继发性高血压筛查和诊断中国专家共识（2025版）

继发性高血压筛查和诊断中国专家共识（2025版）高血压联盟（中国）等多家权威机构联合制定·2025年正式发布2026年8月汇报导览01认知重塑—从漏诊困境到理念突破，为何必须重视继发性高血压02病因体系—11+9病因分类，重新定义"病因可干预的高血压"03筛查策略—9类高危人群精准锁定，分层筛查有的放矢04诊断路径—阶梯式四步法标准化流程，从初筛到多学科确诊05病因精讲—原醛、肾血管、肾实质、嗜铬细胞瘤等逐类详解06实践落地—多学科协作、基层推广与未来展望认知重塑3亿高血压患者中，不低于15%的继发性高血压正在被漏诊从"单纯降压"到"病因治疗"，一场高血压诊疗范式的深刻变革01继发性高血压的界定继发性高血压是由确定疾病或病因引起的血压升高，去除或有效控制病因后，血压可被治愈或显著缓解常见病因类别肾脏疾病内分泌疾病血管疾病睡眠呼吸障碍药物影响≥15%真实占比传统认知5%~10%更早、更重靶器官损害区别于原发性高血压治愈或显著缓解干预结局病因去除后我国高血压防控背景3亿高血压患者基数16.8%控制率4500万+潜在继发性患者高血压防控三大关键路径提高检出率知晓率、治疗率、控制率严重偏低，病因分型是核心突破口推动体系建设分级、分期、分型新理念指明方向，规范化筛查任重道远实现健康中国按不低于15%比例估算，4500万以上患者待识别漏诊现状不容乐观误诊为原发性高血压长期服用多种降压药但血压控制不佳延误诊断的后果靶器官损害持续进展，心血管事件不可逆累积原醛筛查率不足

2%——绝大多数患者在确诊时已出现不可逆靶器官损害筛查率缺口原醛全球高危人群中筛查率不足2%多数患者严重并发症后才被诊断症状盲区仅9%~37%原醛患者伴低钾血症"低钾才查原醛"旧观念致大量漏诊高危漏筛难治性高血压中原醛检出率20%~35%临床实际筛查率远低于理论值共识核心突破从"单纯降压"向"病因治疗"深刻转变传统定义由明确器质性疾病引起的血压升高"病因可干预的高血压"明确、可识别病因明确且可识别血压显著下降甚至恢复正常通过干预能实现新兴病因纳入体系代谢异常、心理精神及睡眠障碍、盐敏感性等肥胖患者减重后血压改善OSAS患者经CPAP治疗后血压正常化限盐后血压回落继发与原发性高血压对比继发性预后显著优于原发性去除病因后血压可恢复正常继发性靶器官损害进展更快若未及时识别，损害速度远快于原发性85%~90%原发性高血压占比≥15%继发性高血压占比原发性高血压vs继发性高血压对比维度原发性高血压继发性高血压病因遗传+环境等多因素，不明确明确疾病或因素占比约

85%~90%不低于15%治疗核心终身降压药物治疗针对病因治疗预后控制血压延缓进展部分可完全治愈发病年龄多见于中老年各年龄段均有，儿童占比高继发性高血压靶器官损害特征继发性高血压的靶器官损害独立于血压水平，兼具血压依赖性与病因特异性双重机制原醛：心血管风险倍增与同等血压水平的原发性高血压相比，房颤风险增加

