医保自查整改报告

医保自查整改报告为严格落实《医疗保障基金使用监督管理条例》及属地医疗保障局《关于开展2024年度医保基金使用情况自查自纠工作的通知》要求，我中心于2024年2月15日至3月15日组织开展了全机构覆盖的医保基金使用情况专项自查，针对排查发现的问题逐项制定整改措施，明确整改责任、整改时限，目前已完成全部问题的闭环整改，现将自查及整改情况报告如下。本次自查工作开展阶段，我中心第一时间成立了以主要负责人为组长，分管医保、医疗、财务工作的副主任为副组长，医保办、医务科、财务科、信息科、药房、各临床业务科室负责人为成员的医保自查整改工作领导小组，明确领导小组统筹推进自查部署、问题核查、整改落实全流程工作，杜绝“谁都管、谁都不管”的责任真空。结合我中心作为社区卫生服务中心承担基本医疗、公共卫生、门诊慢特病管理等职能的实际，制定了《医保基金使用自查自纠工作实施方案》，明确本次自查覆盖2023年1月1日至2023年12月31日期间所有医保基金相关业务，范围包括门诊诊疗、住院康复、门诊慢特病报销、家庭病床服务、药品耗材配售、收费结算、身份核验全环节，要求各科室对照医保政策要求逐项开展自我排查，不得瞒报、漏报问题。自查工作采取“科室自查+职能部门抽查+数据回溯核验”结合的方式推进，各科室首先完成本科室所有业务的自我排查，上报问题台账后，由医保办联合医务科、财务科开展抽查复核，本次自查共抽查门诊处方1680张，覆盖所有开单医师，抽查住院康复病案124份、家庭病床病案37份、门诊慢特病登记材料216份，核查医保收费数据2.7万余条，比对药品进销存数据1200余条，实现了重点业务、重点岗位的全覆盖，确保排查不走过场、不留死角。经全面排查，本次共梳理出各类问题27项，归纳为四个方面：一是医保合规管理体系建设不到位，政策传导层层衰减。我中心虽已建立基本的医保管理制度，但制度更新不及时，未结合近年门诊共济改革、DIP付费改革、新修订的医保监管条例等新政策新要求调整内容，部分制度条款已经不符合当前监管要求。内部培训机制不健全，2023年仅组织了1次全员医保政策培训，未针对门诊慢特病管理、家庭病床报销等重点业务开展专项培训，培训后未组织考核，培训效果无法保障，部分医务人员对最新医保政策掌握不牢，比如有11名临床医师对门诊共济改革后个人账户使用范围、门诊慢特病报销限额调整的政策不熟悉，占全体开单医师的32%。日常监管缺位，医保办原定每月开展1次临床科室医保巡查，2023年实际仅开展了6次巡查，且巡查记录不完整，对发现的不规范问题仅做口头提醒，未建立问题台账跟踪整改，导致小问题反复出现。部分科室负责人对医保合规管理重视程度不足，将医保管理完全归为医保办的职责，未落实科室第一责任人责任，日常工作中不督促、不检查，导致科室层面合规管理缺位。二是诊疗服务行为不规范，存在基金使用风险。部分诊疗行为不符合医保规范，具体表现为：无指征检查用药问题，抽查发现8份门诊处方、3份住院病案存在无指征检查或超范围用药问题，比如针对无并发症的原发性高血压患者，无指征开具了肝纤维化检测、肿瘤标志物筛查等项目，部分住院患者使用了与本次诊疗无关的保健类药物，违规纳入医保报销；出院带药超量问题，抽查发现12张门诊慢特病处方超量开药，按照政策门诊慢特病单次开药量不得超过12周，有3张处方开出了4个月的药量，9张处方超出了适应症范围开药，将非慢特病治疗用药纳入慢特病报销；分解收费、重复收费问题，排查发现15笔收费存在违规，其中8笔为已经包含在大项目中的低值耗材单独收费，比如针灸治疗项目已经包含了一次性针具费用，又单独收取针具费，5笔为同