临床诊疗指南小儿内科分册

临床诊疗指南小儿内科分册一、急性上呼吸道感染（一）概述急性上呼吸道感染是小儿最常见的感染性疾病，90%以上由病毒感染引起，常见病原体包括鼻病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒等，少数由A组β溶血性链球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等细菌感染所致。该病全年均可发病，冬春季高发，婴幼儿年发病率可达6~8次/年，学龄儿童为3~5次/年。（二）临床表现1.普通感冒：潜伏期1~3天，主要表现为鼻部症状，如喷嚏、鼻塞、流清水样涕，可伴咳嗽、咽干、咽痒或灼热感。婴幼儿可骤然起病，出现高热（体温39~40℃，热程2~3天至1周左右）、食欲减退、烦躁、呕吐、腹泻，部分患儿可出现高热惊厥。体征可见咽部充血、扁桃体肿大，一般无明显肺部体征。2.疱疹性咽峡炎：由柯萨奇A组病毒引起，好发于夏秋季，表现为明显咽痛、发热，体温可达39℃以上，病程约1周。查体可见咽部充血，咽腭弓、软腭、悬雍垂黏膜上可见2~4mm大小的灰白色疱疹，周围有红晕，破溃后形成黄色溃疡。3.咽结合膜热：由腺病毒3、7型引起，常发生于春夏季，可在集体儿童机构中流行。以发热、咽炎、结膜炎为特征，表现为高热、咽痛、眼部刺痛，有时伴消化道症状。体征可见咽部充血、一侧或双侧滤泡性眼结合膜炎，颈部、耳后淋巴结肿大，病程1~2周。（三）诊断要点1.根据鼻塞、流涕、咽痛、发热等临床表现，结合咽部充血等体征，排除流行性感冒、急性传染病早期等疾病可初步诊断。2.辅助检查：病毒感染者外周血白细胞计数正常或偏低，淋巴细胞比例升高；细菌感染者白细胞计数及中性粒细胞比例升高，C反应蛋白（CRP）≥10mg/L，降钙素原（PCT）≥0.05ng/ml。病原学检查可通过鼻咽拭子病毒抗原检测、核酸检测明确病毒类型，怀疑A组β溶血性链球菌感染时可行咽拭子培养。（四）治疗方案1.一般治疗：注意休息，保持室内空气流通，多饮水，给予易消化、富含维生素的饮食，避免交叉感染。高热时予物理降温（温水擦浴、减少衣物），体温≥38.5℃伴明显不适时，可予对乙酰氨基酚（10~15mg/kg/次，每4~6小时1次，24小时不超过4次，适用于2月龄以上儿童）或布洛芬（5~10mg/kg/次，每6~8小时1次，24小时不超过4次，适用于6月龄以上儿童）退热，避免使用阿司匹林、尼美舒利等药物。鼻塞严重者可予生理盐水滴鼻或鼻腔喷雾清洗鼻腔，咳嗽明显者可予氨溴索、乙酰半胱氨酸等祛痰药物，不常规推荐使用镇咳药。2.抗感染治疗：普通病毒性上呼吸道感染无需使用抗病毒药物，流行性感冒患儿可在发病48小时内使用奥司他韦，剂量为：1岁以下儿童3mg/kg/次，每日2次；1~12岁儿童体重≤15kg者30mg/次，15~23kg者45mg/次，23~40kg者60mg/次，>40kg者75mg/次，均为每日2次，疗程5天。明确细菌感染或A组β溶血性链球菌感染者，首选青霉素类药物，如阿莫西林50~100mg/kg/d，分2~3次口服，疗程10天；青霉素过敏者可选用头孢菌素类或大环内酯类抗生素，如阿奇霉素10mg/kg/d，每日1次口服，疗程3~5天。3.并发症处理：合并高热惊厥者需立即止惊，予地西泮0.3~0.5mg/kg/次（最大剂量10mg）缓慢静脉推注，或10%水合氯醛0.5ml/kg/次保留灌肠，同时予退热、吸氧等处理，惊厥持续时间超过10分钟者需警惕脑水肿，必要时予20%甘露醇0.5~1g/kg/次静脉滴注降颅压。