中国肺血栓栓塞症诊治、预防和管理指南（2025版）

中国肺血栓栓塞症诊治、预防和管理指南（2025版）前言肺血栓栓塞症（PulmonaryThromboembolism,PTE）是静脉血栓栓塞症（VenousThromboembolism,VTE）最严重的临床表现类型，指来自体静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支，引发肺循环障碍、右心功能负荷增高、呼吸循环衰竭的急性危重症，是临床最常见的隐匿性致死性心血管疾病。PTE与深静脉血栓形成（DVT）属于同一疾病的不同阶段，统称为VTE，具有发病率高、隐匿性强、误诊漏诊率高、急性期病死率高、远期复发率与并发症发生率高的显著特征，是住院患者、术后患者、肿瘤及重症患者首要可预防的致死病因。近年来，我国PTE诊疗与防控体系持续完善，全国VTE质控体系全面落地，风险分层诊疗、新型口服抗凝药物规范化应用、精准溶栓指征细化、肿瘤及特殊人群抗凝策略优化、慢性血栓栓塞性肺动脉高压全程管理、院内标准化预防体系等新理念、新技术逐步普及。结合2023—2025年国内外多中心循证医学研究证据、国际血栓栓塞疾病指南更新要点、国内各级医院真实临床救治数据，针对当前临床普遍存在的风险筛查不规范、分层诊断不精准、急性期治疗方案混乱、抗凝疗程不统一、特殊人群策略缺失、院内预防覆盖率不足、远期随访管理缺失、基层诊疗同质化差等突出问题，中华医学会呼吸病学分会肺栓塞与肺血管病学组、中国医师协会心血管内科医师分会、全国VTE质量控制中心全面修订既往指南内容，整合急性期诊治、院内标准化预防、全周期慢病管理、远期并发症防控等核心模块，形成《中国肺血栓栓塞症诊治、预防和管理指南（2025版）》。本指南立足中国人群疾病特征与各级医疗机构诊疗现状，兼顾三甲医院精准化、个体化救治与基层医院标准化、规范化防控，构建风险前置筛查、分层精准诊断、急性期阶梯治疗、全程规范抗凝、院内标准化预防、特殊人群差异化干预、远期并发症管控、终身随访管理的全链条诊疗防控体系，与既往呼吸衰竭共识、ARDS诊疗指南形成完整的呼吸危重症成套诊疗体系，旨在统一全国PTE诊疗与防控标准、缩小区域差异、降低急性期病死率与远期复发率，全面提升我国静脉血栓栓塞症规范化防控水平。1定义、流行病学与病理生理机制1.1核心定义肺血栓栓塞症是各类血栓堵塞肺动脉主干或分支导致的急性肺循环障碍综合征，血栓主要来源于下肢深静脉、盆腔静脉、上肢静脉及右心系统。依据阻塞部位、范围、血流动力学影响，分为急性高危、中高危、中低危、低危PTE；病程迁延、血栓未完全溶解可进展为慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH），是PTE最严重的远期并发症，可导致不可逆右心功能衰竭。1.2流行病学特征我国PTE发病率呈逐年上升趋势，住院患者VTE发生率居高不下，内科重症、外科大手术、骨科手术、恶性肿瘤、长期卧床、重症感染患者为高发人群。PTE临床症状隐匿，约30%患者无典型临床表现，极易误诊为肺炎、心衰、慢阻肺急性加重、冠心病等疾病，未经规范治疗的急性高危PTE病死率可达30%，规范诊疗后病死率可降至5%以下。同时，未接受足疗程抗凝治疗患者2年内复发率可达20%～30%，肿瘤患者复发风险显著升高。1.3核心病理生理机制血栓阻塞肺动脉后，通过机械阻塞、神经体液激活、炎症反应、通气/血流比例失调四大机制引发病理生理紊乱。