结直肠癌术前肠道准备的研究进展总结2026

结直肠癌术前肠道准备的研究进展总结2026结直肠癌是常见的消化系统恶性肿瘤，根治性手术切除是其核心治疗手段，然而术后并发症，特别是手术部位感染与吻合口漏，仍然是影响患者短期康复效果与长期预后的主要问题[1-2]。在这一背景下，术前肠道准备作为围手术期管理的关键环节之一，其具体策略将直接影响手术的安全性与有效性。传统上，以机械性肠道准备（mechanicalbowelpreparation，MBP）为核心的方案旨在通过物理清洁来减少术中污染，而当前推荐MBP与口服抗生素联合使用，以期在降低肠道细菌负荷方面发挥协同作用[3]。与此同时，随着加速康复外科理念的深入，术前肠道准备的内涵已从单一的肠道清洁拓展为涵盖营养优化、代谢调节与肠道微生态管理的预康复综合策略，这一转变旨在通过减轻手术应激、维护肠道黏膜屏障功能与调节局部免疫，系统性地提升患者的生理储备及其对手术的耐受能力[4]。因此，梳理术前肠道准备从传统模式向现代多模态策略演进的研究成果，对于推动结直肠癌手术的精准化、个体化管理具有重要意义，本文从MBP、术前口服抗生素、营养支持、碳水化合物负荷、肠道菌群调节、特殊临床情境的管理等多个角度，综述该领域的研究进展。1MBPMBP作为结直肠外科手术前的一项传统措施，临床实践已延续近一个世纪。传统理念认为，通过物理方法清空结肠内的粪便，可以最大程度地减少术中污染和降低肠道细菌负荷，从而预防术后手术部位感染和吻合口漏等并发症。这一理念在20世纪70年代随着Nichols和Condon推广的机械性清洁联合口服新霉素+红霉素方案而达到发展的顶峰，该方案一度有效降低术后感染发生率，使MBP得到广泛使用[5]。但是，自21世纪初以来，随着加速康复外科理念的推广和高质量循证医学证据的积累，前述传统理念受到质疑。例如，发表于2016年的一篇研究报道表明，使用MBP并不能显著降低择期结直肠癌术后手术部位感染或者吻合口漏的发生率[6]。在欧洲内镜外科协会、美国胃肠与内镜外科医师学会、欧洲结直肠病学会发布的指南中，对于不同类型的结直肠微创手术，有关术前肠道准备的推荐意见因手术部位的不同而存在差别：对于右半结肠切除术，推荐单纯口服抗生素，或者MBP与口服抗生素联合使用，计划进行体内吻合的右半结肠切除术，则推荐MBP与口服抗生素联合使用；直肠手术的肠道准备要求较高，推荐MBP、口服抗生素与灌肠联合使用；在左半结肠、乙状结肠切除术中，推荐MBP与口服抗生素联合使用；若预计需要术中定位病灶，推荐MBP与口服抗生素联合使用，以利于识别[7]。上述指南的推荐意见表明，MBP的应用已经成为需要根据手术部位、吻合方式等具体临床情境进行决策的复杂命题。这一转变也对MBP的实施方式提出了更高要求：在需要MBP的临床情境中，如何选择更优的制剂和方案，以在保证肠道清洁度的同时，最大程度地减少患者的不适和对患者造成的生理干扰，成为临床实践关注的焦点。随着MBP的临床应用定位的转变，MBP制剂本身在不断优化，核心目标是在保证有效清洁肠道的同时，最大程度地提升方案的安全性与患者的耐受性和依从性。当前，聚乙二醇电解质散因服用后电解质紊乱风险相对较低，仍然是应用广泛的制剂之一，其在肠道内形成等渗溶液，增加肠道内容物体积并刺激肠道蠕动，从而冲刷肠道内残留物，但是其主要缺点是需要摄入大量液体（通常为3～4L），常常导致患者腹胀、恶心和依从性差[8]。