全国风湿病临床学习班上海仁济讲义资料肺动脉高压：结缔组织病患者生命的绞索张巍

肺动脉高压

结缔组织病患者生命的绞索

概念

肺动脉高压系由各种原因引起的肺血管床结构和/或功能的改变，导致以肺血管阻力进行性升高为特点的临床综合征。它最终致使右心衰竭，直至患者死亡。肺高压与肺动脉高压肺（循环）高压：PulmonaryHypertension(PH)动脉型肺高压：pulmonaryarterialhypertension

（PAH）呼吸系统疾病相关PH栓塞性PAH特发性和相关性PAHClassI:PAH左心疾病相关PHPAH定义右心导管测量肺动脉平均压(mPAP)，静息状态下大于25mmHg。肺毛细血管楔压(PCWP)≤15mmHg，肺血管阻力＞3Wood单位（240达因.秒.厘米-5）。临床上常用超声心动图来估测。世界卫生组织（WHO）:肺动脉收缩压（sPAP）>40mmHg。

1.动脉型肺动脉高压（PAH）

•

IPAH

•可遗传性

BMPR2 ALK1,endoglin

未知

•药物和毒素诱导的•相关性PAH

–

–

HIV感染

–

门静脉高压

–

左向右分流先心病

–血吸虫病

–

慢性溶血性贫血3.肺部疾病或低氧性肺动脉高压2.左心疾病引起的肺动脉高压4.慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CTEPH)

2009PH分类COPD

间质性肺疾病其他伴有阻塞性或限制性通气障碍的肺病

睡眠呼吸障碍

慢性高原病

支气管肺发育不良(BPD)

发育异常收缩性心力衰竭舒张功能障碍心瓣膜病5.病因未明和/或多因素引起的肺动脉高压血液系统功能失调

骨髓异常增生;脾切除系统性疾病

肺朗汉氏细胞组织细胞增多症，多发性神经纤维瘤病 代谢性疾病

糖原累积症、家族性脾性贫血、甲状腺疾病

先天性心脏病

左向右分流先心病之外先心病其它:肿瘤性阻塞,纤维组织性纵膈炎、透析慢性肾功能不全1’肺静脉闭塞疾病(PVO)和/或肺毛细血管瘤病(PCH)结缔组织病继发PAH的结缔组织病1.系统性硬化症（SSc）2.混合型结缔组织病（MCTD）3.系统性红斑狼疮（SLE)流行病学SSc：4.9%~33%MCTD：23~29%SLE：10%影响因素：入选标准，样本数，原发病诊断的确切性发病机制肺循环阻力相关时间临床症状前期/代偿期症状期/失代偿期衰退期/失代偿期症状阈值COPVRPA引起肺血管循环阻力增高因素反复的肺小动脉痉挛收缩；肺小血管病变引起内膜增厚致使管腔狭窄和闭塞；肺间质病变引起的肺血管床缩减；心脏瓣膜病变和肺小动脉栓塞。间质纤维化，持续的间质炎症以及一个肺小动脉内膜的显著增生病理肺动脉内皮细胞损伤→血管的重构丛状血管病变:紊乱排列的血管掺杂了增生活跃的内皮细胞,平滑肌细胞和成纤维细胞呈现灶性分布。

中层肥厚，内膜增生，原位血栓，丛样病变丛样病变相关的临床病症雷诺氏症肺间质病变抗RNP抗体血管炎硬皮病与PAHPAH是SSc

的常见并发症又是影响预后的重要因素。CREST综合征PAH发生率在25％-30％

，是最常见的死亡原因。CREST综合征及局限性硬皮病患者更多发生肺血管性PAH，而弥漫性患者的PAH更多源于肺间质纤维化。内皮素在硬皮病中是一个导致组织损伤的重要介质血浆内皮素(ET)水平升高出现在:硬皮病硬皮病相关的PAHRaynaud’s现象硬皮病患者支气管肺泡灌洗液中硬皮病肺部纤维化PAH对存活率的影响

局限性硬皮病合并PAH或无PAH平均肺动脉压82/35(50)mmHg平均肺动脉阻力16Wood单位平均心指数2.1L/min/m2Stupietal:ArthritisRheum1986;29:515Steenetal:ArthritisRheum2003;48:516平均肺动脉收缩压PASP76mmHgSSc合并独立性的肺高压SSc无肺高压020406080100累积存活率％12345(n=287)(n=106)(n=106)(n=20)随访（年）%FVC/%DLCO的比值影响SSc的存活率气体交换（弥散功能）的比例不当和/或单一的减少是所有类型的肺部受累的SSc患者存活的显著决定因子病程(发病后的年数)

存活概率%FVC/%DLCO

1.8(n=169)p=0.0071.00.90.80.70.60.502019181716151413121110987654321%FVC/%DLCO<1.8(n=337)SeiboldJRetal.JRheumatol(inpress)6分钟步行距离测试(6MW)

是评估功能受损和治疗反应的最好指标Miyamoto,Seal.AmJResp

CritCareMed20006MW是PAH的预后指标SLE与PAH部分与疾病的活动有关，部分患者狼疮活动指数不高。主要的发病机制：肺小血管炎引起的内皮细胞增殖，肺小血管栓塞。预后不良35例SLE继发PAH患者两年随访：死亡率34%，其中初诊UCG估测PASP大于90mmHg的三例患者均在诊断后3月内死亡。死亡原因：心衰，肺部感染，心源性猝死。

诊断高危患者定期超声心动图（UCG）筛查,敏感性约在90%，特异性约在75%。筛查阳性（UCG估测PASP>40mmHg）的患者尽可能行右心导管检查。早期治疗有望逆转病情或延长生存期胸片上出现肺动脉段突出不是早期病变中心肺动脉扩张，外周肺纹理相对纤细，肺动脉段凸，右房室增大。筛查对象

所有的SLE，SSc和MCTD患者伴有雷诺氏症，肺间质病变和高滴度抗RNP，抗磷脂抗体阳性和有活动后气急等心功能不全症状的其它结缔组织病患者。治疗基础治疗控制原发疾病传统血管活性药物靶向药物SLE-PAH的治疗激素加环磷酰胺对部分SLE患者有效：病程短，狼疮活动指数（SLEDAI）高，血管炎表现，未正规药物治疗。对肺动脉压高，临床有右心功能失代偿的患者，合并使用肺高压靶向药物有望改善预后。

预后影响因素心功能分级心功能情况—6分钟步行距离（6MW）肺功能检查---CO弥散功能有无合并症---感染患者经济条件肺动脉高压靶向药物前列腺素制剂：Iloprost

（万他维）ET受体拮抗剂：Bosentan

（波生坦）磷酸二脂酶V的抑制剂：sildenafil（万艾可）治疗体会万他维起效快，副作用小，半衰期短吸入用伊洛前列素（Iloprost，万他维Ventavis®）稳定的前列环素类似物,血清半衰期20-25分钟.雾化(