CSCO食管癌诊疗指南(2025版)更新要点

CSCO食管癌诊疗指南(2025版)更新要点一、诊断与分期更新（一）TNM分期更新CSCO食管癌诊疗指南2025版正式采纳AJCC第9版食管癌TNM分期系统，替代原第8版的简单分层，核心更新为细化T1期分期，更精准匹配不同亚层的淋巴结转移风险，为治疗方案选择提供依据。具体分层及对应风险为：将原T1a期进一步分为T1a-EP（黏膜上皮层）、T1a-LPM（黏膜固有层）、T1a-MM（黏膜肌层）；原T1b期进一步分为T1b-SM1（黏膜下层上1/3，距黏膜肌层<200μm）、T1b-SM2（200μm<SM<400μm）、T1b-SM3（SM>400μm）。对应淋巴结转移风险分别为：T1a-EP/LPM<1%、T1a-MM约5%、T1b-SM1约10%、T1b-SM2约20%、T1b-SM3>30%，该分层更符合我国食管癌早诊早治的临床需求。（二）诊断技术推荐更新1.内镜诊断：新增AI辅助内镜下食管癌及癌前病变筛查作为II级推荐（1B类证据），基于我国多中心大样本筛查研究数据，AI辅助内镜可将早期食管癌检出率提高18.2%，降低漏诊率16.7%，适合我国大规模高发区人群筛查，因此新增推荐；同时将染色内镜联合放大内镜诊断早癌浸润深度提升为I级推荐（2A类证据），其判断T1分期的准确率可达85%以上，远高于普通内镜，为内镜治疗的选择提供精准依据。2.影像诊断：将¹⁸F-FDGPET-CT用于治疗前临床分期、排除远处转移，从原II级推荐提升为I级推荐（1A类证据），基于我国人群Meta分析数据，PET-CT对比常规CT联合腹部超声，可改变15%~20%患者的临床分期，避免10%左右不必要的根治性手术，因此升级推荐；同时将高分辨率MRI用于胸上段食管癌T分期及锁骨上淋巴结评估提升为II级推荐（2A类证据），其判断食管环周浸润、气管膜部侵犯的准确性较CT提高20%以上，更适合胸上段食管癌的分期评估。3.病理与分子诊断：本次更新大幅调整了分子检测推荐等级，明确要求所有进展期食管癌（局部分期T2及以上、转移性）必须常规检测PD-L1CPS评分、dMMR/MSI状态、HER2表达，三项均为I级推荐（2A类证据）。其中核心变化为：既往HER2检测仅推荐用于胃食管交界（GEJ）腺癌，本次更新将HER2检测扩展至所有食管鳞癌和腺癌，因为DESTINY-Esophageal01研究证实，HER2阳性（IHC2+/FISH+或IHC3+）食管鳞癌接受ADC药物治疗的客观缓解率（ORR）可达43.5%，中位总生存（OS）达12.1个月，远优于传统化疗，因此HER2成为进展期食管癌的常规必检靶点；其次，明确dMMR/MSI检测常规化，dMMR/MSI-H患者单药免疫治疗的ORR可达45%以上，显著优于化疗，临床价值明确。此外，本次更新推荐所有标准治疗失败的进展期食管癌常规行NTRK融合基因检测，作为I级推荐（2A类证据），拉罗替尼、恩曲替尼已在国内获批NTRK融合实体瘤适应症且纳入医保，因此提升推荐等级；新增CLDN18.2表达检测用于食管腺癌/GEJ腺癌，作为II级推荐（1B类）；将大PanelNGS检测用于标准治疗失败后进展期食管癌，寻找可干预靶点从原III级推荐提升为II级推荐（2A类），随着ADC、双特异性抗体等靶向药物的不断获批，NGS检测的临床指导价值显著提升。二、可切除食管癌的治疗更新（一）早期食管癌（cT1N0M0）的治疗更新1.对于cT1a-EP/LPMN0M0，ESD和EMR均为I级推荐，明确病变直径>1cm时优先推荐ESD，整块切除率可达95%以上，远高于EMR的60%~70%，降低局部复发风险。2.对于cT1a-MM/T1b-SM1N0M0，原指南仅推荐根治性手术，本次更新将ESD列为II级推荐（2A类证据），对于无淋巴结转移证据、有保留食管需求、不能耐受手术的患者，可选择ESD，术后密切随访，该亚组淋巴结转移率<10%，可避免全食管切除带来的生活质量下降。3.对于ESD术后病理提示低分化、脉管浸润、侵犯T1b-SM2及以上的高危患者，原指南仅推荐补充根治性手术为I级，本次新增根治性同步放化疗作为II级推荐（1B类证据），基于国内多中心回顾性研究数据，该类患者接受同步放化疗的5年OS率可达48%，接近根治性手术的55%，适合不能耐受手术或拒绝手术的患者，填补了治疗空白。（二）局部进展期可切除食管癌（cT1bN+M0/cT2-4aNanyM0）围手术期治疗更新1.