3.52倍，卒中风险增加约

2.5倍肾实质性：恶性循环加速"肾脏病变→高血压→肾脏进一步损害"的恶性循环，加速走向终末期肾病嗜铬细胞瘤：致命危象可引发高血压危象，导致急性左心衰、脑出血等致命并发症早期识别并干预病因，可显著降低心脑血管事件的发生率和死亡率靶器官损害程度常与高血压病程和严重程度不匹配——这一"不匹配"本身就是重要筛查线索筛查理念迭代升级从"少见病、选择性检查"到"规范化普筛"，2025共识填补国内继发性高血压筛查诊断规范空白筛查认识的演进历程过去阶段继发性高血压被视为少见病，仅在高度怀疑时才针对性检查2016年后ARR筛查推广，原醛检出率大幅提升，但仍局限于高危人群筛查2025年共识首次建立系统化、标准化筛查诊断规范，全面覆盖2025年共识三大价值填补空白我国继发性高血压筛查诊断规范的统一操作指南提高检出率推动各级医疗机构建立标准化诊疗流程，避免漏诊误诊保障新技术为肾动脉去神经术等新型介入治疗提供前提保障——首先必须排除继发性高血压本章小结面对3亿高血压患者，如何高效、规范地筛选出4500万继发性高血压患者？01继发性高血压不是少见病真实比例不低于15%，在特殊人群中可达更高02继发性高血压不是"找不到就不找"共识提供标准化筛查路径，大幅降低漏诊可能03继发性高血压不是只能"加药控制"病因可干预，部分患者可实现治愈下一章将系统展开共识提出的11+9病因分类体系，构建完整的病因认知框架病因体系病因可干预，血压可治愈从5%到不低于15%，重新认识继发性高血压的真实面目0211种传统病因总览肾性病因（2项）肾实质性疾病各类肾小球肾炎、糖尿病肾病、多囊肾、慢性肾盂肾炎肾血管性疾病动脉粥样硬化性肾动脉狭窄、纤维肌性发育不良、大动脉炎内分泌病因（4项）原发性醛固酮增多症：肾上腺腺瘤或增生导致醛固酮自主分泌过多嗜铬细胞瘤/副神经节瘤：起源于肾上腺髓质或交感神经节库欣综合征：各种原因导致的皮质醇长期过量分泌甲状腺/甲状旁腺异常：甲亢、甲减、甲状旁腺功能亢进血管与结构性病因（2项）主动脉缩窄先天性或获得性主动脉管腔狭窄阻塞性睡眠呼吸暂停综合征反复夜间缺氧致交感神经持续激活其他病因（3项）药物相关性高血压：多种药物可致血压升高单基因遗传性高血压：Liddle综合征、GRA等其他内分泌/结构性血管疾病：肢端肥大症、真性红细胞增多症等9种新兴病因总览新兴病因的纳入，意味着继发性高血压的筛查不再局限于器质性疾病排查代谢异常相关肥胖相关胰岛素抵抗相关高尿酸血症相关心理-精神-睡眠障碍相关焦虑导致非勺型或反勺型血压节律抑郁导致非勺型或反勺型血压节律慢性失眠导致非勺型或反勺型血压节律盐敏感性相关农村成人盐敏感者比例肥胖患者减重5%以上，血压即可出现显著下降焦虑抑郁状态改善后，部分患者的血压节律恢复正常限盐后血压明显回落，可视为"限盐反应性"高血压关注新兴病因，全面筛查继发性高血压药物相关性高血压停用或更换致病药物，是最简单高效的"病因治疗"激素类药物糖皮质激素（泼尼松、地塞米松）、口服避孕药、雌激素非甾体抗炎药布洛芬、双氯芬酸等NSAIDs类药物甘草制剂甘草片、某些中药复方中的甘草成分抗抑郁药物部分SSRI类、SNRI类药物免疫抑制剂环孢素、他克莫司靶向抗癌药物抗VEGF类药物（贝伐珠单抗等）筛查时必须详细询问用药史，涵盖处方药、非处方药及保健品；怀疑药物相关性高血压时，试行停药观察是重要的诊断手段盐敏感性高血压39%农村成人盐敏感率摄盐现状钠摄入量普遍偏高，远超WHO每日5g氯化钠推荐标准血压反应摄盐后血压明显上升，限盐后显著下降干预措施限盐是最简单、最经济、最可行的病因治疗，肾功能良好者推荐低钠富钾替代盐病因分类一览11种传统病因