肺动脉阻塞导致肺循环阻力骤增、肺动脉压力升高、右心室后负荷急剧增加，引发右心扩张、右心功能不全甚至右心衰竭；同时肺泡通气正常但血流灌注缺失，形成无效通气，导致低氧血症、呼吸窘迫；血栓刺激释放血管活性物质，诱发肺动脉痉挛、支气管痉挛，进一步加重循环呼吸障碍，严重者出现休克、心跳骤停。长期血栓机化、血管重塑可导致肺血管狭窄、闭塞，进展为慢性肺动脉高压。2危险因素与风险分层筛查体系（2025核心更新）2.1危险因素分类遵循Virchow三要素，结合国内人群特征，将PTE危险因素分为短期可逆、长期持续、遗传性三大类，所有高危人群需常规启动筛查与预防。2.1.1短期可逆危险因素外科大手术、骨科关节置换、创伤、长期卧床制动、住院重症、急性感染、心力衰竭、妊娠及产后、长途久坐、脱水、中心静脉置管、既往血栓病史等，诱因去除后血栓风险可快速下降。2.1.2长期持续危险因素恶性肿瘤（尤其肿瘤化疗、晚期转移）、慢性心衰、慢性呼吸疾病、肥胖、糖尿病、高血压、自身免疫性疾病、长期激素治疗、口服避孕药治疗等，血栓风险持续存在，复发风险显著升高。2.1.3遗传性危险因素易栓症、凝血因子异常、蛋白C/蛋白S缺乏、抗凝血酶缺乏等，多见于年轻、反复发作、无明确诱因的PTE患者，需长期甚至终身风险管控。2.2规范化风险筛查流程所有住院患者入院24小时内、术后即刻、病情加重时必须完成VTE风险筛查，同时评估出血风险，实现风险与出血双向评估、分层干预。2.2.1内科患者采用Padua评分，≥4分为VTE高危，需启动规范预防；＜4分为低中危，实施基础预防。2.2.2外科/骨科患者采用Caprini评分，≥5分为高危，1～4分为中危，0分为低危，分层落实机械与药物预防。2.2.3急诊与重症患者无统一评分工具，结合卧床、制动、感染、手术、肿瘤等危险因素，直接判定风险等级，强制启动预防措施。2.2.4急性PTE预后风险分层采用简化肺栓塞严重程度指数（sPESI）评分联合右心功能、肌钙蛋白指标分层，是急性期治疗方案选择、预后判断的核心依据，0分为低危，≥1分为中高危，合并血流动力学紊乱为高危。3临床表现、鉴别诊断与精准诊断体系3.1典型临床表现PTE临床表现异质性极强，无固定经典三联征，需摒弃传统刻板认知，重视隐匿性症状。常见表现包括不明原因呼吸困难、活动耐量下降、胸痛、咯血、咳嗽、心悸、晕厥；重症患者出现大汗、烦躁、血压下降、休克、意识障碍，甚至突发心跳骤停。合并DVT患者可出现下肢肿胀、疼痛、皮温升高等表现。3.2鉴别诊断核心要点需重点与急性心肌梗死、主动脉夹层、重症肺炎、急性呼吸窘迫综合征、急性左心衰、慢阻肺急性加重、自发性气胸、焦虑症等疾病鉴别。对于不明原因突发呼吸困难、低氧血症、休克患者，必须常规排查PTE，杜绝漏诊误诊。3.3分层诊断标准与流程遵循临床预判—初筛检查—确诊检查—危险分层—病因溯源的五步诊断流程，实现快速、精准、规范诊断。3.3.1初筛检查D-二聚体检测：阴性可基本排除低中危疑似PTE，阳性无特异性，需结合影像学进一步确诊；老年、肿瘤、感染、术后患者可出现生理性升高，不可单独作为诊断依据。血气分析常提示低氧血症、低碳酸血症。心电图多表现为窦性心动过速、右心负荷增重改变，特异性低，用于辅助排查。3.3.2确诊检查（金标准）CT肺动脉造影（CTPA）：首选无创确诊手段，可清晰显示肺动脉血栓位置、大小、阻塞范围、肺灌注缺损，同步评估右心形态，适用于绝大多数疑似患者。肺动脉造影：有创检查，为诊断金标准，仅适用于疑难病例、拟行介入手术治疗患者，不作为常规筛查手段。肺通气/灌注显像：适用于无法完成CT检查、肾功能不全、造影剂过敏患者，通过灌注缺损匹配度辅助确诊。3.3.3病因溯源检查确诊PTE后必须常规完善下肢静脉超声、盆腔静脉超声、心脏超声、凝血功能、易栓症筛查、肿瘤筛查，明确血栓来源与基础病因，指导后续预防与长期管理。