(2026年)医保局内控年度工作计划

(2026年)医保局内控年度工作计划2026年本市医疗保障局内部控制年度工作计划，紧扣国家医保局2026年基金监管专项行动部署，聚焦医保基金全流程风险防控薄弱环节，以完善内控体系、压实监管责任、提升治理效能为核心目标，统筹推进经办流程优化、风险精准防控、数字化赋能、监督考核落地等各项工作，全力保障医保基金安全高效运行，切实维护参保群众合法权益。一、总体工作思路与年度目标（一）总体工作思路以《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗保障内部控制管理办法（2025修订版）》为根本遵循，结合本市医保经办、基金监管、定点医药机构管理的实际情况，针对DRG/DIP付费深化、异地就医直接结算全覆盖、门诊共济保障扩容等重点改革任务带来的内控风险，构建全链条、数字化、可追溯的内控体系，实现风险防控从被动处置向主动预警转变，从单一部门监管向跨部门协同转变，从人工核查向智能管控转变。（二）年度核心目标2026年全市医保经办业务内控覆盖率达到100%，各类风险隐患整改率不低于98%；定点医药机构内控合规率提升至95%以上；智能监控预警系统准确率提升至90%，较2025年提高8个百分点；全年查处医保基金违规使用案件数量同比增长不低于15%，挽回基金损失同比增长不低于20%；建立跨部门数据共享机制，实现与卫健、税务、市场监管等部门的医保相关数据实时互通；内控队伍专业持证率达到80%以上。二、全流程内控体系迭代升级（一）经办流程内控再造梳理全市医保经办全业务链条，针对参保登记、待遇审核、基金拨付、异地就医结算等12类核心经办业务，重新划分岗位权责，严格落实“初审、复核、审批”三级分离制度，明确每个岗位的风险点和防控措施。针对线上经办业务，将内控规则嵌入政务服务平台，实现每一笔业务的操作留痕、自动校验，对于单笔金额超过5万元的报销业务，自动触发双人复核流程；对于长期异地居住人员的备案业务，增加居住证明核验环节，对接公安部门的居住登记数据进行自动比对，杜绝虚假备案。同时，建立经办业务风险台账，每月梳理经办过程中发现的共性问题，更新内控规则库，实现经办风险的动态防控。（二）基金拨付内控闭环管理优化医保基金拨付流程，建立“预算申请-额度审核-拨付校验-跟踪反馈”的全闭环管理机制。每月初由基金财务科根据上月基金支出数据和当月预算计划，提出拨付申请，由内控科进行额度审核，重点审核拨付金额是否与审核通过的待遇支付清单一致、是否符合预算执行进度；拨付后，由稽核科对拨付资金的使用情况进行跟踪回访，抽查定点医药机构的基金使用凭证，确保拨付资金全部用于合规的医保待遇支付。同时，建立基金拨付风险预警机制，对于连续3个月拨付金额超过预算10%的经办点，自动触发预警，由内控科开展专项核查，核查结果纳入科室年度绩效考核。（三）定点医药机构协议管理内控细化修订2026版定点医药机构服务协议，新增内控合规条款，明确医疗机构的内控责任，要求二级以上医疗机构设立医保内控办公室，配备专职内控人员，负责本机构的医保基金使用自查自纠。将定点医药机构的内控合规情况纳入年度考核指标，占比不低于30%。针对定点零售药店，新增个人账户家庭共济交易的内控要求，要求药店配备人脸识别设备，对使用家庭共济账户购药的人员进行身份核验，同时上传购药明细至医保智能监控系统，杜绝串换药品、冒刷个人账户的行为。同时，建立定点医药机构内控约谈机制，对于内控合规率低于80%的机构，由医保局分管领导进行约谈，责令限期整改。（四）异地就医结算内控优化针对2026年全国跨省异地就医直接结算全覆盖的新形势，优化异地就医结算内控流程。建立异地就医备案动态核查机制，每月抽取10%的异地备案人员，通过公安部门的居住登记数据、卫健部门的医疗机构就诊数据进行比对，核实备案信息的真实性；对于异地就医结算金额较大的病例，自动触发智能审核，比对就诊医院的DRG分组、收费标准与本地同级别医院的差异，发现异常的立即暂停结算并开展核查。同时，建立异地就医结算跨区域联动机制，与参保地医保局共享异常结算数据，协同开展核查工作，2026年计划与不少于10个省市建立跨区域联动核查机制。三、重点领域风险防控专项行动（一）DRG/DIP付费专项内控防控针对DRG/DIP付费深化实施过程中的风险点，开展为期全年的专项内控行动。