器质性疾病为主9种新兴/边界性病因

功能性/代谢性为主病因分类临床意义主战场传统病因是继发性高血压的优先排查方向视野拓展新兴病因纳入扩大了筛查范围非互斥同一患者可同时存在两类病因兼顾筛查完整筛查应覆盖两大类，避免漏诊排除框架为RDN等介入治疗提供患者筛选基础本章小结面对如此众多的病因，如何高效锁定筛查目标？下一章将系统介绍9类高危人群画像与分层筛查策略病因可干预，血压可治愈体系拓展11种传统病因+9种新兴病因，构建继发性高血压完整病因版图传统新兴理念升级"病因可干预"新定义将代谢、心理、盐敏感等纳入，拓展可干预边界代谢心理盐敏感临床意义掌握完整病因谱系，筛查时不遗漏任何可能性筛查诊断筛查策略不是全民普查，而是精准狙击9类高危人群画像，让筛查有的放矢03九类高危人群总览不是全民普查，而是精准狙击年龄与血压异常信号年轻高血压患者发病年龄＜30岁的2级及以上高血压，或儿童高血压难治性高血压规范使用含利尿剂在内的3种足量降压药后血压仍不达标血压骤变患者既往血压稳定，近期突然显著升高或难以控制严重临床表现高血压急症/亚急症血压急剧升高（收缩压＞180mmHg或舒张压＞110mmHg）合并低钾血症自发性或利尿剂诱发后难以纠正的低钾血症靶器官损害不匹配血压轻度升高但已出现明显靶器官损害病因关联线索特征性临床表现提示原醛、库欣综合征、嗜铬细胞瘤或慢性肾脏病的症状与体征相关家族史有OSAS或多发性内分泌腺瘤病等家族史已知相关疾病存在其他已知可引起高血压的疾病年轻患者筛查要点年龄是最重要的独立因素之一，年龄越小，继发性可能性越大，越需要积极排查年龄分层与高危特征30岁以下2级以上高血压继发性原因可能性显著增加30岁以下无家族史、不肥胖、生活习惯良好应高度警惕继发性高血压临床行动策略血压难以控制时优先排查继发性病因，避免盲目叠加药物青年患者常见病因速查肾实质疾病、肾动脉狭窄、原醛、主动脉缩窄年轻女性严重高血压优先排查肾血管性高血压和纤维肌性发育不良儿童与青少年高血压筛查继发性高血压病因先天性肾脏疾病肾发育不良、多囊肾、肾小球疾病主动脉缩窄先天性主动脉管腔狭窄单基因遗传性疾病Liddle综合征、GRA等内分泌疾病嗜铬细胞瘤、库欣综合征（相对少见）70%~85%儿童继发性比例10%~15%青少年继发性比例诊断建议常规检查血压升高需常规进行肾脏超声、超声心动图检查遗传学检测生长发育异常合并高血压，应积极进行遗传学检测难治性高血压筛查规范使用

≥3种

降压药物（含利尿剂）且剂量充足，血压仍

未达标20%~35%原醛检出率原醛与OSAS原醛：最常见内分泌性病因OSAS：高发，常被忽视肾动脉狭窄可导致血压顽固性升高常规降压药效差关键特征三类病因各有典型表现需鉴别诊断而非盲目加药01确认规范服药排除依从性问题02确认测量准确排除白大衣高血压03系统筛查继发因素而非简单加用第四种药物去除继发性病因后，部分患者不再需要多种药物联合治疗血压骤变与急症筛查血压骤变患者需在控制急性症状的同时，立即启动病因筛查流程血压骤变的背后，往往藏着明确病因血压骤变特征显著恶化既往控制良好者，血压突然显著恶化进展迅速血压进展迅速，短期内达较高水平阵发性剧烈波动发作时伴头痛、心悸、多汗高血压急症/亚急症急症血压急剧升高+急性靶器官损害（脑出血、急性左心衰、主动脉夹层）亚急症血压急剧升高，但无急性靶器官损害血压急剧升高警报收缩压＞180mmHg或