3.42025版分层诊断分型3.4.1高危急性PTE存在肺动脉主干或大面积分支血栓，伴持续性低血压、休克、组织低灌注，病死率极高，需立即启动紧急再灌注治疗。3.4.2中高危急性PTE无低血压休克，但存在右心功能不全、肌钙蛋白升高，病情不稳定，短期内恶化风险高，需严密监护、动态评估，必要时升级再灌注治疗。3.4.3中低危、低危急性PTE无血流动力学紊乱、无右心损伤，病情稳定，以规范抗凝治疗为主，预后良好。4急性期规范化阶梯治疗体系（2025重点优化）4.1总体治疗原则急性期遵循分层施治、快速控危、规范抗凝、精准再灌注、严控出血、脏器保护、动态评估原则，高危患者优先挽救生命、快速开通血管，中低危患者规范抗凝、防止血栓进展，全程平衡血栓与出血风险，杜绝过度溶栓、抗凝不足等问题。4.2基础对症支持治疗所有急性PTE患者常规卧床制动、心电监护、吸氧维持氧合稳定、镇痛镇静、减少氧耗；纠正酸碱电解质紊乱、维持循环稳定；合并心衰、呼吸衰竭患者同步开展呼吸循环支持；严控输液量，避免容量过负荷加重右心负担。4.3抗凝治疗规范化方案（核心基础治疗）抗凝是所有急性PTE患者的基础治疗，无禁忌证者确诊后尽早启动，越早干预预后越好。2025版指南统一急性期、过渡期、长期维持期抗凝方案，细化不同人群药物选择与疗程。4.3.1急性期抗凝（1～7天）高危、大面积PTE优先选用低分子肝素、普通肝素静脉给药，快速起效、便于逆转；血流动力学稳定患者可直接启动新型口服抗凝药（DOACs）单药治疗，无需常规监测凝血功能，安全性更高。4.3.2过渡期抗凝（7天～3个月）病情稳定后转换为DOACs、华法林长期抗凝，华法林使用者需规律监测INR，维持2.0～3.0，避免波动过大。4.3.3疗程规范化（2025核心更新）一过性可逆诱因PTE，规范抗凝3个月即可停药；无明确诱因、首次发作PTE，建议抗凝6～12个月，评估出血风险后延长疗程；肿瘤合并PTE患者至少抗凝6个月，恶性肿瘤未治愈、出血风险低者可终身抗凝；易栓症、反复发作PTE患者，优先长期甚至终身抗凝。4.4精准再灌注治疗规范4.4.1溶栓治疗指征与方案绝对指征：急性高危PTE、无溶栓禁忌证，优先启动静脉溶栓，快速解除血管阻塞、逆转右心衰竭。推荐rt-PA50mg2小时匀速静脉滴注，简化方案、减少出血风险。相对指征：中高危PTE、病情进行性加重、右心功能持续恶化，可谨慎启动溶栓；中低危、低危PTE禁止常规溶栓，出血风险远大于获益。溶栓时间窗扩展至发病14天内，越早溶栓获益越显著，溶栓后常规序贯抗凝治疗，杜绝血栓复发。严格把控溶栓禁忌，活动性出血、近期大手术、脑出血病史、严重凝血功能障碍患者禁止溶栓。4.4.2介入与手术治疗溶栓禁忌、溶栓无效、高危难治性PTE患者，可行肺动脉介入碎栓、取栓术；极少数危重患者可开展外科肺动脉血栓摘除术，高龄、合并基础疾病患者并非绝对手术禁忌，需个体化评估获益风险。4.5下腔静脉滤器植入规范严格把控滤器植入指征，不推荐常规预防性植入。仅适用于抗凝绝对禁忌、抗凝后反复血栓复发、大面积PTE高危患者；优先选择可回收滤器，病情稳定、禁忌解除后及时取出，减少长期留置并发症。5特殊人群差异化诊疗方案（2025新增）5.1肿瘤合并PTE肿瘤患者血栓复发率、出血风险双高，优先选用低分子肝素或DOACs抗凝，避免华法林频繁波动；抗凝疗程不少于6个月，肿瘤持续活动、无高危出血风险者终身维持抗凝，全程动态监测出血与血栓复发情况。单纯化疗、留置中心静脉导管无其他血栓诱因者，不推荐常规预防性抗凝。