医院不合理收费行为自查自纠报告-1

医院不合理收费行为自查自纠报告为严格落实国家医保局、国家卫生健康委、市场监管总局关于规范医疗机构收费行为、整治群众身边医药购销领域和医疗服务中不正之风的工作部署，切实维护患者合法权益与医保基金安全，坚决破解群众反映强烈的“看病贵”“乱收费”痛点堵点，本院于202X年X月X日至X月X日组织全院42个临床科室、11个医技科室、16个行政后勤职能部门全覆盖开展不合理收费行为专项自查自纠工作，全面梳理收费管理全流程风险隐患，逐项核实问题线索，建立闭环整改台账，确保排查无死角、整改无遗漏、责任无悬空。本次自查工作始终坚持问题导向、目标导向、结果导向，首先从强化组织领导入手，压实层级工作责任，第一时间成立由党委书记、院长任双组长，分管医保、财务、医务、纪检工作的副院长任副组长，医保科、财务科、医务科、护理部、物价管理科、审计科、纪检监察室、信息科、耗材供应科核心负责人为成员的专项自查工作专班，明确“管行业必须管行风、管业务必须管收费”的工作原则，建立“院级统筹、科室主责、岗位落实”的三级责任链条，制定专项工作实施方案，明确排查范围覆盖202X年1月1日以来所有门急诊就诊、住院治疗患者的全部收费记录，重点聚焦重复收费、超标准收费、分解项目收费、串换医保项目收费、虚记多记药品和耗材费用、强制或诱导服务收费、未按政策落实费用减免等七类核心违规问题，细化127项具体排查指标，确保自查工作靶向清晰、标准明确。为避免自查工作“走过场”“搞形式”，专班先后组织3轮全院性收费政策专题培训，覆盖所有临床医师、护理人员、收费窗口经办人员、科室兼职物价员共1324人，系统解读《全国医疗服务价格项目规范（2021版）》、本省2023版医疗服务价格调整文件、DRG/DIP医保付费监管规则、《价格违法行为行政处罚规定》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》等政策文件，组织全员签订《规范医疗收费行为承诺书》，将规范收费要求纳入医务人员医德医风考评、绩效考核、职称评聘的一票否决项，从思想层面筑牢规范收费的责任意识。同时，为广泛收集问题线索，专班在门诊大厅、住院部各楼层、医院官方公众号同步公示不合理收费问题举报电话、二维码信箱，安排专职人员每日对接12345政务服务便民热线、医保投诉平台、院内意见箱收集的收费类诉求，将投诉反映集中的问题列为排查重点，确保自查工作贴合群众真实诉求。在排查方式上，专班严格落实“四查四核对”工作法，即科室全面自查、职能部门交叉互查、信息系统大数据筛查、投诉线索倒查，做到收费项目与医嘱执行情况核对、耗材领用记录与收费数量核对、实际提供医疗服务内容与项目内涵核对、医保报销范围与实际收费类别核对，累计抽查住院病历13274份、门急诊收费单据47621张、耗材出入库记录17249条，覆盖所有开展的医疗服务项目和在用药品、耗材品规，确保排查工作不走过场、不留盲区。经全面核查，本次自查共梳理出四类具体收费不规范问题，首先是医疗服务项目计费不规范问题，累计涉及3184例次。其中重复收费问题共涉及67例次，主要表现为部分护理单元在收取一级、二级、三级等级护理费用的同时，重复收取口腔护理、压疮护理、会阴冲洗、生命体征测量等已明确纳入护理等级项目内涵的服务费用，涉及金额1327.4元；部分呼吸科、老年病科病区在收取持续性氧气吸入按日计费项目时，未按项目规范要求执行“持续性吸氧仅首次配置鼻导管可收取耗材费、非更换不得重复计费”的规定，存在按日重复计收一次性鼻导管费用的问题，累计涉及21例次，涉及金额378元；部分手术科室在收取腹腔镜、关节镜等内镜类手术专项操作费用后，重复收取手术常规包含的消毒铺巾、手术器械准备、术中敷料更换等费用，涉及12例次，涉及金额972.1元。