（五）转诊指征出现以下情况需立即转诊至上级医院：1.持续高热超过3天，精神萎靡、嗜睡或烦躁不安、惊厥发作；2.出现呼吸急促、呼吸困难、口唇发绀；3.合并中耳炎、鼻窦炎、颈淋巴结炎、下呼吸道感染；4.原有基础疾病（先天性心脏病、免疫缺陷病、慢性呼吸道疾病等）的患儿出现上呼吸道感染。二、儿童支气管肺炎（一）概述支气管肺炎是儿童时期最常见的肺炎类型，占儿科住院患儿的24.5%~56.2%，多见于2岁以下婴幼儿，冬春寒冷季节及气候骤变时高发。最常见病原体为呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒等病毒，以及肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体等，常为混合感染。（二）临床表现1.轻症肺炎：主要表现为发热，热型不定，多为不规则热，新生儿、重度营养不良患儿可表现为体温不升或低于正常。咳嗽较频繁，早期为刺激性干咳，极期咳嗽减轻，恢复期咳嗽有痰，部分患儿伴气促，多在发热、咳嗽后出现。体征可见呼吸频率增快（<2月龄≥60次/分，2~12月龄≥50次/分，1~5岁≥40次/分，>5岁≥30次/分），口周、鼻唇沟和指趾端发绀，肺部可闻及固定的中、细湿啰音，以背部两侧下方及脊柱两旁较多，于深吸气末更为明显。2.重症肺炎：除呼吸系统表现外，可累及循环、神经、消化等系统，出现相应临床表现。①循环系统：常见心肌炎、心力衰竭，表现为安静状态下呼吸频率突然加快>60次/分，心率突然增快>180次/分，突然极度烦躁不安、明显发绀、面色苍白或发灰，心音低钝、奔马律、颈静脉怒张，肝脏迅速增大，少尿或无尿，眼睑或双下肢水肿。②神经系统：可出现中毒性脑病，表现为烦躁、嗜睡、凝视、斜视、眼球上窜，昏睡、昏迷、惊厥，球结膜水肿，前囟隆起，瞳孔改变、对光反应迟钝或消失，呼吸节律不整。③消化系统：可出现食欲减退、呕吐、腹泻、腹胀，严重者可发生中毒性肠麻痹，肠鸣音消失，呕吐咖啡样物、便血。（三）诊断要点1.临床诊断：根据急性起病，有发热、咳嗽、气促、呼吸困难等症状，肺部闻及固定的中细湿啰音，结合胸部X线检查可见点片状或斑片状浸润阴影、肺纹理增粗、肺气肿等改变即可确诊。2.病情评估：①轻症肺炎：无缺氧表现，无其他系统受累。②重症肺炎：符合下列任意一项即可诊断：a.呼吸频率增快，出现中心性发绀；b.吸气性凹陷、鼻翼扇动、呻吟；c.意识障碍（嗜睡、昏迷、惊厥）；d.拒食或脱水征；e.存在肺外并发症。3.病原学检查：外周血白细胞计数、CRP、PCT有助于区分细菌或病毒感染，细菌感染时白细胞、CRP、PCT明显升高，病毒感染时多正常或轻度升高。鼻咽拭子或肺泡灌洗液病原核酸检测、抗原检测可明确病毒、支原体、衣原体等病原体类型，血培养、痰培养可明确细菌病原体及药敏结果。（四）治疗方案1.一般治疗：保持室内空气流通，温度18~20℃，湿度60%为宜。给予营养丰富的饮食，重症患儿进食困难者可予静脉营养。经常变换体位，减少肺部淤血，促进炎症吸收，注意隔离，避免交叉感染。缺氧患儿予鼻导管吸氧，氧流量0.5~1L/min，氧浓度不超过40%；新生儿或婴幼儿可用面罩给氧，氧流量2~4L/min，氧浓度50%~60%，维持血氧饱和度在92%~96%。2.抗感染治疗：应根据病原体类型选择敏感药物，早期、足量、足疗程用药，重症患儿宜静脉给药。