一项目重复计费，2笔为未开展诊疗项目虚记费用，涉及违规金额共计1248元；串换诊疗项目和药品问题，排查发现2例将非医保支付范围的项目串换为医保支付项目，比如将参保患者要求的保健艾灸串换为“慢性支气管炎穴位治疗”，违规报销费用共计860元；病案和编码管理不规范，有6份住院康复病案存在主要诊断选择错误，4份病案存在编码错误，导致DIP分组偏差，多拨付医保基金1920元；家庭病床管理不规范，有3户家庭病床存在上门服务记录不全，实际未按规定频次提供服务却结算费用的问题，涉及违规金额710元。三是收费、药品及身份核验管理存在漏洞。收费系统项目编码未及时更新，医保局2023年下半年更新了23项收费项目编码，我中心信息科未及时完成系统调整，导致5个项目编码归类错误，影响费用结算准确性；药品耗材管理不规范，药房盘点发现2盒过期降血压药品未及时清理，未用于患者，但暴露出药房日常管理的漏洞，另有3个品类药品进销存账实不符，差异金额120元；门诊特药管理不规范，3张特药处方缺失患者既往诊疗记录、定点医疗机构认定表等材料，不符合特药管理要求；参保人员身份核验不到位，门诊收费窗口共排查出4起冒名就医购药问题，都是参保患者持家属医保卡购买慢性病药物，窗口工作人员未严格核验人证一致，违规报销金额共计580元。四是内部考核问责机制不健全，违规成本较低。原绩效考核方案中，医保合规指标权重仅为5%，对违规使用医保基金的行为，仅扣除违规金额的10%作为处罚，处罚力度过轻，无法形成震慑，部分医务人员存在侥幸心理，认为违规行为不会被查出，即使被查出也不会有严重后果，对医保基金的红线底线认识不足。针对排查发现的问题，我们深入剖析问题产生的根源，主要体现在三个方面：一是思想认识不到位，部分管理人员和医务人员对医保基金监管的严峻形势认识不足，没有充分认识到医保基金是参保群众的“救命钱”，违规使用医保基金不仅损害群众利益，也会触犯法律法规，部分医务人员受原绩效考核导向影响，错误地将业务收入作为个人工作的核心目标，忽视了合规要求，存在逐利冲动。二是制度执行不到位，虽然各项管理制度都已经制定，但是没有落实到日常工作中，存在制度挂墙、执行走样的问题，日常监管、考核、问责各个环节都存在漏洞，导致违规行为无法及时被发现和纠正。三是能力建设跟不上，近年医保政策更新频率加快，门诊共济改革、DIP付费改革、基金监管条例等新政策新要求不断出台，我中心没有及时跟进开展针对性培训，部分医务人员和医保管理人员对新政策不熟悉，导致不少违规行为属于无意违规，暴露出能力建设的短板。针对排查出的所有问题，我们严格落实整改要求，建立了问题清单、责任清单、时限清单“三个清单”，实行销号管理，每个问题明确责任领导、责任科室、整改完成时限，领导小组每周调度整改进度，对整改不力的责任人进行约谈，截至2024年3月15日，27项问题已经全部完成整改，整改完成率100%。具体整改措施如下：一是立行立改清退违规资金，严肃问责相关责任人。对自查发现的所有违规医保基金，我们逐一梳理核对，共计违规金额5318元，已经于2024年3月10日前全额清退至上缴至属地医保基金专户，没有截留。对相关责任人员，按照我中心新修订的问责规定进行处理，对涉及串换项目、虚记费用的2名医师给予院内通报批评，扣除当年三个月绩效，暂停6个月医保处方权；对11名政策掌握不牢的医师进行了约谈，要求重新参加医保政策培训考试，不合格的暂停处方权；对管理失职的2名科室负责人进行了约谈，扣除当月管理绩效，做到了问责到位，警示全体医务人员。二是完善管理制度体系，压实各级管理责任。