一是严查医疗机构分解住院、高套病种、虚增费用等行为，通过智能监控系统比对病历首页、收费明细、药品耗材使用情况，自动识别分解住院的特征（如同一患者短时间内多次住院、出院后次日再次住院），并推送至稽核科开展核查；二是优化DRG/DIP付费的审核流程，建立医保经办机构、第三方审核机构、医疗机构三方沟通机制，每月召开DRG付费审核协调会，解决审核过程中的争议问题；三是开展DRG付费内控培训，组织医疗机构的医保管理人员学习DRG付费规则和内控要求，提升其自律意识。2026年计划查处DRG/DIP付费违规案件不少于200起，挽回基金损失不少于5000万元。（二）门诊共济保障内控防控随着门诊共济保障制度的深化实施，家庭共济账户的使用范围不断扩大，冒刷、串换等风险显著增加，开展门诊共济内控专项行动。一是建立家庭共济账户交易监控系统，对接定点零售药店的人脸识别设备和购药明细，自动识别同一账户短时间内为多名人员购药、购药金额远超正常用量等异常行为；二是开展家庭共济账户使用情况专项检查，每月抽取5%的家庭共济交易记录进行核查，对于发现的违规行为，立即暂停该账户的共济使用权限，并追回违规基金；三是修订家庭共济账户管理办法，明确共济账户的使用范围和流程，严禁用于购买非医保目录内的药品、耗材和服务。2026年计划查处门诊共济违规案件不少于150起，挽回基金损失不少于1000万元。（三）异地就医直接结算专项内控防控针对异地就医直接结算全覆盖后的风险，开展专项内控行动。一是建立异地就医结算大数据监控模型，比对异地就医人员的参保地、就诊地、就诊科室、费用金额等信息，识别虚假异地就医、冒名就诊等异常行为；二是开展异地就医定点医疗机构专项检查，每季度对不少于20家异地就医定点医疗机构进行抽查，重点检查异地就医备案人员的就诊情况，核实是否存在挂床住院、虚增费用等行为；三是建立异地就医举报奖励机制，鼓励参保群众举报异地就医违规行为，对查实的举报者给予违规金额5%-10%的奖励，最高不超过20万元。2026年计划查处异地就医违规案件不少于100起，挽回基金损失不少于3000万元。（四）医保救助资金内控防控针对医疗救助、临时救助等医保救助资金的使用风险，开展专项内控行动。一是优化救助资金的审核流程，严格落实“个人申请、社区初审、街道复核、医保部门审批”的四级审核制度，对于救助金额超过1万元的申请，必须开展入户核查；二是建立救助资金监控系统，比对救助对象的医保报销数据、民政部门的低收入家庭数据、税务部门的收入数据，自动识别不符合救助条件的申请；三是开展救助资金专项审计，每季度对救助资金的使用情况进行审计，发现违规使用的立即追回资金，并追究相关人员的责任。2026年计划查处医保救助资金违规案件不少于50起，挽回基金损失不少于500万元。四、数字化内控赋能体系建设（一）升级智能监控系统2026年计划投入专项资金500万元，升级全市医保智能监控系统，接入电子病历、HIS系统、药品流通数据、医保电子凭证数据等多维度数据，构建全维度的医保基金使用风险画像。新增AI辅助审核功能，利用自然语言处理技术分析病历内容，自动识别病历中的虚假诊断、虚增费用等行为；新增跨区域监控功能，对接长三角区域医保智能监控平台，共享异地就医异常数据。同时，建立智能监控系统的反馈机制，每月对预警信息的准确率进行评估，优化监控规则，确保预警准确率不低于90%。（二）搭建内控管理数字化平台搭建全市医保内控管理数字化平台，实现内控工作的全流程数字化管理。平台涵盖内控自查、风险预警、整改跟踪、考核评价等功能，经办机构和定点医药机构可以通过平台上传自查报告、整改措施，内控科可以通过平台实时跟踪整改情况，实现内控工作的可追溯、可考核。同时，将平台与政务服务平台、智能监控系统对接，实现数据的自动互通，减少人工录入的工作量，预计可将内控工作的人工耗时降低40%。（三）建立跨部门数据共享机制与卫健、税务、市场监管、公安等部门建立跨部门数据共享机制，实现医保相关数据的实时互通。每月与卫健部门共享医疗机构的执业数据、病历数据、药品耗材使用数据；与税务部门共享参保人员的收入数据、纳税数据；与市场监管部门共享药品流通数据、医疗器械销售数据；与公安部门共享居住登记数据、户籍数据。通过跨部门数据比对，自动识别医保基金使用中的异常行为，预计可将人工核查的工作量降低30%，提升内控工作的精准性。