病情进展快、风险更高。优先选用低剂量、高安全性吸入制剂，避免茶碱类药物过量；合并基础疾病需兼顾用药兼容性，规避药物相互作用；加强血氧、心率监测，重点预防夜间急性发作，增加随访频次。5.3妊娠及哺乳期哮喘ICS、LABA为妊娠哺乳期安全用药（B类），规范使用可有效控制病情，避免哮喘发作导致胎儿缺氧；严禁滥用全身激素、茶碱类药物；坚持规律维持治疗，病情稳定可降低发作风险，保障母婴安全。5.4过敏性哮喘合并鼻炎患者上下气道同治，在哮喘规范治疗基础上，联合鼻用激素、抗过敏药物，规避过敏原，同步控制鼻部炎症，杜绝鼻炎诱发哮喘反复急性发作，是基层提升控制率的关键举措。第六章转诊指征（基层闭环管理核心）6.1紧急转诊（立即转运）1.哮喘重度、危重度急性发作，出现意识障碍、发绀、呼吸浅快、心率失常、三凹征；2.经规范解痉、抗炎、氧疗后病情无缓解、持续加重；3.合并呼吸衰竭、气胸、纵隔气肿、严重肺部感染；4.儿童、老年患者突发严重发作，生命体征不稳定。6.2择期转诊（1周内至上级医院）1.规范阶梯治疗3个月以上，病情仍未控制、频繁发作；2.疑似特殊类型哮喘、疑难病例，基层无法明确诊断；3.长期依赖全身激素、药物不良反应明显；4.需行肺功能、气道激发试验、过敏原检测等专科检查；5.重度持续性哮喘需生物制剂、专科个体化方案治疗。第七章长期慢病管理与健康宣教（2025基层重点）7.1日常诱因防控戒烟、远离二手烟、油烟、粉尘及刺激性气体；季节更替、冷空气天气做好保暖，佩戴口罩；过敏性患者规避花粉、尘螨、宠物毛发等过敏原；避免剧烈运动，寒冷干燥环境减少户外锻炼，运动前可预防性吸入急救药物；规律作息、避免劳累，减少情绪剧烈波动。积极预防呼吸道感染，每年规范接种流感疫苗、肺炎球菌疫苗，降低感染诱发发作风险；均衡饮食、补充维生素D，减少高糖加工食品摄入，提升机体免疫力。7.2吸入装置规范使用指导基层医护需手把手指导患者掌握吸入装置操作方法，压力定量气雾剂需配合储雾罐使用，雾化治疗前清洁面部、不涂抹油性面霜，治疗后及时漱口、清洁面部；杜绝操作不当导致药物利用率低、病情控制不佳、局部不良反应发生，每次复诊需复核患者操作规范性。7.3病情自我监测推荐基层患者居家配备呼气峰流速仪，每日监测PEF数值、记录哮喘日记，包含症状发作频次、诱因、用药情况；每月复盘急救药物使用频次，一旦出现用药增多、症状反复，及时复诊调整方案，提前预判病情恶化。7.4规范化随访管理建立基层哮喘患者慢病档案，实行分级随访：完全控制患者每3~6个月随访1次；部分控制患者每1~2个月随访1次；未控制患者每月随访，动态调整治疗方案。随访内容包含症状评估、用药依从性核查、装置操作复核、肺功能筛查、健康宣教，形成闭环管理。7.5用药依从性管理重点纠正基层患者三大误区：①无症状即停药；②担心激素副作用擅自减量；③过度依赖急救药物、拒绝维持治疗。明确告知患者，哮喘可控不可根治，长期规律低剂量维持治疗可完全正常生活，杜绝不规范用药导致的病情反复与气道重塑。第八章并发症防控与质量管控8.1常见并发症防控长期控制不佳可引发慢性阻塞性肺疾病、气道重塑、呼吸衰