我们结合最新医保政策要求，重新修订了《医保基金使用内部管理办法》《临床医务人员医保合规行为规范》《门诊慢特病管理制度》《家庭病床服务管理规范》《收费结算管理制度》《病案质量管理制度》等11项内部管理制度，明确了中心主要负责人是医保基金使用管理第一责任人，科室负责人是本科室医保管理第一责任人，医师是诊疗行为医保合规直接责任人，构建了“一级抓一级、层层抓落实”的责任体系，明确了各个环节的合规要求，让所有工作有章可循。三是强化政策培训考核，提升全员合规意识。整改期间，我们组织了2次全员医保政策集中培训，邀请了属地医保局基金监管科的专家来中心讲解《医疗保障基金使用监督管理条例》、医保违规典型案例、门诊共济改革、DIP付费改革等内容，针对门诊慢特病管理、家庭病床管理等重点业务组织了1次专项培训，培训结束后组织了闭卷考试，全体参训人员考试合格率达到100%，对2名考试不合格的人员进行了补考，合格后方可上岗。我们建立了常态化培训机制，明确每季度组织1次全员医保培训，每半年组织1次专项考核，将医保政策培训纳入新员工岗前培训、医师定期考核内容，考核结果与职称晋升、评优评先直接挂钩，不断提升全体医务人员的政策水平和合规意识。四是优化内部监管机制，堵塞管理漏洞。落实医保办日常巡查制度，明确要求医保办每月对所有临床科室开展至少1次医保巡查，建立巡查问题台账，对发现的问题跟踪整改，整改不到位的不予销号。落实处方点评和病案审核制度，要求医保办联合医务科每月抽查不少于100张门诊处方、不少于20份住院病案，对不规范处方病案进行院内通报，纳入个人绩效考核。建立了医保违规内部举报奖励制度，在中心门诊大厅、住院部大厅公布举报电话、举报邮箱，对举报违规使用医保基金的行为，一经核实，给予500元至2000元的奖励，鼓励内部员工和参保群众共同监督。调整了绩效考核方案，将医保合规指标的权重从5%提高到20%，明确发生重大违规医保基金使用行为的，科室和个人年度考核直接定为不合格，取消当年评优评先和职称晋升资格，从考核导向上引导医务人员规范诊疗行为，纠正了原来重业务收入轻合规的错误导向。针对身份核验问题，我们已经完成了门诊、住院登记窗口人脸识别核验系统的部署，所有参保患者就医购药必须通过人脸识别核验人证一致，从技术上杜绝了冒名就医购药的问题。针对收费编码问题，信息科已经完成了所有收费项目编码的更新核对，实现了所有编码与医保局统一编码一一对应，安排财务科每月对收费数据进行一次抽查，及时发现纠正重复收费、虚记费用等问题。针对药品管理问题，药房完成了所有药品的全面盘点，清理了所有过期药品，完善了药品进销存定期盘点制度，每个月盘点一次，确保账实相符。针对特药、家庭病床管理问题，我们完善了审核流程，明确所有特药处方必须核验所有认定材料，材料不全的不予报销，所有家庭病床必须按要求填写上门服务记录，由医保办每月核查服务记录，未按要求提供服务的不予结算费用。五是升级信息化监管系统，实现全流程实时管控。我们已经完成了医院HIS系统与医保局智能监控系统的对接，将医保监控规则嵌入了诊疗开单、收费结算全流程，对超量开药、超范围用药、串换项目、无指征检查等违规行为，系统会自动发出预警，拦截违规操作，实现了从“事后监管”向“事前提醒、事中管控、事后稽核”的全流程监管转变，从技术上防范违规行为的发生。下一步，我们将以本次自查整改为契机，建立医保基金使用管理长效机制，持续提升合规管理水平。一是持续强化思想教育，常态化开展医保政策培训和警示教育，定期通报全国和本地医保违规典型案例，不断强化全体医务人员的红线意识，树牢“医保基金是救命钱，一分一厘都不能乱花”的理念，从思想上杜绝违规冲动。二是持续开展常态化