舒张压＞110mmHg阵发性血压飙升伴典型三联征（头痛、心悸、多汗）——高度提示嗜铬细胞瘤低钾血症的筛查价值低钾≠原醛，血钾正常≠排除原醛低钾作为线索自发性低钾血钾<3.5mmol/L，继发性高血压的强烈线索利尿剂诱导低钾难以纠正时，同样提示需排查原醛持续性低钾伴高尿钾24小时尿钾>30mmol，更支持原醛诊断旧观念纠正仅9%~37%伴低钾大多数原醛患者血钾正常"低钾才查原醛"是造成大量漏诊的主要原因血钾正常也需ARR筛查同样需要进行ARR筛查筛查前纠正血钾低钾者先纠正至≥4.0mmol/L再行ARR检测靶器官损害与家族史线索靶器官损害不匹配明显左心室肥厚血压轻度升高但已出现肾功能不全不呈比例与高血压病程不呈比例广泛或过早靶器官损害广泛或过早的损害重要筛查指征这一"不匹配"本身就是相关家族史OSAS家族史有OSAS家族史的高血压患者多发性内分泌腺瘤病家族史有多发性内分泌腺瘤病家族史早发高血压家族史（发病＜40岁）有早发高血压家族史早发脑血管意外家族史（＜40岁）有早发脑血管意外家族史一级亲属确诊原醛一级亲属确诊原醛者家族史线索可帮助缩小病因排查范围，提高筛查效率年龄分层筛查策略筛查策略必须根据患者年龄进行针对性调整儿童期（＜12岁）继发性比例70~85%先天性肾病主动脉缩窄单基因遗传病青少年期（12~18岁）继发性比例10~15%肾实质性疾病主动脉缩窄内分泌疾病青年期（19~40岁）继发性比例35.7%肾实质性疾病原醛肾动脉狭窄嗜铬细胞瘤中老年期（＞40岁）继发性比例10~20%原醛动脉粥样硬化性肾动脉狭窄OSAS药物相关性年轻患者优先排查先天性和肾性病因中老年患者重点关注原醛和动脉粥样硬化相关病因各年龄段高发病因对比各年龄段高发病因对比儿童首要：先天性肾病次要：主动脉缩窄、单基因病筛查：肾脏超声、心脏超声、基因检测青少年首要：肾实质疾病次要：主动脉缩窄、内分泌病筛查：尿检+肾功能、四肢血压、ARR青年首要：原醛次要：肾动脉狭窄、嗜铬细胞瘤筛查：ARR、肾动脉超声、尿儿茶酚胺中老年首要：原醛次要：动脉粥样硬化RAS、OSAS筛查：ARR、肾动脉CTA、睡眠监测临床要点提示继发性排查优先儿童及青少年高血压不应默认为原发性——继发性排查必须放在首位纤维肌性发育不良青年女性严重高血压——纤维肌性发育不良是重要病因动脉粥样硬化RAS中老年新发高血压且无传统危险因素——动脉粥样硬化性肾动脉狭窄需重点排查本章小结精准的筛查对象选择，是高效诊断的第一步精准锁定9类高危人群是筛查的优先对象，非全民普查而是有的放矢年龄分层不同年龄段的病因谱差异显著，年龄是最简单高效的筛查导航工具线索整合低钾血症、靶器官损害不匹配、特征性临床表现等多维线索综合研判锁定高危人群后，如何开展规范化的诊断流程？下一章将详细介绍共识推荐的阶梯式四步法标准化诊断路径诊断路径从线索到确诊，四步走通标准化诊断路径，让每一位高血压患者不被误判04阶梯式四步法总览共识推荐的标准化诊断四步法第一步·基础评估详细病史采集+全面体格检查→发现临床线索第二步·常规筛查血钾、尿蛋白、血肌酐+ARR测定→获取筛查证据第三步·专科检查影像学+激素功能测定

