定点医疗机构医保自查总结报告

定点医疗机构医保自查总结报告本次医保自查工作严格按照《国家医保局关于开展202X年度定点医疗机构医保基金使用专项排查的通知》及省、市医保局相关工作部署，于202X年11月15日至12月20日全面开展，覆盖全院28个临床科室、12个医技科室、3个收费窗口、2个中心药房及耗材管理部门，共回溯202X年1月1日至12月10日期间的住院医保结算病例12462份、门诊医保结算记录42769条、门诊慢特病处方11237张、高值耗材使用记录1423条，累计排查出各类医保管理不规范问题4大类27项，涉及违规结算资金合计4536元，所有违规资金已全部主动退回市医保基金专户，相关问题已完成阶段性整改。本次自查工作由院党委牵头成立专项自查专班，院长任专班组长，分管医保、医务工作的两名副院长任副组长，成员涵盖医保办、医务科、财务科、药剂科、信息科、耗材管理科及各临床科室主任，专班下设数据筛查组、病例稽核组、现场核查组、整改督导组4个工作小组，明确各小组责任分工、排查时限及质量要求，排查前组织专班成员集中学习《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《医保基金使用监督管理条例》及本年度医保服务协议相关条款，统一排查标准，避免漏查、错查。自查启动前，专班制定《202X年度医院医保基金使用自查工作实施方案》，明确将医保结算行为规范性、药品耗材进销存匹配度、医保政策执行落地情况、欺诈骗保风险防控情况、DRG付费改革执行情况、异地就医结算管理情况6大类内容作为核心排查方向，同时对照市医保局本年度历次日常稽核反馈的12项问题建立“回头看”排查清单，确保已整改问题不反弹、同类问题不重复出现。自查过程中，数据筛查组首先从HIS系统、医保结算系统导出全年度医保结算数据，与市医保局反馈的68条疑点数据逐一比对，共匹配出异常数据37条，全部移交病例稽核组开展逐一回溯；病例稽核组按照“普通病例按5%比例抽查、高值耗材使用病例全查、疑点数据关联病例全查、慢特病处方按10%比例抽查”的原则，累计完成12462份住院病例的抽样核查，其中重点核查肿瘤、骨科、康复科、心内科等费用较高科室的病例3217份，核查过程中严格对照病例记录、医嘱单、检验检查报告、费用清单四类资料，核实收费项目与实际服务内容是否一致、药品耗材使用是否符合适应症、诊断记录是否与结算项目匹配；现场核查组先后对中心药房、耗材库、收费窗口、临床科室护士站开展6次现场检查，核对医保目录内药品的入库单、出库单、处方签与医保结算数据是否匹配，核实高值耗材的溯源条码、使用记录与结算记录是否一一对应，抽查收费人员、护士对医保患者身份核验流程的掌握情况，核对医保服务协议要求的价格公示、政策告知等义务的落实情况；整改督导组对排查出的所有问题逐一登记造册，建立问题台账，明确问题类型、涉及金额、责任科室、责任人及整改时限，实行销号管理，每3天跟进一次整改进度，确保所有问题按时整改到位。本次自查未发现挂床住院、冒名就医、虚构医疗服务、伪造医疗文书、串换药品耗材套取医保基金等严重欺诈骗保行为，排查出的问题均为管理不规范导致的轻度违规问题，具体分为四大类：一是医保结算管理类问题，共14项，占问题总量的51.85%，其中重复收费问题6项，涉及12份住院病例同时收取“一般诊疗费”与“住院诊查费”、8份病例护理等级收费与病例记录的护理级别不符，累计涉及金额1610元；串换项目收费问题3项，涉及康复科3例患者将非医保支付的“脊柱微调手法”串换为医保目录内的“普通针刺”项目结算，涉及金额780元；超限定适应症用药问题5项，涉及21份门诊慢特病处方开具厄贝沙坦片无高血压或糖尿病肾病诊断佐证、4份住院病例使用人血白蛋白无低蛋白血症检验报告支撑、2份处方将非医保消杀用品串换为医保目录内外用药品结算，累计涉及金额2146元；DRG付费相关问题2项，涉及3份住院病例主要诊断选择不符合DRG分组规则，未出现高编高靠诊断、分解住院等违规行为。