临床下肢深静脉血栓预防和护理新进展

血栓下肢深静脉血栓预防与护理新进展目录CONTENTS深静脉血栓相关知识小动作大收益-踝泵运动预防要点及护理措施高危因素与临床表现3深静脉血栓相关知识VTE

(venousthromboembolism)静脉血栓栓塞症定义

口指血液在静脉内不正常的凝结，使管腔部分或完全阻塞是临床上第三大常见的心血管疾病住院患者常见并发症和重要死亡原因之一(5%~10%)静脉血栓栓塞症肺栓塞Pulmonary

embolism深静脉血栓Deep

venous

thrombosis同

一疾病不同部位

不同阶段DVT深静脉血栓形成术语与定义PE肺栓塞PE

(pulmonary

embolism)肺栓塞定义

口

来

自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病口

肺

循

环和

呼吸功能障碍为主要临床

表现和病理生理特征呼吸困难

胸

闷

胸痛

低血压

休

克

猝死栓

约90%肺栓塞静脉血栓栓塞症VTE肺

栓

塞Pulmonary

embolism深静脉血栓Deep

venous

thrombosis术语与定义深静脉广

栓形成DVT

(deepvenousthrombosis)深静脉血栓形成定义

口血液在深静脉内异常凝结，

导

致静脉回流障碍的疾病口远端静脉高压、肢体肿胀、浅静脉扩张、疼痛下肢水肿

静脉

曲张

皮炎

色素沉着

郁滞性溃疡

静脉血栓栓塞症VTE

肺栓塞Pulmonary

embolism深

静

脉

血

栓Deep

venous

thrombosis术语和定义■

据统计全球每年确诊VTE患者多达数百万人■

美

国VTE发病率为1.7/1000人年，每年新发约35万例■

欧洲每年新发112万例VTE,死亡人数高达54.3万例■

我

国年发病率8/1万人年·VTE住院率从3.2/10万人上升到17.5/10万人·DVT住院率从2.0/10万人上升到10.5/10万·PE住院率从1.2/10万人上升到7.1/10万人欧洲美国56%52%静脉血栓流行病学现状VTE是第三大常见的心血管疾病，发生率位于急性冠脉综合征和脑卒中之后发病率

病死率

复发率中国高凝状态单一因素较少致病，常常是2个或3个因素综合作用其中血液成分改变导致高凝状态是最重要的原因深静脉血栓形成原因及机制口深静脉血栓形成的危险因素内膜损伤经典的Virchow

三角理论·

静脉血流滞缓·

静脉壁损伤·

血液高凝状态血流淤滞·

内膜损伤·

胶原纤维暴露与血小板黏附·

血小板释放颗粒合成TXA2·

血小板被激活并相互凝集·

血小板聚堆、释放凝血酶·

激活纤维蛋白原·

纤维蛋白网罗新血液中的红

细胞、白细胞，形成血栓血小板血管内膜损伤

脱颗粒(ADP,5-HT)vWF深静脉血栓形成原因及机制血流缓慢涡流形成血液高凝状态图1

血管内膜损伤形成血栓示意图白细胞红细胞纤维蛋白网纤维蛋白23脂质代谢紊乱高脂血症高粘血症血液黏稠、缓慢、涡流形成血管内膜损伤血流缓慢涡流形成3血液高凝状态深静脉血栓形成原因及机制长期卧床患者

静脉曲张患者老人血小板1凝血因子1血管内膜损伤2

血流缓慢涡流形成血液高凝状态

纤维蛋白溶解系统活性↓

血液高凝—形成血栓老人由于细胞浓度过高，血液黏稠增高，血细胞的聚集性增强、变形性减弱等因素，导致血液处于高凝状态深静脉血栓形成原因及机制临床静脉血栓的发生比动脉血栓的发生多4倍 静脉内有静脉瓣，瓣膜囊内的血流不但缓慢，而且可出现漩涡，常成为血栓