五、内控监督考核与责任追究机制（一）建立分级监督检查机制建立“月度自查、季度交叉检查、年度全面审计”的分级监督检查机制。每月由各经办科室和定点医药机构开展内控自查，形成自查报告上报内控科；每季度由内控科组织各科室开展交叉检查，重点检查上月自查发现的风险隐患的整改情况；每年由市审计局联合医保局开展全面审计，对全市医保内控工作进行综合评价。同时，引入第三方评估机构，每年对定点医药机构的内控合规情况进行评估，评估结果作为续签服务协议的重要依据。（二）完善内控考核评价体系修订全市医保内控工作考核评价办法，将内控工作纳入各科室和工作人员的年度绩效考核，占比不低于20%。考核内容包括内控体系建设、风险防控成效、整改落实情况、数字化赋能应用等方面，采用量化打分的方式进行评价。对于考核优秀的科室和个人，给予通报表扬和每人不低于5000元的物质奖励；对于考核不合格的科室和个人，给予通报批评，并责令限期整改，整改期间暂停相关业务权限。（三）严格内控责任追究机制严格落实《医疗保障基金使用监督管理条例》和《医保工作人员政务处分办法》，对内控工作中发现的失职渎职、违规操作、舞弊行为，依法依规追究相关人员的责任。对于经办人员未按照规定开展审核、复核，导致医保基金损失的，给予警告、记过或者记大过处分；情节较重的，给予降级或者撤职处分；情节严重的，给予开除处分。对于定点医药机构违反内控规定的，按照服务协议约定给予暂停拨付基金、解除服务协议等处理，并记入医保信用档案，情节严重的向社会公开曝光。同时，建立容错纠错机制，对于主动排查风险、及时纠正错误的工作人员，从轻或者减轻处分。六、内控队伍专业能力提升（一）开展常态化内控培训2026年计划开展不少于12期的内控培训，培训对象包括全市医保系统的内控工作人员、定点医药机构的医保管理人员、经办科室的业务人员。邀请国家医保局专家、审计专家、大数据专家、卫健部门专家等授课，培训内容包括医保内控政策、DRG/DIP付费规则、智能监控系统操作、跨部门数据共享等方面。同时，组织内控工作人员参加全国医保内控师资格考试，提升队伍的专业水平，计划年内实现内控队伍专业持证率达到80%以上。（二）建立内控人才库建立全市医保内控人才库，选拔一批业务能力强、综合素质高的工作人员进入人才库，定期组织人才库成员开展课题研究、经验交流、专项检查等活动。同时，建立内控人才轮岗交流机制，将内控人才交流到经办科室、稽核科室等岗位，提升其全面的业务能力，2026年计划开展不少于2次的内控人才轮岗交流活动。（三）加强廉政风险防控针对内控工作中的廉政风险，开展廉政教育活动，每季度组织工作人员学习廉政法规，观看廉政警示教育片，筑牢拒腐防变的思想防线。同时，建立内控岗位廉政风险防控清单，明确每个岗位的廉政风险点和防控措施，每半年开展一次廉政风险排查，确保内控工作的廉洁性。七、合规宣教与社会共治（一）面向定点医药机构开展合规宣教每年组织不少于4期的定点医药机构合规宣教培训，邀请医保专家、律师等授课，宣传医保政策、内控要求、违规行为的法律责任等内容。同时，建立定点医药机构内控交流群，定期发布内控政策、违规案例等信息，提升定点医药机构的自律意识，2026年计划覆盖全市所有定点医药机构。（二）面向参保群众开展政策宣传通过政务服务平台、微信公众号、短视频平台等渠道，面向参保群众宣传医保政策、门诊共济保障制度、异地就医直接结算政策、医保基金违规使用的后果等内容。同时，在定点医药机构、社区服务中心等场所张贴宣传海报、发放宣传手册，2026年计划开展不少于10次的线下宣传活动，提升参保群众的政策知晓率和合规意识。（三）完善社会举报奖励机制修订全市医保基金举报奖励办法，提高举报奖励标准，对查实的举报者给予违规金额5%-10%的奖励，最高不超过20万元。同时，建立举报保密机制，确保举报人的信息不被泄露，消除举报人的后顾之忧。2026年计划受理举报案件不少于500起，查实率不低于80%。八、保障措施（一）加强组织领导成立全市医保内控工作领导小组，由局长担任组长，分管副局长担任副组长，各科室负责人为成员，负责统筹协调全市医保内控工作，研究解决内控工作中的重大问题。领导小组下设办公室，设在内控科，负责日常内控工作的组织实施、监督检查、考核评价等工作，确保各项内控工作落地见效。（二）落实经费保障将内控工作经费纳入年度财政预算，安排不少于800万元的专项资金，用于智能监控系统升级、内控管理数字化平台建设、培训教育、举报奖励等方面。同时