±

基因检测→定位具体病因第四步·多学科确诊心内+内分泌+肾内+影像科联合讨论→明确最终诊断由浅入深，层层递进前步线索驱动后步检查，避免无效重复兼顾科学性与可操作性，适配各级医疗机构第一步病史采集一份完整的病史就是半张筛查地图病史采集要素（一）起病年龄与血压特点起病年龄<30岁？持续性或阵发性？波动规律？既往疾病史慢性肾炎、糖尿病肾病、多囊肾、甲状腺疾病？用药史激素、避孕药、NSAIDs、甘草制剂、靶向药物等？特殊物质接触史铅、汞等重金属接触？病史采集要素（二）伴随症状阵发性头痛、心悸、多汗？肌无力、周期性麻痹？睡眠情况打鼾、夜间憋醒、白天嗜睡？——提示OSAS家族史早发高血压、脑血管意外、多囊肾、原醛病史？生活习惯钠盐摄入、饮酒史、精神压力与睡眠质量第一步体格检查必查项目四肢血压测量双上肢差>20mmHg，提示主动脉缩窄或大动脉炎上下肢血压对比下肢低于上肢，提示主动脉缩窄腹部血管听诊上腹部收缩期杂音，约50%肾动脉狭窄可闻及颈动脉与股动脉听诊评估动脉粥样硬化性血管病变体型与皮肤检查向心性肥胖、满月脸、紫纹，提示库欣综合征甲状腺触诊肿大伴手颤、多汗，提示甲亢BMI与颈围测量肥胖+粗颈围，提示OSAS第二步：常规实验室筛查（一）三项基础检查，锁定大部分肾性高血压的关键线索血钾检测血钾＜3.5mmol/L自发性低钾，高度提示原醛利尿剂诱导低钾且难以纠正同样需排查原醛关键警示大多数原醛患者血钾正常，血钾正常不能排除筛查前纠正低钾至≥4.0mmol/L再行ARR检测肾功能检测血肌酐升高——eGFR＜60提示慢性肾病ACEI/ARB后血肌酐升高＞30%高度提示双侧肾动脉狭窄尿蛋白检测尿蛋白定量＞1g/24h提示肾小球源性病变尿蛋白+血尿提示肾小球肾炎等肾实质性疾病第二步醛固酮肾素比值醛固酮/肾素比值（ARR）——首选筛查指标计算方式阳性切点基于肾素活性（PRA）ARR≥30ng/dL/(ng·mL⁻¹·h⁻¹)基于直接肾素浓度（DRC）ARR≥3.8ng/dL/(mIU/L)ARR升高+醛固酮浓度不低（＞10~15ng/dL）——更具诊断价值筛查条件晨起非卧位2小时后采血，宜空腹采血前3~5天不限制钠盐摄入纠正低钾血症至血钾≥4.0mmol/L注意药物干扰：多种降压药可影响ARR结果结果解读路径ARR阳性→进一步行确诊试验ARR阴性但高度怀疑原醛→重复筛查或更换检测方法不建议因等待药物洗脱而延误筛查核心要点ARR是首选筛查指标醛固酮浓度＞10~15ng/dL时诊断价值更高阴性但怀疑时不要等待，应重复筛查第三步专科检查概述影像学检查方向肾上腺CT平扫+增强—筛查肾上腺腺瘤、增生肾动脉超声/CTA/MRA—评估肾动脉狭窄肾脏超声—评估肾脏大小、皮质厚度、囊肿头颅MRI—筛查嗜铬细胞瘤/副神经节瘤的颅外病灶激素功能测定方向盐水负荷试验/卡托普利抑制试验—原醛确诊24小时尿儿茶酚胺—嗜铬细胞瘤筛查地塞米松抑制试验—库欣综合征筛查皮质醇节律测定—评估库欣综合征选择检查项目应基于前两步线索，而非盲目全套筛查第三步影像学检查选择检查方法适应症敏感性特异性关键注意事项肾动脉超声肾动脉狭窄初筛70%~80%85%~90%操作者依赖性高CT血管造影肾动脉狭窄确诊95%92%需使用碘造影剂磁共振血管造影肾动脉狭窄（碘过敏者）90%~95%90%~95%适用于碘过敏者数字减影血管造影肾动脉狭窄金标准最高最高有创，可同步介入治疗肾上腺CT肾上腺病变定位高高无法判断功能活性选对影像学检查，是快速定位病因、避免延误诊断的关键关键补充要点DSA跨狭窄段压力差>20mmHg

提示功能意义，需介入治疗肾上腺CT+功能试验发现占位后结合功能试验判断是否为功能性病变，决定治疗方案第三步激素功能测定功能试验是区分功能性病变与无功能占位的关键环节原醛确诊试验（四选一）口服钠盐负荷试验3天高钠饮食（钠＞4.8g/d）后，24小时尿醛固酮＞12μg即可确诊生理盐水输注试验输注2L生理盐水后醛固酮未被抑制氟氢可的松抑制试验服药后醛固酮仍处于高水平卡托普利抑制试验服药后醛固酮未被抑制嗜铬细胞瘤筛查24小时尿儿茶酚胺测定——首选无创筛查方法血浆游离甲氧基肾上腺素类物质检测库欣综合征筛查过夜小剂量地塞米松抑制试验——初筛24小时尿游离皮质醇——辅助诊断血皮质醇昼夜节律——评估节律是否消失第四步

多学科协作确诊多学科团队核心成员心血管内科高血压综合评估与治疗决策内分泌科原醛、嗜铬细胞瘤、库欣综合征等内分泌性病因肾内科肾实质性高血压、肾动脉狭窄的肾功能评估影像科肾上腺CT/肾动脉CTA/MRA等影像判读检验科激素测定结果解读与质量控制协作目标01排除假阳性和假阴性综合所有结果02明确功能性与结构性病因03制定个体化治疗方案手术、介入、药物或生活方式干预诊断路径注意事项细节决定筛查成败，规范化操作贯穿每个环节药物干扰管理螺内酯/依普利酮停用