超标准收费问题共涉及256例次，主要表现为内科病区23间三人间病房经物价部门核定床位费标准为45元/床日，实际因病房加装隔帘、配备独立储物柜后，擅自按照60元/床日的双人间标准收费，涉及住院患者87人次，多收费用1305元；放射科1.5T磁共振平扫项目核定收费标准为420元/部位，因系统参数设置错误，实际按照460元/部位收取，涉及检查患者132人次，多收费用5280元；部分科室开展院内会诊时，未严格按照会诊人员职称匹配对应收费标准，安排主治医师开展普通院内会诊时违规按照副主任医师200元/次的标准计费，涉及47例次，多收费用4700元。分解项目收费问题共涉及2372例次，主要表现为检验科在收取静脉血葡萄糖测定、血常规检测等检验项目费用时，将项目内涵已包含的静脉采血、标本院内转运环节拆分，单独收取静脉采血费、标本转运服务费，涉及门急诊患者2217人次，多收费用13302元；儿科开展新生儿经皮胆红素测定时，将项目整体包含的仪器检测、结果解读、报告打印环节拆分单独计费，涉及新生儿患者134人，多收费用2412元；普外科在开展阑尾切除术、腹股沟疝修补术等二级手术时，将手术操作常规包含的皮肤切开缝合、切口敷料固定包扎环节拆分，单独收取皮肤缝合术、敷料固定费用，涉及病例41份，多收费用3485元。串换项目收费问题共涉及489例次，主要表现为康复医学科将部分非医保报销范围的保健类推拿、经络疏通项目，串换为医保可报销的颈椎病推拿治疗、腰椎间盘突出推拿治疗项目计费，涉及患者97人次，违规套取医保基金19400元；部分临床科室将仅限重症感染患者使用的特殊级抗菌药物皮试项目，串换为普通抗菌药物皮试项目向普通门诊患者收费，涉及患者364人次，涉及金额3640元；部分手术科室将自费进口可吸收缝线串换为医保目录内可报销的普通合成缝线计费，涉及病例28份，违规套取医保基金8400元。第二类问题是药品和耗材收费不规范，经核对耗材出入库记录、患者使用记录和收费数据，共发现三类违规情形。其中虚记耗材使用数量问题涉及214例次，包括手术室开展3例骨科内固定手术时，实际使用锁定螺钉36枚，收费记录记载为42枚，多计6枚螺钉费用，涉及金额11880元；部分普通病区在核算一次性输液器、注射器耗材费用时，按照长期医嘱开立的输液组数计费，未核减患者当日因外出检查、临时停药等原因未实际开展的输液耗材量，涉及176例次，多收费用352元；口腔科开展根管治疗时，将单支可用于3名患者的根管充填糊剂按每名患者1支的标准计费，涉及患者28人，多收费用2520元。违规加价收取耗材费用问题涉及13219例次，按照国家和本省关于公立医院高值耗材零加成、普通耗材加价率不超过5%的政策要求，排查发现部分低值耗材如一次性检查手套、医用外科口罩、医用帽的实际加价率达到17%，其中进价0.8元/副的一次性检查手套实际收费1.2元/副，超出规定加价标准0.36元/副，累计涉及耗材收费13200副，多收费用4752元；部分手术科室在执行心脏支架、人工晶体等高值耗材零加成政策的同时，违规向患者加收耗材消毒处理费、院内转运费，涉及患者19人，多收费用2470元。此外还存在耗材使用知情告知不到位的问题，部分科室在使用自费高值耗材、特殊卫生材料时，未充分履行告知义务，未按要求签署《自费耗材使用知情同意书》，患者在出院结算时才知晓相关费用需自行承担，排查期内共发现此类问题涉及病例39份，涉及金额21200元，其中4例患者因主管医生未提前告知，在不知情的情况下使用了价格为普通耗材3.2倍的进口消化道吻合器，引发患者投诉。