为改善这一状况，口服硫酸盐制剂逐渐普及，其因摄入液体量少、口感相对改善而获得更高的依从性，然而其可能引起尿酸升高，高尿酸血症者须慎用。MBP的理论优势主要集中于外科操作的便利性：清洁的肠道为腹腔镜辅助手术提供了更优的操作空间和视野，便于肠管的抓持和游离；同时，为术中结肠镜定位病灶提供便利条件。对于外科医师而言，为一个清洁的肠道进行吻合，也能带来安全感[9]。然而，关于MBP的应用也存在一些争议。第一，有循证医学证据（纳入研究对象多为结肠癌患者）表明，单纯MBP并不能带来其所承诺的核心获益——降低结肠切除术后手术部位感染和吻合口漏发生率[10]。第二，MBP的过程会给患者带来不适和存在医疗风险：可能引起脱水及电解质紊乱（如低钾血症、低钙血症）；导致腹胀、恶心、呕吐，显著影响患者术前的生活质量与体验[11]；可能导致肠道黏膜的微观形态学改变，包括上皮细胞丢失、固有层水肿和炎症细胞浸润，这可能不利于吻合口愈合[12]。第三，有观点认为，将固态粪便液化的过程，反而可能增加术中肠道内容物意外溢出和发生污染的风险[10]。需要指出的是，目前关于单纯MBP所提供临床获益的争议，部分源于研究设计的差异，比如是否为单中心研究、研究样本量大小，而且在手术类型（结肠手术与直肠手术）、制剂选择和是否联合使用口服抗生素等关键变量上缺乏统一标准，这在一定程度上限制了结果的可比性和结论的外推性。2术前口服抗生素抗生素通过口服途径给药，其主要目的在于降低肠道细菌负荷，而非通过全身血液循环达到作用浓度，这与围手术期预防性静脉输注抗生素的目的和作用机制有所区别。常用口服抗生素方案多采用针对需氧菌和厌氧菌的联合用药，经典的方案是新霉素（针对需氧革兰氏阴性菌）联合红霉素（针对厌氧菌）。给药时机通常在手术前1d开始，与MBP同步进行，以更好地保证在手术时肠道细菌负荷降至最低。近年来，基于药物有效性和耐受性的优化，衍生出多种常用组合，比如：新霉素联合甲硝唑[13]，利福昔明联合甲硝唑[14]，卡那霉素联合甲硝唑或者红霉素（此类方案多见于日本学者发表的报道）[15]。美国结直肠外科医师学会推荐，在择期结直肠手术前常规将MBP与口服抗生素联合使用[16]，这也是结直肠癌术前肠道准备的常用策略。此外，MECCA试验发现，与单纯MBP组相比，应用MBP联合口服利福昔明+甲硝唑组结直肠癌术后手术部位感染发生率更低（7%vs.16%）[14]；MOBILE2试验发现，与MBP联合安慰剂组相比，MBP联合口服新霉素+甲硝唑组术后并发症总体发生率和手术部位感染及吻合口裂开的发生率更低[17]。应当注意的是，前述试验在欧洲国家中开展，其抗生素方案选择和围手术期管理流程可能与其他地区存在差异。此外，部分结果指标的观察时间较短（如仅报告术后30d内的并发症发生情况），关于MBP与口服抗生素联合使用的远期影响的评估尚不充分。口服抗生素可改变肠道菌群的构成和功能[18-19]，也可能导致继发感染，例如艰难拟梭菌感染。虽然艰难拟梭菌感染在恶性肿瘤患者中的发生率相比健康人群偏高[20]，但是结直肠癌术前肠道准备过程中使用口服抗生素可能会增加其发生率。3营养支持传统的结直肠癌术前肠道准备主要聚焦机械性清洁和口服抗生素，现代围手术期管理理念已将其范畴拓展至包括营养状况优化在内的综合策略。结直肠癌患者是发生营养不良的高危人群。