患者安全的管理

患者安全的管理一、患者安全管理体系构建（一）组织架构设计。各单位必须设立患者安全委员会，由分管医疗的院领导担任主任委员，医务科、护理部、质控科、药剂科等相关部门负责人为委员。委员会下设办公室，配备专职人员负责日常管理工作。各临床科室应指定一名科主任分管患者安全工作，并明确护士长为具体执行人。组织架构图须在规定时限内完成绘制并悬挂于医务科公示栏，确保权责清晰。（二）职责权限划分。各单位主要负责人是患者安全管理的第一责任人，对本科室患者安全工作负总责。患者安全委员会负责制定患者安全目标、标准和流程，每季度召开例会研究解决重大安全隐患。医务科负责医疗安全事件的上报、分析和处理，每月汇总各科室患者安全指标数据。护理部负责护理安全环节的监督管理，每半年开展一次护理安全风险评估。质控科负责患者安全相关制度的落实检查，每年组织两次全面的患者安全审核。药剂科负责药品安全监测，建立药品不良反应快速报告机制。（三）制度建设标准。患者安全管理制度须纳入医院核心制度体系，于每年3月1日前完成修订并发布实施。制度内容必须涵盖患者身份识别、用药安全、手术安全、不良事件上报、沟通告知、不良事件分析等六大核心要素。各科室应根据本科室特点制定实施细则，细则不得与医院制度相抵触，须于制度发布后30日内完成制定并报患者安全委员会备案。制度执行情况纳入科室年度绩效考核，考核结果与科室评优、负责人晋升直接挂钩。二、患者安全核心要素管理（一）患者身份识别。所有诊疗活动必须严格执行患者身份识别制度，实行"三查七对"核心要求。急诊科、手术室、输血科等重点部门须配置电子身份识别系统，实现与医保系统对接。住院患者必须佩戴腕带标识，腕带内容包含患者姓名、住院号、血型等关键信息。医务人员在执行任何操作前必须通过至少两种身份识别方式确认患者身份，并在病历中记录识别过程。违反规定导致患者身份识别错误的，直接责任人须接受医院记过以上处分，科室负责人承担管理责任。（二）用药安全。建立药品安全三级管理机制，药剂科负责药品采购、储存、调配的全程监管，临床科室负责药品使用环节管理，患者安全委员会负责重大用药安全事件的处置。所有药品必须实行集中采购，禁止科室自行采购非医保目录药品。建立药品不良反应监测网络，临床药师须每月开展一次重点药品风险评估。实施药品储存"色标管理"，高危药品必须专柜存放并加锁管理。开展用药错误风险评估，对高风险药品实行处方前置审核制度。（三）手术安全。严格执行手术安全核查制度，建立手术安全核查清单，核查内容必须包含患者信息、手术部位、麻醉方式等九大核心要素。手术科室须配置手术安全核查系统，术前30分钟启动核查程序。实施手术分级管理制度，高风险手术必须由科主任审批。建立手术安全风险评估机制，对复杂手术实行术前多学科会诊制度。手术安全事件报告须在规定时限内完成上报，患者安全委员会每月组织一次手术安全事件分析会。（四）不良事件管理。建立不良事件主动上报制度，实行"无责备上报"原则，鼓励医务人员主动报告潜在安全隐患。建立不良事件分级管理制度，一般事件由科室处理，严重事件须上报患者安全委员会。建立不良事件根本原因分析机制，采用"5W+1H"分析法查找根本原因。建立不良事件数据库，每年开展两次不良事件趋势分析。对报告不良事件的医务人员给予适当奖励，对隐瞒不报的，一经查实给予记过以上处分。（五）沟通告知。建立患者沟通告知制度，所有诊疗活动前必须向患者或家属进行充分沟通。实施知情同意标准化管理，重大诊疗方案必须签署书面知情同意书。建立医患沟通记录制度，所有沟通内容必须记录在病历中。