第三类问题是强制或诱导服务收费，经现场核查和投诉线索核实，共发现四类违规情形。一是门诊收费处强制要求首次就诊患者办理实体就诊卡并缴纳10元卡费，按照规定公立医院应当为患者免费提供就诊卡，不得强制收取卡费或要求患者预缴非必要费用，排查期内共涉及患者1324人，违规收取卡费13240元；二是部分住院病区在患者办理入院手续时，不区分患者住院时长、实际需求，统一向所有入院患者一次性收取5天的病号服清洗费、病房热水使用费，部分实际住院仅2-3天、未使用病号服的患者也被收取全额费用，涉及入院患者3427人，多收费用27416元；三是妇产科将自愿选择的产后盆底肌康复、子宫复旧项目捆绑纳入正常分娩住院费用套餐，提前向所有住院分娩产妇收取项目费用，部分产妇产后因异地休养、身体原因未实际接受服务，申请退费时被科室以“费用已入系统”为由拒绝，涉及产妇82人，未提供服务却收取的费用共计36900元；四是健康管理中心在开展单位团体体检时，工作人员通过夸大疾病风险、虚构筛查必要性的方式，诱导受检者增加非必要的肿瘤标志物全谱筛查、遗传性肿瘤基因检测等自费项目，未提前明确告知项目自费属性和收费标准，部分受检者在领取体检报告时才被告知需要补缴相关费用，涉及受检者237人，涉及金额47400元。除具体计费环节的违规问题外，排查还发现收费管理体系存在四类系统性漏洞。一是价格管理队伍履职能力不足，医院虽在2019年设置了专职物价管理岗位，但各科室兼职物价员大多由护士长或科室行政秘书兼任，近两年来未接受过系统的价格政策培训，对最新的医疗服务项目内涵、收费标准、医保报销规则掌握不精准，日常计费完全依赖HIS系统预设的项目目录点选，未对计费内容和实际服务的匹配性进行人工审核，超过60%的错计费问题都是因为兼职物价员对项目内涵不熟悉导致的。二是信息系统收费模块存在技术漏洞，现有HIS系统未实现与医嘱系统、电子病历系统、耗材SPD管理系统、医保结算系统的实时数据互通，医生开立医嘱后系统会自动关联对应收费项目，但如果出现医嘱临时停止、耗材未实际领用、服务未实际提供的情况，系统无法自动识别并核减费用，容易出现“服务停了费还在计”的问题；此外系统内部分项目映射关系错误，将27项自费项目标注为医保甲类报销项目，将19项已包含在项目内涵里的服务内容单独设置为可独立收费项目，从技术层面给违规计费留下了空间。三是价格公示和费用查询机制不健全，门诊大厅设置的价格公示屏内容2年未更新，仍在展示2021版旧的收费标准，未同步更新2023年本省调整的132项医疗服务价格内容；住院患者一日清单制度落实不到位，近45%的住院患者反映住院期间未收到每日费用明细，如需查询费用要到住院处窗口排队打印，且清单上的项目多以专业代码、简称显示，未标注项目内涵和收费依据，患者难以识别错收费用。四是监督问责和退费机制不畅，此前对日常检查中发现的错收费、多收费问题，大多仅要求科室退回多收费用，未对相关责任人、科室负责人进行问责，也未与绩效考核挂钩，导致部分人员对规范收费重视不足，存在“查到就退、查不到就算”的侥幸心理；同时退费流程繁琐，患者申请退费需要经过主管医生、护士长、科主任、医保科、财务科5个环节签字确认，平均办理时长3-7天，很多患者因时间成本过高放弃退费，客观上纵容了不合理收费行为。针对上述排查发现的问题，专班组织相关科室负责人、一线医务人员代表召开专题剖析会，深挖问题背后的深层次原因。