营养不良的发生与肿瘤消耗、消化道梗阻、食欲减退及治疗后不良反应等多种因素相关，而且营养不良被认为是术后切口感染[21]、发生吻合口漏、住院时间延长甚至总生存期缩短的危险因素。此外，2024年更新的关于胃肠道手术的Cochrane系统评价结果显示，术前予以标准的口服营养补充干预或许可以减少营养不良患者的感染性并发症[22]。因此，对所有拟接受手术的结直肠癌患者进行营养风险评估，是实施必要的营养干预的第一步。目前，临床应用广泛的评估工具包括营养风险筛查2002（NutritionalRiskScreening2002，NRS-2002）[23]和患者主观整体评估（Patient-GeneratedSubjectiveGlobalAssessment，PG-SGA）[24]。在临床实践中，应根据患者入院后首次评估结果来制定分级干预策略：对于重度营养不良患者，建议术前至少进行7d（推荐10～14d）的营养干预；对于中度营养不良患者，可在其接受营养支持期间施行择期手术；对于首次评估结果提示无营养风险的患者，也应在入院后7d或者出院前进行再次评估，以动态监测其营养状态变化[25]。术前肠内营养（preoperativeenteralnutrition，PEN）旨在改善患者的机体代谢状态、增强免疫功能储备，从而提升应对手术应激的能力。与肠外营养相比，肠内营养更符合生理，能有效维护肠道黏膜屏障的完整性与防止细菌和内毒素易位。根据《结直肠癌围手术期药学监护专家共识》[25]和《中国结直肠癌手术病人营养治疗指南（2025版）》[26]，建议一般患者每日摄入能量25～30kcal/kg，每日摄入蛋白质1.0～1.5g/kg，其中口服营养补充是比较理想的选择。张福杰等[27]将300例接受根治术的结直肠癌患者随机分为肠内营养组与传统肠道准备组，每组各150例，结果显示，与传统肠道准备相比，肠内营养的应用可以减少肠腔或者腹腔内脱落肿瘤细胞，肠内营养组术后营养指标（总蛋白、前白蛋白、白蛋白）和免疫功能指标（CD4+/CD8+

T细胞比值）的检测结果更理想。4碳水化合物负荷结直肠癌术前予以清流质碳水化合物是加速康复外科方案中的关键代谢调节措施，其核心益处在于通过术前2～3h摄入专用清流质碳水化合物（如12.5%麦芽糊精溶液）来改善患者的机体代谢状态，可表现为减轻术后胰岛素抵抗[28]、改善术后血糖控制[28]，从而可能降低术后感染性并发症的发生风险，并且可能有助于加速肠道功能恢复、缩短住院时间[29]。这一临床实践与术前禁食禁饮以防止麻醉误吸的安全目标并不矛盾，而是基于更精细的胃排空生理研究对传统长时间禁食的优化措施（清流质的胃排空所需时间为60~90min[30]）。美国麻醉医师协会特别工作组发布的指南指出，麻醉前2h饮用不含乙醇成分的液体是安全的[31]，欧洲临床营养和代谢协会发布的指南从术后胰岛素抵抗和术后住院时间的角度考虑，推荐在腹部大手术前进行碳水化合物储备（糖尿病病情控制不理想、存在胃轻瘫的患者除外）[30]。然而，尽管证据充分且被业内指南推荐，其在临床的实施仍然面临现实问题：第一，根深蒂固的传统观念——午夜后禁食，在部分医护人员中难以扭转，导致部分医护人员对新近指南的参考执行力度不足；第二，手术排程的不确定性使得精确执行“术前2h”这一时间窗在物流与患者管理上存在很大的挑战；第三，统一采购、配送并确保患者正确服用专用制剂，将增加医疗系统的运营与教育成本。