形成的起始点知识链接为什么静脉血栓多于动脉?麻

木静脉壁较薄，容易受压无赫血流通过毛细血管到达静脉后，血液的黏性有所增加运助等码将痛静脉没有搏动，,血流有时可出现短暂的停滞Homans

征脉

曲

张静脉血

栓动脉血栓患肢肿藤压痛2

高危因素与临床表现深静脉血栓的高危人群妇科手术颅脑手术

胸部手术高危的外科病人关节置换重症监护病人急性神经系统疾病下肢血管手术急性呼吸系统疾病充血性心力衰竭急性感染性疾病心肌梗死肿瘤手术腹部手术内科病人高危的癌症年龄≥50岁者术后发生DVT的风险为50岁以下者的2倍；年龄每增加10岁，风险增加约1倍1]。恶性肿瘤静脉曲张VTE既往史VTE危险因素-患者自身因素Males▲F

emales15

256007500-400300-200100-0-年

龄3545Aae

fvears)IncidenceRaleper100,000>80VTE危险因素-患者自身因素恶性肿瘤患者VTE的发生率增加2~3倍。此外，化疗、放疗以及中心静脉置管也增加VTE的风险[1-2]。静脉曲张VTE既往史恶性肿瘤年

龄VTE危险因素-患者自身因素静脉曲张导致的静脉瘀滞和血管壁损伤有利于形成血栓。我国研究显示，合并静脉曲张者术后DVT的发生率高达29.2%,无静脉曲张者为8.5%[1]。年

龄恶性肿瘤VTE既往史静脉曲张年

龄恶性肿瘤静脉曲张VTE既往史VTE危险因素-患者自身因素与无VTE病史者相比，有VTE病史者再次发生VTE的风险增加约8倍[1]。手术创伤以及导致的血流状态改变是术后发生VTE不容忽视的因素。·

恶性肿瘤手术、手术时长≥3h、术后卧床≥48h、住院时间>5d

等均可促进术后VTE发

生

。·

我国研究显示，在无预防措施时，妇科腹腔镜术后DVT

的发生率显著低于开腹手术[1-3]。VTE危险因素-手术相关因素下肢深静脉血栓下腔静脉髂总静脉髂内静髂外静股深静脉股静脉胭静脉胫前静脉

胫后静脉腓静脉深静脉血栓的分类及临床表现一足底内外侧静●

深静脉：肌肉中间与动脉伴行小腿胫静脉→腘静脉→股静脉→骼外静脉●

浅组静脉：皮下，分大隐和小隐静脉足背静脉网

→

下肢内侧

→

卵圆窝

→股静脉根据栓塞血管部位划分◆周围型

◆中心型

◆混合型周围型

中央型混合型全肢型周围型·

血栓局限，多数症状较轻·

小腿疼痛、肿胀，活动受限·

症状与血栓形成时间一致·

Homans

征：足背屈时牵拉腓

肠肌引起疼痛·

Neuhof

征：腓肠肌压痛Homan征

Neuhof征3

混合型·

全下肢深静脉及肌肉静脉丛·

由周围型扩展而来，以后肿胀

平面逐渐上升，直至全下肢水

肿；临床表现与血栓形成过程

的时间一致·

由中心型向下扩展，其临床表

现不易与中心型鉴别·

左侧多见，臀部以下肿胀·

腹股沟及患侧腹壁浅静脉怒张·

皮温升高，深静脉走向压痛·

血栓可向上→下腔静脉，向下

→

整个下肢深静脉(混合型)·

脱落可导致PE,威胁生命深静脉血栓的分类及临床表现2

中心型·指发病在<2周，～4周以内的血栓·

主要表现为肿胀、疼痛·

<1,~

6个月以后血栓(陈旧性血栓)·

肿胀、静脉曲张、皮肤改变、溃疡急性、压急性期血栓慢

性

、后

遗

症期血栓深静脉血栓的分类及临床表现股白肿◆血栓形成迅速而广泛，下肢浮肿在数小时

内就达到最高程度，肿胀严重，张力高◆下肢动脉痉挛发生的较早，表现为全下肢

的肿胀、皮肤苍白及皮下小静脉的网状扩

张，这种情况称之为疼痛性股白肿股

青

肿◆血栓继续滋长、繁衍◆使整条患肢深静脉系统全部处于阻塞

状态◆引起动脉强烈痉挛时，即形成股青肿深静脉血栓的分类及临床表现·

血

浆D

二聚体测定·

彩色多普勒超声探查(疑似DVT患者首选方法)·

静脉造影：DVT

诊断的“金标准”·

放射性核素血管扫描检查·

螺旋CT静脉造影·DVT史(50-80%)·病史(手术、肿瘤等)·起病急、患肢肿胀、疼痛、发硬，严重时臀部、下腹、阴囊水肿·

血栓部位压痛，索状物，

Homans

、Neuhof

征+·

D-二聚体进行性升高(筛查急性VTE)