开展患者安全沟通培训，每年不少于4次。建立患者投诉快速响应机制，投诉处理时限不得超过24小时。（六）患者安全文化建设。开展患者安全文化培训，新入职医务人员必须接受患者安全文化培训，培训合格后方可上岗。建立患者安全文化宣传阵地，医院网站、微信公众号等平台定期发布患者安全知识。开展患者安全文化测评，测评结果纳入科室年度考核。设立患者安全文化示范岗，每年评选一次患者安全文化先进个人。三、患者安全监测与改进（一）指标监测体系。建立患者安全核心指标监测体系，包括患者身份识别错误发生率、用药错误发生率、手术部位错误发生率、压疮发生率、跌倒发生率等八大核心指标。各科室每月须填报指标数据，医务科每月汇总分析并通报各科室指标情况。建立指标预警机制，当指标数据超过阈值时，须立即启动专项改进措施。（二）绩效评估标准。患者安全指标纳入科室绩效考核体系，权重不低于15%。指标数据连续三个月未达标，科室负责人须在院周会上做专题汇报。建立患者安全责任追究制度，对患者安全事件责任人实行分级追责。实施患者安全改进奖励制度，对改进显著的科室给予专项奖励。（三）持续改进机制。建立PDCA循环改进机制，每年开展两次患者安全专项改进活动。实施患者安全标杆学习制度，每年组织两次标杆科室交流活动。开展患者安全质量改进项目，对改进效果显著的科室给予表彰。建立患者安全持续改进档案，所有改进措施须纳入档案管理。四、患者安全信息化建设（一）系统建设标准。建立患者安全信息管理平台，实现患者安全数据的采集、分析、上报、反馈全流程管理。平台须与医院现有信息系统对接，实现数据自动采集。建立电子病历安全管理制度，规范电子病历使用权限。（二）系统应用规范。所有诊疗活动必须通过信息平台进行记录，禁止手工录入。建立患者安全预警系统，对高危患者自动触发预警提示。开展系统应用培训，所有医务人员必须掌握系统操作技能。建立系统维护制度，确保系统正常运行。（三）数据安全保障。建立患者安全数据安全保障制度，实行数据分级管理。对患者安全数据进行加密存储，禁止非授权访问。建立数据备份制度，确保数据安全。开展数据安全风险评估，每年至少一次。五、患者安全教育与培训（一）培训内容标准。患者安全培训内容必须包含患者安全核心制度、核心要素、不良事件管理、沟通告知等四大模块。培训资料须定期更新，每年至少更新一次。培训课件须符合多媒体教学要求，包含案例分析和情景模拟。（二）培训方式规范。开展全员患者安全培训，新入职医务人员必须接受岗前培训。实施分层分类培训，根据不同岗位需求设置培训内容。开展患者安全技能竞赛，每年举办一次。建立患者安全培训档案，所有培训记录须纳入档案管理。（三）培训效果评估。患者安全培训效果纳入绩效考核，考核不合格者不得晋升。建立培训效果评估机制，每年开展两次培训效果评估。对培训效果不理想的，须立即调整培训方案。六、患者安全监督与考核（一）监督机制建设。建立患者安全监督体系，由患者安全委员会负责监督实施。设立患者安全监督员，监督员从临床一线医务人员中选拔。建立患者安全监督员培训制度，每年至少培训两次。（二）考核标准规范。患者安全考核实行百分制，考核内容包括制度落实、指标达成、持续改进等三大方面。考核结果分为优秀、良好、合格、不合格四个等级。考核结果与科室评优、负责人晋升直接挂钩。（三）奖惩措施落实。对考核优秀的科室给予表彰奖励，奖励金额与考核等级挂钩。对考核不合格的科室，须制定整改方案，整改期不超过三个月。对整改不力的科室，对科室负责人实行诫勉谈话。对患者安全事件责任人，根据事件严重程度给予相应处分。七、附则说明（一）