二是药品耗材管理类问题，共5项，占问题总量的18.52%，其中医保目录内药品进销存数据不符问题3项，202X年三季度头孢克肟分散片入库量1200盒、实际出库1126盒、医保结算量1152盒，存在26盒的账实偏差，经查为药房发药时串换同通用名非医保规格药品、按医保规格结算导致；高值耗材溯源管理不到位问题2项，骨科202X年使用的12个进口髋关节假体中，有3个的耗材条码未与患者结算记录一一绑定，存在串换耗材结算的风险。三是内部医保管理类问题，共6项，占问题总量的22.22%，其中医务人员医保政策掌握不到位问题3项，抽查45名临床医生中，有11名对门诊慢特病报销范围、限定支付药品适应症不熟悉，3名护士对医保患者身份核验流程不清晰；日常稽核覆盖不足问题2项，医保办此前每月仅抽查10份住院病例，未覆盖所有临床科室，202X年上半年排查出的3项超范围收费问题，有2个科室未按期整改，未建立整改跟踪机制；医保协议义务落实不到位问题1项，收费窗口未按要求公示全部医保药品、诊疗项目的价格及报销比例，仅公示了前100种常用药品的价格。四是异地就医结算管理类问题，共2项，占问题总量的7.41%，涉及12名异地就医患者的备案材料未留存归档、3名异地门诊慢特病患者结算时未核验慢特病资格证明，未出现违规结算问题。针对排查出的各类问题，专班逐一梳理问题根源，形成三级原因分析清单：一是思想认识层面，部分临床科室及医务人员对医保基金安全的重要性认识不足，存在“重医疗服务、轻医保管理”的倾向，部分医务人员错误认为只要诊疗行为符合医疗规范、医保结算不涉及个人利益即可，对医保结算的规范性要求重视程度不够，甚至存在“医保基金结余浪费也不会补给个人”的错误认知，导致执行医保政策时存在侥幸心理。二是制度落地层面，医院虽已制定《医保基金使用管理办法》《医保医师考核细则》等制度，但此前的考核仅与评优评先挂钩，未与个人绩效工资、职称评定直接关联，违规成本过低，对医务人员的约束力不足，同时医保管理制度的执行未明确科室主任的第一责任，科室层面未设置医保管理专员，政策传导存在“最后一公里”断层。三是能力支撑层面，医保办原有工作人员5名，承担全院年12万人次医保结算、政策咨询、对外对接等工作，专职稽核人员仅1名，日常稽核人力严重不足，无法实现全量病例排查，同时医保政策培训频次不足，本年度此前仅开展2次全院性医保培训，且未针对不同科室的医保使用特点开展个性化培训，导致医务人员对与自身岗位相关的医保政策掌握不牢。四是技术防控层面，原有HIS系统未设置医保规则前置校验功能，医生开具限定支付药品、诊疗项目时，系统无弹窗提示及拦截功能，仅能通过事后稽核发现违规问题，同时耗材管理系统与医保结算系统未打通，高值耗材的条码信息需人工录入医保结算系统，容易出现录入错误、串换项目等问题，技术防控存在漏洞。本次自查发现的所有问题均已完成立行立改或制定阶段性整改计划，目前已完成整改的问题共24项，剩余3项涉及系统升级的问题预计202X年1月底前全部整改到位。针对违规结算资金问题，涉及的4536元违规资金已全部于202X年12月15日退回市医保基金专户，多收患者的1248元费用已全部逐一联系患者退回，涉及的12名临床医生、3名收费人员、2名药房工作人员均已由院纪委进行约谈，要求作出书面检查，并按照《医保医师考核细则》扣除相应积分，扣除当月绩效合计1240元。