深静脉血栓的诊断下肢深静脉血栓形成

(

DVT)

诊断及筛查：下肢血管加压超声检查

(

compression

ultrasound,CUS)是目前最常用的诊断下肢静脉血栓的无创检查，敏感度为98%,特异度为95%。High

frequency

linear

probe(5-7

MHz)TransversalscanningLowerlimb

inextra-rotationfor

femoralveinsSupine

position

with

flexed

knee

forpoplitealveinsSector

probe

when

the

limb

isparticularly

large深静脉血栓的诊断1:6Vov3

预防要点及护理措施深静脉血栓的预防外科住院患者VTE风险的风险级别低危13.9%,中危32.7%,高危53.4%采取合理预防措施9.3%防

>

治

早期预防内科住院患者VTE风险的风险级别低危63.4%,高危36.6%采取合理预防措施6.0%疾病治疗深静脉血栓的预防采取合理预防措施百

分比

(

%

)3020102005-2007年■2008年采用预防措施的患者

22.5%围手术PE死亡率15.6%期下降相

对

风

险

降

低

约

5

0

%

-

6

0

%PE

相

对

风

险

降

低

约

6

7

%比例上升10.8%17.6%0DVT

是最有可能被预防的一种致死性疾病，应积极预防其发生指南与共识国际血管联盟中国分部血栓预防医护专家国内外指南及循证医学证据+临床经验住院患者静脉血栓栓塞症预防护理与管理专家共识国际血栓形成与癌症倡议

(

ITAC)咨询小组及国家癌症研究所基于GRADE方法论及PICO模型下的证据总结2022年癌症患者(新冠肺炎患者)静脉血栓栓塞治

疗和预防的国际临床实践指南指南与共识成人住院患者静脉血栓栓塞症的预防护理01

口

加强患者DVT健康宣教·

将预防教育作为患者入院、出院宣教的一部分，·

以口头和书面方式，包括VTE临床表现、影响因素、副作用等VTE介绍概述VTE风险评估VTE

药物和物理预防措施最新发布或更新的VTE预防指南口医护同步，开展DVT预防知识培训、教育(在循证的基础上)(基线调查——护士和患者的VTE知识掌握情况达标率仅为29%和13%)深静脉血栓的预防提高预防意

····DVT

的

危

险

因素轻度危险(OR

<2)中度危险(2≤OR≤9)重度危险(O

R>10)卧

床>

3

天膝关节镜手术臀

、大腿骨折久坐不动(长时间的坐车或飞机旅行)中央静脉置管髋

、脖关节置换年龄的增长恶性疾病、化疗重大著外科手术腹腔镜手术充血性心衰，或呼吸衰竭重大创伤肥胖激素替代治疗或口服避孕药脊储损伤妊蛛分娩脊髓瘫痪静脉曲张妊娠产后深静脉血栓的预防强化风险评估评估患者是否存在于DVT相关的、可能导致不良结局的风险因素了解DVT

的危险因素年龄■年龄>50岁患者，

DVT形成风险增加■

≥85岁人群发病率为45-55岁的13倍·

老年患者常伴有高血压、高血脂、糖尿病等慢性

基础疾病，使血液粘稠度增加·

老年患者肌张力下降，血管退行性改变等原因导

致静脉血压流速下降，容易发生血液淤滞·

患者体弱，卧床时间相对延长，

DVT

风险增加600-◎

男性患者▲女性患者40030020010-1920-2930-3940-4950-5960-6970-79>80年龄

，

岁深静脉血栓的预防常

见

的DVT

影

响

因

素DVT发生率随年龄增长而增加，年龄越大风险越高发生率/100,000人500100■体重与血栓栓塞的发生率呈强线性关系■BMI指数每增加1,其发生率增加8%,当

BMI指数≥35时，其发生率增加近6倍·脂肪细胞产生多种促血管生成、促炎性反应和激

素样物质，导致血液处于高凝状态，易形成静脉

血栓·肥胖患者体内纤维蛋白原等凝血因子水平高于非

肥胖患者深静脉血栓的预防otChtDowoeThrorc94肥胖常

见

的DVT

影

响

因

素nnel9ooc

Fiom恶性肿瘤■常见危险因素，癌症患者合并DVT是正常人

群的6.7倍■

胰腺癌是VTE发生率最高的肿瘤、胃肠道肿

瘤及转移癌患者可使DVT的形成风险增加·

与肿瘤表达促组织因子、炎性因子，挤压局部血

管导致血流减慢，如胰腺癌包绕或侵犯肠系膜上

静脉，门静脉等深静脉血栓的预防常见的DVT

影响因素■研究表明，术前发生过系统炎症反应综合征

或脓毒血症的患者，术后静脉血栓发生风险

明显增加■且与炎症严重程度呈正相关■既往VTE病史、下肢静脉曲张、口服避孕药物、妊娠期或产后1个月内、不明原因或反复自然流产、石膏固定、中心静脉置管深静脉血栓的预防感染常