首先是思想认识存在偏差，部分科室负责人和医务人员没有牢固树立“以人民健康为中心”的服务理念，错误将科室经济效益放在首位，对公立医院的公益属性认识不足，对不合理收费行为侵害患者权益、损害医保基金安全、破坏医疗行业形象的危害性认识不到位，甚至将灵活变通收费作为弥补科室运营成本、提升人员绩效的手段，主观上对规范收费存在抵触情绪。其次是政策学习存在短板，医疗服务价格项目种类繁多、政策更新频繁，仅2022年以来国家和本省就先后调整了3批次共217项医疗服务价格，修订了49项医保报销规则，很多临床一线医务人员日常忙于诊疗业务，主动学习收费政策的积极性不足，对项目规则的理解停留在表面，计费时凭经验、凭习惯操作，大量非主观故意的错收问题本质上都是政策学习不深不透导致的。再次是全流程监管存在缺位，此前的收费监管大多以事后抽查为主，未建立事前提醒、事中管控的全流程防控机制，在计费环节没有设置合规性校验规则，只要医务人员点选项目就可以完成收费，缺少实时审核环节，往往等到患者投诉、医保飞检时才发现问题，此时费用已经结算，整改和资金追回成本较高。最后是绩效考核导向存在偏差，此前医院绩效考核方案中业务收入指标占比达到36%，科室绩效工资总量与科室业务收入直接挂钩，在财政补助占医院总收入比例不足15%的现实压力下，部分科室将增收压力传导到计费环节，通过分解收费、诱导服务等方式增加收入，成为不合理收费问题的重要诱因。针对自查发现的所有问题，专班坚持“立行立改、标本兼治”的原则，第一时间制定整改台账，明确整改责任人和整改时限，确保所有问题清零见底，同时从制度、技术、人员层面构建规范收费的长效机制。专班第一时间启动违规费用清退工作，对排查发现的所有不合理收费款项逐项梳理，建立退费明细清单，对能够明确患者身份和联系方式的，安排专人在15个工作日内逐人联系、全额退费，对确实无法联系到患者的多收费用，按照规定全额上缴医保基金财政专户，累计已完成退费189643.5元，对涉及违规套取的医保基金27800元，主动向属地医保部门报备并全额退回，自觉接受医保部门的监督处理。为全面强化价格管理队伍能力建设，医院调整充实各科室兼职物价员队伍，要求所有兼职物价员必须经过省级医疗价格管理部门统一培训、考试合格后方可上岗，每月组织1次收费政策培训和闭卷考试，考试不合格的暂停计费权限，补考通过后方可恢复；为物价管理科增配3名专职物价审核人员，每天动态巡查各科室收费情况，按比例抽查在院患者费用明细，及时纠正计费错误。在技术防控层面，医院安排信息科联合软件供应商用1个月时间完成收费系统改造，打通HIS系统、医嘱系统、电子病历系统、耗材SPD系统、医保结算系统的数据接口，实现收费数据实时联动、自动校验：对项目内涵已包含的服务内容设置拦截规则，禁止重复计费；对耗材收费实现“扫码计费、用后即计”，耗材未实际领用、使用数量与计费数量不匹配的，系统自动锁定无法计费；对超标准收费、串换项目收费等异常情况设置实时预警弹窗，经专职物价员审核确认符合收费条件后方可完成计费；同时上线患者端费用实时查询功能，患者通过医院公众号、病房床头智能屏即可随时查看费用明细，每个项目同步标注收费依据、项目内涵、医保报销比例，保障患者知情权。医院将进一步严格落实收费公示和知情告知制度，在门诊大厅、住院部各楼层、收费窗口通过电子屏、公示栏、扫码查询等方式全面公示所有医疗服务、药品、耗材的最新收费标准，安排导诊人员为患者提供价格咨询服务；严格落实住院费用一日清单制度，每日由责任护士将前一日费用明细送到床旁，经患者核对实际接受服务和耗材使用情况并签字确认后，方可继续计费；所有自费项目、自费耗材必须在使用前向患者充分告知项目作用、收费标准、自费比例，由患者或家属签署《自费项目知情同意书》后方可实施，严禁未告知即收费、未签字即使用。医院将持续优化退费和监督问