新辅助治疗：①对于cT2-4aN+M0食管鳞癌，将新辅助同步放化疗联合免疫治疗从原II级推荐提升为I级推荐（1A类证据），基于2024年公布的中国多中心III期KEYSTROKE研究结果：帕博利珠单抗联合新辅助放化疗对比单纯新辅助放化疗，病理完全缓解（pCR）率从27.8%提升至42.9%，R0切除率从85.6%提升至93.8%，3年无事件生存率（EFS）从44.0%提升至61.2%，3年OS率从54.9%提升至67.8%，显著改善生存，因此成为标准一线推荐。②新增新辅助免疫联合化疗（不联合放疗）作为II级推荐（1A类证据），基于2024年公布的RATIONALE311研究结果：替雷利珠单抗联合化疗对比单纯新辅助化疗，中位无病生存期（DFS）从17.6个月提升至31.3个月，pCR率从12.0%提升至27.9%，3年OS率从53%提升至65%，该方案适合肿瘤体积过大、合并肺功能差无法耐受根治性放疗的患者，填补了非放新辅助治疗的证据空白。③对于SiewertI/II型GEJ腺癌，将围手术期FLOT方案联合免疫治疗提升为I级推荐（1A类证据），基于FLOT-IO研究结果，围手术期免疫联合FLOT对比单纯FLOT，3年DFS率从60%提升至73%，因此更新为标准方案。2.术后辅助治疗：①对于新辅助治疗后R0切除的患者，术后病理提示non-pCR或淋巴结阳性，将术后辅助免疫治疗提升为I级推荐（1A类证据），基于CheckMate77T研究结果：纳武利尤单抗辅助治疗对比安慰剂，中位DFS从20.9个月提升至34.1个月，降低32%的疾病复发风险；中国ESCORT-14s研究也证实，卡瑞利珠单抗辅助治疗对比安慰剂，延长中位DFS12.3个月，降低34%的复发风险，因此成为标准推荐。②对于直接手术（未行新辅助治疗）后R0切除的pN+患者，新增术后辅助放化疗联合免疫治疗作为II级推荐（2A类证据），既往仅推荐辅助放化疗，基于大样本回顾性研究数据，联合免疫可降低26%的复发风险，因此新增推荐。三、不可切除局部晚期食管癌的根治性治疗更新不可切除局部晚期食管癌定义为cT4bNanyM0、或因合并症不能耐受手术的T2-4aNanyM0食管癌，本次更新核心调整为免疫联合放化疗的推荐等级，优化放疗靶区设置。（一）治疗方案更新1.将根治性同步放化疗联合免疫巩固治疗从原II级推荐提升为I级推荐（1A类证据），基于2024年公布的国际多中心III期PACIFIC-EC研究结果：同步放化疗后度伐利尤单抗巩固治疗12个月对比安慰剂，中位OS从28.1个月提升至38.5个月，3年OS率从35.7%提升至48.2%，中位PFS从10.4个月提升至18.2个月，显著降低28%的死亡风险，该方案成为不可切除局部晚期食管鳞癌的标准治疗方案。2.对于不能耐受同步放化疗的体力状态较差（PS1分）老年患者，新增序贯放化疗联合免疫巩固治疗作为II级推荐（2A类证据），基于中国多中心回顾性研究数据，序贯放化疗后免疫巩固的2年OS率达到32%，优于单纯序贯放化疗的21%，适合老年体弱人群的治疗需求。（二）放疗技术与靶区更新1.将累及野照射（IFI）提升为I级推荐（1A类），将原预防性淋巴结照射（ENI）调整为II级推荐，基于中国医学科学院肿瘤医院牵头的多中心III期研究结果：入组388例局部晚期食管癌，IFI对比ENI，5年OS率41.8%vs39.7%，无统计学差异，3级以上放射性肺炎发生率13.9%vs20.1%，毒性显著降低；且IFI照射体积更小，更适合联合免疫治疗，降低免疫联合放疗带来的心肺毒性叠加风险，因此成为标准靶区推荐。2.明确推荐容积调强放疗（VMAT）/螺旋断层放疗（TOMO）作为I级推荐，对比常规二野/三野放疗，可将肺V20降低10%~15%，心脏平均剂量降低5Gy以上，显著降低晚期心肺毒性，改善患者长期生活质量。四、复发转移性食管癌的系统治疗更新本次更新是指南变化最大的部分，新增多个靶向、免疫治疗方案，完善了不同分层的治疗路径。（一）一线治疗更新1.局部复发无远处转移的挽救治疗：对于根治性放化疗后孤立性局部复发、无远处转移、PS0~1分的患者，将挽救性手术从原II级推荐提升为I级推荐（1B类证据），基于中国多中心研究数据，挽救性手术后5年OS率达到29.8%，显著优于挽救性放化疗的15.2%，因此推荐符合条件的患者优先选择挽救性手术。2.