5.2老年PTE患者（≥75岁）老年患者脏器功能减退、出血风险升高，优先选用低剂量DOACs个体化滴定，避免大剂量肝素与华法林；严控溶栓指征，仅高危休克患者谨慎溶栓；缩短复查间隔，动态评估血栓与出血平衡，适度延长基础预防时长。5.3妊娠及产后PTE妊娠期禁用DOACs与华法林，全程选用低分子肝素抗凝；产后可转换为DOACs治疗，根据哺乳需求个体化调整方案；严格把控影像学检查指征，优先床旁超声评估，减少辐射暴露。5.4肾功能不全患者重度肾功能不全患者慎用DOACs，优先选用低分子肝素、普通肝素；根据肾功能分期调整药物剂量，避免药物蓄积引发出血；定期监测肾功能、凝血功能，动态调整方案。5.5新冠感染及重症感染相关性PTE病毒感染、重症炎症患者血栓高负荷、隐匿性强，重症期常规强化VTE预防；确诊PTE后尽早启动足量抗凝，轻症感染恢复期规范足疗程治疗，严控远期复发。5.6易栓症相关性PTE首次血栓发作抗凝3～6个月，祛除诱因后评估延长疗程；反复血栓、无出血风险者终身抗凝；未发病携带者无需药物预防，仅落实基础防护、规避血栓诱因。6院内标准化预防体系（核心重点）PTE是院内可预防致死性疾病，2025版指南强制落实全员筛查、分层预防、全程管控的院内VTE防控体系，实现预防规范化、常态化、同质化。6.1基础预防（全员通用）所有住院患者常规落实早期下床活动、肢体主动被动锻炼、多饮水、避免脱水、避免久坐久卧、适度抬高下肢、规范管路护理，减少血栓形成诱因，是所有风险等级患者的基础防控措施。6.2机械预防（高出血风险首选）Padua、Caprini高危且合并高出血风险患者，优先采用间歇充气加压装置、梯度压力弹力袜等机械预防措施；术后、创伤、骨科患者常规联合机械预防，出血风险下降后叠加药物预防。6.3药物预防（高危常规应用）无高出血风险的VTE高危住院患者，常规采用低分子肝素、超低分子肝素、DOACs进行预防性抗凝；内科重症、外科大手术、骨科手术患者规范把控启动时机与疗程，术后24小时内无出血即刻启动预防，出院后高危患者延续1～4周预防。6.4各科室专项预防规范内科住院高危患者：无出血风险优先药物预防，高出血风险落实机械预防；外科、骨科术后患者：常规机械联合药物阶梯预防；重症ICU患者：全员风险筛查，常规强化预防；肿瘤化疗患者：个体化评估，不推荐无指征常规预防。7并发症规范化防控7.1急性期出血并发症出血是抗凝、溶栓最主要并发症，全程动态监测皮肤黏膜出血、消化道出血、颅内出血征象；用药前严格评估出血风险，用药中规范剂量滴定，一旦出现出血立即停用抗凝溶栓药物，启动逆转治疗、对症止血，严重出血紧急介入或手术干预。7.2右心功能衰竭与休克重症PTE重点防控右心扩张、右心衰竭，避免过量补液，合理应用血管活性药物、正性肌力药物，维持循环稳定；尽早再灌注治疗，解除肺动脉梗阻，从根源改善右心负荷。7.3远期血栓复发未足疗程抗凝、诱因未祛除是复发核心因素，严格规范抗凝疗程，全程规避制动、脱水、感染等诱因，高危患者长期随访管控，降低复发率。7.4慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）PTE最严重远期并发症，多见于血栓未完全溶解、反复发作患者。规范足疗程抗凝、早期复查评估、残余血栓精准干预是核心防控手段；确诊CTEPH患者尽早启动靶向药物、介入或外科肺动脉内膜剥脱术（PEA）治疗，改善肺血管重构与右心功能。8远期随访与全周期慢病管理8.1随访时间节点规范急性PTE出院后1个月、3个月、6个月、12个月常规复查，后续高危患者每年随访；复查项目包括凝血功能、D-二聚体、下肢静脉超声、心脏超声、必要时复查CTPA，评估血栓溶解、右心功能、肺动脉压力情况。