4~6周β受体阻滞剂/ACEI/ARB停用

2周血压过高无法停药改用非二氢吡啶类CCB或α1受体阻滞剂桥接；无需等洗脱，带药ARR异常仍有价值血钾管理低钾抑制醛固酮分泌筛查前必须纠正至≥4.0mmol/L采血条件标准化晨起空腹非卧位2小时后采血年龄＞65岁者注意直立位采血后PAC可假性升高结果判断ARR单次阴性但高度怀疑→重复筛查影像学发现占位≠功能性疾病，必须结合功能试验诊断路径落地要点分级诊疗，各司其职——让每一级医疗机构都能成为病因诊断的关键节点各级医疗机构诊断职责分工机构级别承担任务核心能力要求基层医疗机构初步筛查、识别高危人群病史采集、体格检查、基础化验地区医院常规实验室筛查+部分专科检查ARR检测、肾脏超声、肾动脉超声高级医院/区域中心全面专科检查+确诊试验+多学科协作CTA/MRA、AVS、功能试验、基因检测筛查的起点基础评估和常规实验室检查即可发现大量线索初筛与转诊地区医院承担关键枢纽角色确诊与治疗高级医院负责复杂病因的确诊与治疗共识的价值让各级医疗机构都能在自己的能力范围内有所作为本章小结四步法标准化路径是减少漏诊的制度保障路径清晰从基础到专科，从简单到复杂，层层递进不遗漏重点突出ARR

是核心筛查指标，功能试验是确诊关键，影像学是定位工具注重细节药物干扰管理、血钾纠正、采血标准化等细节直接影响筛查准确性分级落实不同级别医疗机构各有分工，共同构成筛查诊断网络病因精讲知己知彼，百战不殆逐类拆解常见病因，掌握筛查诊断核心要点05原醛流行病学与认知更新原醛不是"少见病"，而是最常见的继发性高血压病因肾上腺自主分泌过量醛固酮潴钠排钾血容量增多肾素-血管紧张素系统活性受抑原醛靶器官损害风险与同等血压水平的原发性高血压相比，原醛患者各项心脑血管事件风险显著增加靶器官损害风险比房颤风险最突出房颤风险激增3.52倍，是最突出的心血管危害早期干预可降低风险早期筛查诊断、及时干预治疗，可显著降低上述风险原醛筛查指征共识推荐的原醛筛查指征难治性高血压所有耐药性高血压患者均需筛查低钾血症自发性或利尿剂诱导的难以纠正的低钾早发性高血压发病年龄＜40岁一级亲属确诊原醛影像学意外发现肾上腺占位合并阻塞性睡眠呼吸暂停高血压合并代谢综合征早发高血压家族史或早发脑血管意外家族史（＜40岁）2025年美国TES指南建议对所有高血压患者进行至少一次原醛筛查成本效益对所有高血压患者筛查PA的策略已被证实具有成本效益所有高血压患者至少应进行一次原醛筛查ARR筛查前药物准备标准药物洗脱方案4~6周

停药螺内酯、依普利酮、阿米洛利、氨苯蝶啶、排钾利尿剂4周

停药甘草制剂2周

停药β受体阻滞剂、ACEI、ARB、ARNI、二氢吡啶类CCB、NSAIDs桥接用药非二氢吡啶类CCB（维拉帕米缓释片）、α1受体阻滞剂（多沙唑嗪、特拉唑嗪）带药筛查策略适用于

不能停药

或病情复杂的患者01若ARR明显升高且醛固酮不低→可直接进入确诊流程02若ARR阴性但临床高度可疑→建议复查032025年TES指南最推荐

最小停药策略

为现实操作方案不宜因药物调整而延误筛查时机原醛确诊试验选择确诊试验方法要点诊断切点注意事项口服钠盐负荷3天高钠饮食（钠＞4.8g/d）24h尿醛固酮＞12μg准确性高，适合多数患者生理盐水输注静滴2L生理盐水输注后醛固酮未被抑制心衰、严重高血压慎用氟氢可的松抑制口服氟氢可的松4天服药后醛固酮仍高操作复杂，国内少用卡托普利抑制口服卡托普利后测ARR服药后醛固酮未被抑制简便安全，门诊可行四种确诊试验各有适应症，临床选择需个体化口服钠盐负荷和盐水输注试验是国内最常用的两种方案严重肾功能不全（eGFR＜30ml/min·1.73m²）者禁行负荷试验确诊结果必须结合ARR筛查与临床线索综合判断原醛分型与治疗方向单侧病变可手术治愈，双侧病变需终身药物治疗分型诊断肾上腺CT