转移性食管鳞癌一线治疗：①明确免疫检查点抑制剂联合铂类+氟尿嘧啶化疗，作为所有转移性食管鳞癌一线I级推荐（1A类证据），无论PD-L1CPS评分高低：基于KEYNOTE-590、CheckMate-648、ESCORT-1st、RATIONALE306等多项III期研究一致证实，免疫联合化疗对比单纯化疗，降低20%~30%的死亡风险，中位OS从10个月左右提升至15~17个月，即使CPS<10的人群，也能显著降低18%的死亡风险，因此不再将CPS评分作为是否使用免疫联合化疗的限制。②将卡度尼利单抗（PD-1/CTLA-4双抗）联合化疗纳入I级推荐（1A类），基于2024年公布的III期GEMSTONE-304研究结果：卡度尼利联合化疗对比单纯化疗，中位OS从11.6个月提升至17.2个月，降低34%的死亡风险，中位PFS从4.4个月提升至6.9个月，ORR从38%提升至54.8%，疗效显著优于单纯化疗，因此升级为I级推荐。③对于PD-L1CPS≥10、不能耐受化疗的转移性食管鳞癌，将纳武利尤单抗联合伊匹木单抗双免治疗提升为II级推荐（1A类），基于CheckMate-648研究结果，双免对比化疗，中位OS13.7个月vs9.1个月，3年OS率23%vs10%，对于不能耐受化疗的患者，双免是优选方案。3.转移性HER2阳性食管癌一线治疗：①原有曲妥珠单抗联合化疗+免疫保留为I级推荐（1A类），针对GEJ腺癌。②新增德曲妥珠单抗（DS-8201）联合帕博利珠单抗一线治疗不可切除HER2阳性食管癌作为II级推荐（1B类），基于DESTINY-Gastric03研究结果，该方案的ORR达到71%，中位PFS达到14.3个月，显著优于传统化疗联合曲妥珠单抗，因此新增推荐。4.CLDN18.2阳性转移性食管腺癌/GEJ腺癌：新增zolbetuximab联合铂类+氟尿嘧啶化疗作为II级推荐（1A类），基于GLOW和SPOTLIGHT两项III期研究结果，zolbetuximab联合化疗对比单纯化疗，中位OS从8.4个月提升至14.4个月，降低37%的死亡风险，因此新增推荐。（二）二线及后线治疗更新1.HER2阳性转移性食管癌二线及以上治疗：将德曲妥珠单抗（DS-8201）提升为I级推荐（1A类），原有曲妥珠单抗治疗进展后，DS-8201的ORR达到43%~51%，中位OS达到12~14个月，显著优于传统化疗，因此成为标准推荐。2.一线化疗联合免疫进展后的晚期食管鳞癌：新增PD-1/CTLA-4双抗卡度尼利单抗单药治疗作为II级推荐（2A类），基于II期临床研究数据，ORR达到28.4%，中位OS达到10.6个月，优于传统化疗的5~6个月中位OS。3.一线免疫治疗进展后的晚期食管癌：新增TROP2ADC（戈沙妥珠单抗、MK-2870）作为II级推荐（1B类），基于中国II期研究数据，MK-2870在PD-1耐药后晚期食管鳞癌的ORR达到40.8%，中位PFS达到5.5个月，中位OS达到13.0个月，疗效显著优于传统化疗，因此新增推荐。4.NTRK融合阳性进展期食管癌：拉罗替尼/恩曲替尼作为I级推荐（2A类），现有数据显示ORR达到55%，中位PFS达到28.3个月，临床获益显著，因此升级为I级推荐。5.dMMR/MSI-H进展期食管癌：帕博利珠单抗单药作为I级推荐（2A类），明确推荐，无需联合化疗。五、支持治疗与随访更新（一）营养支持治疗更新①明确要求所有初治食管癌患者入院72小时内完成NRS2002营养风险筛查和PG-SGA营养评估，作为I级推荐，对于NRS2002≥3分的患者，早期启动营养干预，放化疗期间体重下降超过5%的患者，即使可以经口进食，也推荐额外补充肠内营养。②不推荐根治性放化疗前常规预防性胃造瘘，仅对于治疗前已经存在严重吞咽困难、体重下降>10%的患者推荐行预防性胃造瘘，基于Meta分析显示，常规预防性胃造瘘并没有改善总生存，反而增加切口感染、出血等并发症，降低患者生活质量，因此调整推荐。③可降解支架推荐用于术前或放化疗前缓解食管梗阻，作为II级推荐，对比不可降解支架，可降低长期放置的出血、穿孔、移位等并发症，待治疗后可自行降解，不需要取出，更适合术前过渡治疗。（二）不良反应管理更新①本次更新采用CTCAE5.0版进行免疫相关不良反应（irAE）分级，明确对于激素抵抗性3/4级irAE，将托珠单抗提升为I级推荐（1A类证据），既往英夫利昔单抗为I级推荐，现有研究显示托珠单抗对于激素抵抗irAE的缓解率达到70%以上，输液反应发生率更低，因此更新推荐。②对于放化疗相关的3/4级口腔黏膜