8.2个体化长期管理方案一过性诱因治愈患者，疗程结束后停药，常规健康宣教、规避诱因即可；无诱因、易栓症、肿瘤患者，建立长期随访台账，动态评估血栓与出血风险，个体化调整抗凝时长；遗留残余血栓、肺动脉高压患者，联合肺血管靶向治疗、康复训练，延缓病情进展。8.3生活方式与健康管理所有PTE患者长期规避久坐久卧、长途静坐、脱水、吸烟、肥胖等危险因素；适度运动、规律作息、控制基础病；避免盲目服用影响凝血功能的药物，定期监测血压、血糖、血脂，减少血管损伤诱因。9质量控制与诊疗规范体系9.1前置质控落实住院患者24小时VTE全员筛查制度，杜绝漏筛、漏防；规范风险分层与出血评估，精准匹配预防与治疗方案，避免治疗不足与过度医疗。9.2全程质控规范急性期诊断流程、抗凝溶栓指征、药物剂量、疗程标准；严格把控滤器植入、介入手术指征；全程监测并发症，实现诊疗全流程闭环管控。9.3复盘质控对重症PTE、复发、出血并发症、死亡病例定期复盘，梳理诊疗短板；统一基层与上级医院诊疗标准，缩小区域诊疗差异，提升全国PTE防控同质化水平。102025版核心专家推荐意见（42条）推荐1：所有住院患者入院24小时内必须完成VTE风险与出血双向筛查，落实分层防控。推荐2：内科患者采用Padua评分、外科患者采用Caprini评分完成风险分层。推荐3：急性疑似PTE患者遵循初筛-确诊-分层-溯源标准化诊断流程。推荐4：CTPA为急性PTE首选无创确诊手段，优先用于临床疑似病例排查。推荐5：D-二聚体阴性可排除低中危PTE，阳性需结合影像学确诊，不可单独诊断。推荐6：所有确诊急性PTE患者无禁忌证时尽早启动抗凝治疗。推荐7：急性高危PTE无溶栓禁忌，优先启动静脉溶栓再灌注治疗。推荐8：中高危PTE先抗凝监护，病情进展后谨慎升级溶栓或介入治疗。推荐9：中低危、低危PTE禁止常规溶栓治疗，以规范抗凝为核心。推荐10：急性PTE溶栓优先选用50mgrt-PA2小时匀速输注简化方案。推荐11：溶栓禁忌或溶栓无效的高危PTE，尽早评估介入碎栓、取栓治疗。推荐12：严格把控下腔静脉滤器指征，优先可回收滤器，达标后及时取出。推荐13：一过性可逆诱因PTE，规范抗凝疗程不少于3个月。推荐14：无明确诱因初发PTE，建议抗凝6～12个月，评估后可延长疗程。推荐15：肿瘤合并PTE至少抗凝6个月，肿瘤活动、低出血风险者终身抗凝。推荐16：易栓症反复血栓患者，无出血风险建议长期终身抗凝。推荐17：急性期高危PTE优先肝素类药物，稳定后转换DOACs长期维持。推荐18：非肿瘤稳定期PTE，优先选用DOACs单药抗凝，安全性更优。推荐19：华法林使用者严格监测INR，维持2.0～3.0稳定区间。推荐20：老年PTE患者个体化减量抗凝，严控溶栓与出血风险。推荐21：妊娠期PTE全程使用低分子肝素，禁用DOACs与华法林。推荐22：肾功能不全患者优先肝素类药物，谨慎使用DOACs。推荐23：重症感染、新冠感染高危患者强化VTE预防与早期抗凝。推荐24：所有住院患者常规落实早期活动等基础血栓预防措施。推荐25：高出血风险VTE高危患者优先采用机械预防措施。推荐26：无出血风险的院内高危患者常规开展药物预防性抗凝。推荐27：外科、骨科术后患者采用机械联合药物阶梯化预防方案。推荐28：单纯肿瘤化疗、中心静脉置管患者不推荐常规血栓预防。推荐29：急性期全程平衡血栓与出血风险，动态调整治疗方案。推荐30：抗凝溶栓期间严密监测出血并发症，及时启动逆转干预。推荐31：重症PTE严控液体负荷，保护右心功能、预防右心衰竭。推荐32：重视隐匿性PTE筛