见

的DVT

影

响

因

素其他因素外科住院患者●Caprini

风险评估工具内科住院患者●Padua风险评估工具门诊患者●

Well

风险评估工具深静脉血栓的预防

正确选择VTE

风险评估工具强化风险评估危险因素分数(Padua预测评分)活动性癌症3既往VTE病史(不包含浅表性静脉血栓)3活动减少3已知的易栓症63近期(1个月)发生的创伤和1或手术2年龄≥70岁1心衰和/或呼吸衰竭1急性心肌梗死或缺血性卒中1急性感染和/或风湿性疾病1肥胖(BM≥30kg/m²)1日前正在接受激素治疗1患有局部扩散或远处转移和1或在近6个月内接受过放化疗；卧床至少3天(由于患者活动受限或遵医嘱)遗传性抗凝血酶缺乏症、遗传性蛋白C(PC)、蛋白S(PS)缺乏症、因子VLeiden(M)突变、凝血酶原G20210A突变，抗磷服◆2010年意大利帕多瓦大学血栓中心专家Barbara◆

在Kucher模型基础上形成

Padua风险评估工具◆该工具主要用于评估内科住院患者的VTE

风险◆

包含11个危险因素(1~3分),3个维度(患者、临

床、实验室检查),总分为0~37分(<4分)◆ACCP9指南推荐应用于内科住院患者工具不足之处样本量小，验证不是最充分，属于次优的验证研究是目前最好的评估内科住院患者VTE

风险的模型

深静脉血栓的预防Padu

a风险评估工具风险等级低危——Padua总分0~4分·VTE预防健康教育，指导下肢主动或被动活动·

及早下床活动，注意肢体保暖·

补充水分，避免脱水·

早期开始大腿、小腿及髁关节活动高危——Padua

总分≥4分·

一般护理措施·及时通知医生、医护工作站高危警示·

使用机械预防(间歇充气加压装置，抗栓弹力袜，

足底静脉泵)■入院24小时之内完成评估■手术或特殊治疗患者，6小时内完成评估■当患者出现评估因素改变时，及时复评■长期住院患者≥30天深静脉血栓的预防评估要点Padu

a风险评估工具

出血风险评估

预防过度抗凝●

抗凝治疗：血栓形成中、高危风险患者主要预防和治疗手段●存在VTE风险的患者中，10%被归类为出血高风险患者及时评估患者出血风险

03

I

降低出血事件发生率内科推荐IMPROVE

评分表·决定使用抗凝药物时需评估出血风险·重新更换抗凝药物、病情加重、手术、

妊娠状态等情况时，进行再评估·

在

应

用

抗

凝

兹

物

期

问

出

应

宁

期十深静脉血栓的预防应用出血风险评分工具规范预防措施

在无禁忌情况下，所有住院患者均应采取VTE

基础预防措施患者入院深静脉血栓的预防皮

温

突

然

改深

静

脉

走

形下

肢

肿

胀用

药

护

理水

化

补

液机

械

预

防早

期

活

动DVT症状、体征评估高危DVT预防性护理低危常规护理个性化

健康教育DVT风险评估预防性护理基本评估基本评估·生命体征·下肢活动功能·肌力

·实验室检查(凝血功能、血常规等)水化补液·评估患者情况，是否有高渗、高钠、肾功能异常、心衰等不适合补液情况·

保证补液量1500~2500ml/d

(含饮食),记录出入量·根据病情，遵医嘱补液，避免脱水及血液浓缩早期活动·下肢关节进行被动活动(踝关节、膝关早期活动展练习，直腿抬高练习)、

髋关节进行屈、伸和外·

肌肉按摩(10~15分钟/次)深静脉血栓的预防02·

抬高患肢·

急性期患者应绝对卧床10~14天·

患肢抬高高于心脏水平20~30cm,待血栓

机化粘附于静脉内壁·患肢制动，不得按摩或做剧烈运动以防栓子脱落引起肺栓塞·

膝关节屈曲15度，使骼股静脉呈松弛不受

压状态，并可缓解腘静脉牵拉·避免膝下垫枕，以免影响小腿静脉回流深静脉血栓的预防平卧位抬高患肢护理外部压力作用于静脉管壁来增加血液流速和促进血液回流、减少血流淤滞适用于长时间卧床、静坐者、孕妇、术后下肢制动者等穿着前判断患者是否存在潜在禁忌(严重下肢水肿、周围神经病变、肺水肿、腿部畸形等)