因此，将这一优化措施从研究证据转化为医疗中心的常规实践，不仅需要持续的面向医护人员的教育，而且有赖于围手术期管理全流程的系统性协作与革新。5肠道菌群调节：肠道菌群调节作为结直肠癌术前预康复的新兴策略，旨在通过调节术前肠道微生态，以降低术后感染、吻合口漏等并发症的发生风险。手术应激、抗生素使用及传统的MBP[32]会导致肠道菌群失调，增加致病菌易位及系统性炎症的发生风险。在临床实践中，主要的干预途径包括术前补充膳食纤维（如麦麸）以促进肠道菌群产生具有抗炎和维护肠道黏膜屏障功能的短链脂肪酸，以及口服特定益生菌[33]（如乳杆菌、双歧杆菌）或者合生元。发表于2024年的一篇范围综述指出，在结直肠手术前予以益生菌/合生元，可以改善肠道黏膜屏障功能和减少术后感染性并发症（包括手术部位感染和肺炎）[34]。基于患者个体的特定因素和手术类型[34]探讨肠道菌群重塑方案，采用个体化的预康复措施，可以考虑作为优化结直肠癌术前肠道准备的研究方向，而关于益生菌的菌株选择、剂量、给药时机、疗程，同样是需要进一步探讨的问题。6特殊临床情境的管理结直肠癌术前肠道准备对降低术后并发症发生率至关重要，但是针对特殊临床情境，应采取高度个体化的策略，核心原则是在清洁肠道和降低肠道细菌负荷与保障患者安全和避免额外风险之间取得最佳平衡。对于急性肠梗阻，肠道准备无法常规进行，首要任务是解除梗阻。此时，放置自膨式金属支架或者经肛放置肠梗阻导管是关键的桥接治疗。一项Meta分析对比了前述两种方法，发现放置支架在缓解腹痛、腹胀和缩短术前肠道准备时间方面更具优势，能为后续手术创造更好的条件[35]。梗阻解除、肠道功能恢复后，可按照择期手术管理，完善常规的肠道准备。新辅助治疗，特别是新辅助放疗，会改变盆腔解剖结构和直肠肠壁的微环境，导致组织硬化、血供减少及顺应性下降，此时肠道更为脆弱，传统强力的MBP方案可能加重黏膜水肿、增加操作损伤风险。此外，患者可能因新辅助治疗而出现营养不良、贫血或者免疫抑制。因此，推荐采用温和的MBP方案，可选用聚乙二醇电解质散分次给药，其肠道清洁效果与常规方案相当，但是患者耐受性更好，电解质紊乱风险更低。需要注意的是，肠道准备期间必须加强营养支持，尤其是纠正低蛋白水平，以促进术后吻合口愈合。对于高龄且合并多种内科基础疾病的患者，传统强力的MBP方案带来的脱水、电解质紊乱风险可能超过其临床获益。在这种情况下，可考虑采用低容量肠道清洁方案（如2L的聚乙二醇电解质散溶液）或者仅在术前1d予以流质饮食并联合口服抗生素，不进行强效导泻。美国结直肠癌多学会工作组关于结肠镜检查前肠道准备的建议是，严格的饮食控制仅限于术前1d[36]。此建议可谨慎类推至结直肠癌手术风险高的患者。腹腔镜辅助手术与机器人辅助手术对肠道准备有特殊要求。此类微创手术依赖气腹建立操作空间，肠管塌陷程度直接影响术野暴露与器械操作的流畅性，残留粪便或者肠气会增加术中游离与吻合的技术难度。与开放手术不同，腹腔镜辅助手术术中无法直接触探肠管，小肠襻充盈可能干扰盆腔或者肠系膜根部显露，故需兼顾结肠清洁与小肠排空。对于需要进行术中结肠镜定位病灶的患者，充分的肠道清洁是精准切除的必备前提，国际指南推荐采用MBP联合术前口服抗生素的方案，以确保结肠镜定位的准确性及手术安全性[7]。在具体制剂选择上，聚乙二醇