定位病变位置与形态AVS（肾上腺静脉取血）

为区分单双侧的

金标准预测模型与替代检测作AVS补充治疗决策单侧病变腹腔镜切除治愈率86%（新诊断患者）双侧病变/不愿手术MRA（螺内酯/依普利酮）以

肾素恢复

为达标标准GRA：小剂量地塞米松遗传检测＜20岁

及有家族史者推荐FH基因检测靶基因：CYP11B1/B2、KCNJ5、CACNA1HGRA特殊类型：小剂量地塞米松可有效控制血压肾血管性高血压概述肾动脉主干或分支狭窄→患肾缺血→肾素-血管紧张素系统过度激活→血压升高占高血压人群的

1%~3%动脉粥样硬化70%多见于老年人，常合并冠心病和周围血管病变大动脉炎20%多见于年轻女性，我国第二位病因纤维肌性发育不良5%多见于年轻女性，肾动脉呈典型"串珠样"改变典型临床线索血压突然恶化原有良好控制的血压突然恶化ACEI/ARB后血肌酐升高>30%

高度提示双侧肾动脉狭窄腹部血管杂音约

50%

患者可闻及肾脏大小差异双侧>1.5cm

重要影像学线索肾血管性高血压诊断流程诊断三阶梯流程第一阶梯·初筛肾动脉超声敏感性70%~80%特异性85%~90%第二阶梯·无创确诊CTA首选，敏感性95%，特异性92%；MRA适用碘过敏者第三阶梯·金标准DSA可同步评估跨狭窄段压力差，>20mmHg提示功能意义，可同步行球囊扩张或支架植入治疗决策纤维肌性发育不良优先选择球囊扩张成形术动脉粥样硬化性病变可考虑支架植入术DSA价值兼具诊断+治疗双重价值肾实质性高血压30%~50%占继发性高血压病因，最常见的继发性高血压类型常见病因慢性肾小球肾炎、IgA肾病、膜性肾病糖尿病肾病——糖尿病患者中高血压合并率极高多囊肾——常染色体显性遗传，超声可见双肾多发囊肿慢性肾盂肾炎、梗阻性肾病系统性红斑狼疮、系统性硬化症等结缔组织病肾损害诊断要点01肾脏病变常早于或与高血压同时出现02多有长期蛋白尿、血尿或肾病家族史03实验室检查：尿蛋白定量＞1g/24h，血肌酐升高，eGFR下降04肾脏超声：双肾缩小、皮质变薄（慢性病变）或增大伴囊肿（多囊肾）05病因不明确时需行肾穿刺活检进行病理诊断"肾病→高血压→肾病加重"形成恶性循环，需同时干预嗜铬细胞瘤临床特征典型三联征阵发性头痛剧烈搏动性，发作时难以忍受心悸心跳剧烈，可伴心律失常多汗大汗淋漓，面色苍白其他临床特征血压可阵发性、持续性或持续性伴阵发性加重；常规降压药疗效不佳发作时骤升至200mmHg以上发病年龄较小可引发嗜铬细胞瘤危象——严重高血压、低血压休克交替、严重心律失常可诱发急性左心衰、脑出血等致命并发症发作持续数分钟至数小时，间歇期可完全正常典型三联征对诊断具有重要提示价值嗜铬细胞瘤筛查诊断筛查不难，关键是想到这个病筛查方法24小时尿儿茶酚胺测定无创、方便，首选筛查手段血浆游离MNs检测敏感性高发作时采血检测儿茶酚胺提高阳性率定位诊断肾上腺CT/MRI肾上腺区域病灶首选定位方法间碘苄胍（MIBG）显像适用于肾上腺外副神经节瘤PET/CT转移性病灶可考虑术前准备（关键）α受体阻滞剂控制血压至少2周充分扩容预防术中血压剧烈波动手术切除根治方法注意事项避免应激、剧烈运动某些药物可干扰结果可多发，需全面排查OSAS相关性高血压病理机制咽部肌肉塌陷气道阻塞反复呼吸暂停反复夜间缺氧交感神经激活血压飙升常呈现非勺型或反勺型血压节律高危特征肥胖颈围粗夜间打鼾伴呼吸暂停白天嗜睡晨起头痛口干三种降压药仍无法控制血压诊断与治疗诊断金标准多导睡眠监测CPAP治疗显著改善夜间及日间血压部分患者血压恢复正常病因可干预符合"病因可干预"核心特征库欣综合征典型体征向心性肥胖躯干肥胖，四肢相对纤细满月脸面部圆润红润，呈多血质外观水牛背颈后和锁骨上窝脂肪垫增厚皮肤紫纹腹部、大腿内侧宽大紫红色条纹皮肤菲薄易出现瘀斑与高血压的关联80%库欣综合征患者伴有高血压低钾血症糖耐量减退或糖尿病、骨质疏松筛查与诊断01过夜小剂量地塞米松抑制试验首选初筛方法0224小时尿游离皮质醇辅助诊断03血皮质醇昼夜节律测定正常节律消失有重要诊断价值04区分ACTH依赖性和非依赖性确诊后步骤主动脉缩窄上肢血压显著高于下肢——主动脉缩窄最直观的筛查信号年轻患者出现上肢高血压+下肢低血压——高度提示主动脉缩窄上肢血压显著高于下肢——正常下肢血压应高于上肢双上肢血压差＞20mmHg下肢血压降低或测不清，动脉搏动减弱伴下肢乏力、畏冷心脏听诊收缩期杂音病因分类先天性获得性好发部位主动脉峡部（动脉导管开口处）大动脉炎、动脉粥样硬化等发病特点儿童期即可表现为高血压成年后出现，与原发病相关诊断路径四肢血压同步测量最简单有效的初筛手段超声心动图评估狭窄位置和心脏结构CTA/MRA明确狭窄部位、长度和程度介入/外科根治确诊后可根治甲状腺及甲状旁腺疾病甲亢相关性高血压机制甲状腺激素过量→心输出量增加+外周血管阻力改变血压特征以收缩压升高为主，脉压差增大筛查指标FT3、FT4升高，TSH降低抗甲状腺药物放射性碘手术甲减相关性高血压机制甲状腺激素不足→外周血管阻力增加血压特征以舒张压升高为主典型症状怕冷乏力、体重增加、皮肤干燥甲旁亢相关性高血压机制PTH过量→高钙血症→血管收缩筛查指标血钙升高、血磷降低、PTH升高治疗关键切除甲状旁腺腺瘤后血压可改善单基因遗传性高血压年轻高血压+家族史+特殊生化表型→应想到单基因遗传性高血压Liddle综合征机制：肾小管上皮钠通道基因突变→钠重吸收增加三联征：高血压+低血钾+代谢性碱中毒，伴低肾素低醛固酮治疗：阿米洛利或氨苯蝶啶有效GRA机制：CYP11B1/CYP11B2嵌合基因→醛固酮分泌受ACTH调控特点：早发高血压+低血钾治疗：小剂量地塞米松效果显著Gordon综合征特征：高血压+高血钾+代谢性酸中毒表观盐皮质激素过多症机制：11β-HSD2基因突变→皮质醇转化障碍→盐皮质激素受体持续激活基因检测指征发病年龄<20岁