建议白天、晚间和夜间均穿着，直到活动量再无明显减少或恢复到疾病前活动水平

每天至少脱下1次，评估患者下肢皮温、颜色、足背动脉搏动、疼痛、麻木情况保持腿部清洁，确保其平整，避免袜身下卷弹力袜大小必须适合患者腿部周径，穿戴应在每日晨起床前进行，从肢体远端开始，逐渐向上缠绕；若患者已起床，则应嘱其重新卧床，抬高肢体10分钟，使静脉血排

空，然后再包扎深静脉血栓的预防机械预防

·

抗血栓袜、弹力绷注意下肢周径测量准确·首次测量需同时测量患肢和健肢周径，以作对比观察，便于判断肢体肿胀程度·后续重点关注患肢周径，计算患肢周径差并记录·测量时需同时记录患肢皮肤颜色、温度、足背动脉搏动，并倾听患者主诉·定皮尺、定部位、定时间监测，用油性笔画出皮尺宽度的双线标记，便于固定皮尺摆放位置，严格

按照标记位置测量深静脉血栓的预防·

利用间歇式机械充气的外力压迫下肢静脉，促进血液回流·

应用于长时间卧床者、术后下肢制动者、脑卒中患者等·

禁忌：急性期VTE、下肢感染、丹毒、急性淋巴管炎、开放性伤口、严重心衰等·

尽可能在双腿实施，腿套长度选择大腿型或膝下型均可，充气压力35~40

mmHg·

建议每天使用18h,至患者可以下地活动即可停止·

注意腿套上充气管保持在腿套外表面以避免器械相关性损伤·

操作过程中注意患者保暖，防止体温过低深静脉血栓的预防机

械

预

防

间歇充气加压(IPC)装置·模仿生理性足泵的空气脉冲物理治疗仪，通过脉冲气体在极短时间内快速冲击足底的方式，使肢体的静脉血获

得类似行走状态下的脉冲性加速，从而大幅度提高血流速度·

压力130mmHg左右，使用时间为30~60min/次，2~3次/d深静脉血栓的预防机械预防·足底静脉泵(VFP)·

将电流脉冲通过电极施压于皮肤，产生神经动作电位，引起肌肉收缩，增加下肢静

脉血液流速和流量，减轻静脉淤滞·

肌肉收缩释放肌肉生长因子引起的抗炎作用也有助于预防

DVT的发生但·

对皮肤有刺激，带来患者不适感，使用时观察患者应用皮肤过敏、损伤等情况深静脉血栓的预防●经皮电刺激装置(TENS)机械预防·

首选抗凝剂·

皮下注射首选腹壁，定期更换部位·

注射前无须排气，可不抽回血，药液缓

慢推注完毕应停留10s再迅速拔针，拔

针后无需按压深静脉血栓的预防凝血酶直接抑制剂阿加曲班维生素K拮抗剂华法林Xa间接抑制剂磺达肝素凝血因子Xa

直接抑制剂直接口服抗凝药物药物预防

患者出血风险降低而血栓风险持续存在时，建议采用药物预防替代机械预防凝血酶间接抑制剂肝素肝素深静脉血栓的预防患者出血风险降低而血栓风险持续存在时，建议采用药物预防替代机械预防抗凝固薬药物预防使用抗凝药物后，注意有无出血倾向●遵医嘱按时服药，不随意调整药物剂量或停药●及时复查相关实验室检查结果，按要求(门诊)随访●指导观察有无局部或全身出血倾向●避免磕碰，刷牙宜使用软毛牙刷●因其他疾病就医时需要主动告知正在服用抗凝药物深静脉血栓的预防用药护理及宣教使用抗凝药物前，应测定出凝血时间自我管理教育

循证护理预防

质量指标体系的构建预见性护理集束化护理

公

众

号

壹

护PPT健康教育翻转课堂结合工作坊质