针对制度落地不到位问题，专班已修订完成《医院医保基金使用管理办法》《医保医师积分考核细则》，明确将医保违规行为与个人绩效工资、职称评定、岗位晋升直接挂钩，医保医师每扣1分扣除当月绩效的2%，年度扣分累计超过6分的取消当年职称评定资格，超过10分的暂停医保医师资格3个月，同时明确各临床科室主任为科室医保管理第一责任人，每个科室设置1名专职医保管理专员，负责科室内部医保政策传导、日常自查、问题整改对接工作，目前所有科室的医保管理专员均已配备到位并完成岗前培训。针对能力支撑不足问题，本年度11月以来已组织6次全院性医保政策培训，覆盖所有临床医务人员、收费人员、药房工作人员，培训内容涵盖《医保基金使用监督管理条例》、202X版医保目录调整内容、DRG付费规则、异地就医结算流程等，培训后全部组织闭卷考核，考核不合格的12名工作人员已完成补考并合格，同时医院已为医保办新增2名专职稽核人员，调整后医保办专职稽核人员达到3名，每月每个临床科室至少抽查20份住院病例、50份门诊处方，实现稽核全覆盖，建立“月稽核、月通报、月整改”机制，每月印发医保稽核通报，对存在的问题点名到科室、到人，跟踪整改情况。针对技术防控漏洞问题，目前已完成HIS系统医保前置校验功能的升级，对所有限定支付的药品、诊疗项目、耗材设置前置校验规则，医生开具相关项目时需上传对应的诊断、检验报告佐证材料，不符合要求的系统自动拦截无法开具，同时耗材管理系统与医保结算系统的对接工作已启动，预计202X年1月底前完成上线，上线后可实现高值耗材条码自动匹配医保目录、自动绑定患者结算记录，从技术层面杜绝串换耗材、人工录入错误等问题。针对异地就医结算管理问题，已安排1名专人负责异地就医患者的备案核验、资料归档工作，所有异地就医患者的备案材料、慢特病资格证明全部扫描归档，建立异地就医结算台账，每月核对结算数据与归档材料是否一致，目前202X年所有异地就医结算的资料已全部补充归档完成。后续医院将持续把医保基金安全管理作为医院运营的核心工作之一，建立常态化医保自查机制，每月由医保办牵头开展日常稽核，每季度组织一次全院性医保专项自查，每年年底开展一次全面医保基金使用排查，对排查出的问题建立台账、销号管理，整改不到位的追究科室主任及相关责任人的责任。持续强化医保政策培训，每季度组织一次医保政策更新培训，针对医保目录调整、支付方式改革、异地就医政策更新等内容及时开展专项培训，同时针对不同科室的特点开展个性化培训，例如针对骨科、心内科等高值耗材使用较多的科室，重点培训高值耗材医保结算规则，针对康复科重点培训诊疗项目的医保支付范围，培训考核结果纳入医务人员的岗位聘用、职称评定的必备条件。完善医保管理的激励约束机制，设立医保规范管理先进科室、先进个人奖项，每年评选一次，对全年无医保违规记录、医保基金使用效率高的科室给予5000-10000元的现金奖励，对个人给予2000元的现金奖励，对多次出现医保违规问题、整改不到位的科室，扣除科室主任当月绩效的10%，情节严重的调整岗位。主动接受医保部门的监督管理，积极配合医保局的飞行检查、日常稽核，对医保部门反馈的问题第一时间制定整改方案，按期报送整改报告，同时建立医保违规举报奖励机制，鼓励患者、医务人员举报欺诈骗保行为，举报经查实的给予最高5000元的现金奖励，在医院官网、公众号、各楼层显著位置公布举报电话、邮箱，畅通举报渠道。深化DRG付费改革落地，建立DRG病