的高血压患者有早发高血压

家族史伴有特殊

生化表型如低血钾+低肾素但醛固酮不高高血压合并

神经系统异常注意PASNA综合征相关CACNA1D突变本章小结掌握每类病因的"一键识别点"，筛查效率将大幅提升原醛识别：ARR筛查+确诊试验价值：最常见内分泌性高血压，手术可治愈单侧病变肾血管性识别：腹部杂音+ACEI后肌酐飙升+双肾大小不等价值：少数可介入治愈的病因肾实质性识别：蛋白尿+血肌酐升高价值：最常见继发性病因，需打断恶性循环嗜铬细胞瘤识别：阵发性头痛+心悸+多汗价值：三联征是活体警报OSAS识别：肥胖+打鼾+白天嗜睡价值：CPAP治疗可使血压显著改善库欣综合征识别：向心性肥胖+满月脸+紫纹价值：外貌是最直观的筛查线索主动脉缩窄识别：上肢血压高于下肢价值：四肢血压测量即可初筛实践落地共识的生命力在于执行从指南到临床，让每一位高血压防治工作者都能用好这份共识06多学科协作模式构建单打独斗的时代已经过去，多学科协作是精准筛查的制度保障多学科团队核心组成心血管内科筛查启动与全程管理内分泌科内分泌性高血压诊治肾内科肾性和肾血管性病因诊治影像科影像学检查与判读介入放射科DSA、AVS、介入治疗泌尿外科/血管外科手术治疗协作运作模式定期多学科会诊疑难病例集中讨论，缩短确诊时间标准化转诊路径明确各级医疗机构转诊标准和流程信息共享平台患者数据共享和随访体系共同决策治疗方案经多学科讨论制定，避免单一学科视角局限原醛的AVS分型、复杂肾动脉狭窄的介入决策、嗜铬细胞瘤的术前准备——均需多学科协作基层筛查能力建设基层医疗机构核心任务病史采集与体格检查四肢