①肺炎链球菌感染：青霉素敏感者首选青霉素G或阿莫西林，青霉素中介者首选大剂量阿莫西林或头孢呋辛，耐药者选用头孢曲松、头孢噻肟，疗程7~10天。②流感嗜血杆菌感染：首选阿莫西林克拉维酸钾、头孢呋辛，疗程7~10天。③金黄色葡萄球菌感染：甲氧西林敏感者首选苯唑西林钠、氯唑西林钠，耐药者选用万古霉素或利奈唑胺，疗程2~3周，体温正常后继续用药2周。④肺炎支原体/衣原体感染：首选大环内酯类抗生素，如阿奇霉素10mg/kg/d，每日1次静脉滴注或口服，连用3~5天为1疗程，轻症1个疗程，重症可连用2~3个疗程。⑤病毒感染：呼吸道合胞病毒感染轻症无需特殊抗病毒治疗，重症可予利巴韦林雾化吸入，腺病毒感染重症可予丙种球蛋白1g/kg/d静脉滴注，连用2天，流感病毒感染予奥司他韦口服，疗程5天。3.对症治疗：咳嗽有痰者予氨溴索15~30mg/次，每日1~2次静脉滴注，或乙酰半胱氨酸雾化吸入。喘息明显者予布地奈德0.5~1mg+沙丁胺醇2.5~5mg+异丙托溴铵250μg雾化吸入，每日2~3次。腹胀伴低钾血症者及时补钾，中毒性肠麻痹者需禁食、胃肠减压，予酚妥拉明0.3~0.5mg/kg/次加入5%葡萄糖液20ml静脉滴注。4.重症肺炎并发症治疗：合并心力衰竭者予吸氧、镇静，予呋塞米1mg/kg/次静脉推注利尿，毛花苷丙（西地兰）饱和量：<2岁0.03~0.04mg/kg，>2岁0.02~0.03mg/kg，首次给予饱和量的1/2，剩余1/2分2次每6~8小时给药1次，缓慢静脉推注。合并中毒性脑病者予20%甘露醇0.5~1g/kg/次静脉滴注降颅压，每6~8小时1次，同时予地塞米松0.2~0.5mg/kg/d静脉滴注，减轻脑水肿，惊厥者予地西泮、苯巴比妥止惊。糖皮质激素不常规使用，严重喘憋、呼吸衰竭、全身中毒症状明显、合并感染性休克者可短期使用，予甲泼尼龙1~2mg/kg/d，疗程3~5天。（五）转诊指征出现以下情况需转诊至上级医院：1.重症肺炎，经初步处理后呼吸困难、缺氧无改善；2.合并心力衰竭、呼吸衰竭、中毒性脑病、脓胸、脓气胸等严重并发症；3.原有先天性心脏病、免疫缺陷、遗传代谢病等基础疾病的患儿患肺炎；4.治疗48~72小时体温不退、症状加重、肺部阴影进展。三、小儿腹泻病（一）概述小儿腹泻病是一组由多病原、多因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点的消化道综合征，是我国婴幼儿最常见的疾病之一，6个月~2岁婴幼儿发病率高，1岁以内约占半数，是造成儿童营养不良、生长发育障碍的主要原因之一。根据病因可分为感染性和非感染性两类，感染性腹泻常见病原体为轮状病毒、诺如病毒、致泻性大肠埃希菌、空肠弯曲菌、沙门菌等，非感染性腹泻多由饮食因素、过敏因素、气候因素引起。（二）临床表现1.急性腹泻（病程<2周）：轻型：常由饮食因素、肠道外感染或病毒感染早期引起，以胃肠道症状为主，表现为大便次数增多，每日数次至十余次，每次量不多，大便呈黄色或黄绿色，稀薄或带水，有酸味，常见白色或黄白色奶瓣和泡沫，无脱水及全身中毒症状，多在数日内痊愈。重型：多由肠道内感染引起，除较重的胃肠道症状外，还有明显的脱水、电解质紊乱及全身中毒症状。胃肠道症状表现为食欲低下、呕吐，严重者可吐咖啡色液体，腹泻频繁，每日十余次至数十次，大便呈水样或蛋花汤样，含少量黏液，少数患儿可有血便。脱水根据程度可分为：轻度脱水（失水量为体重的3%~5%）：患儿精神稍差，略有烦躁不安，皮肤稍干燥、弹性尚可，眼窝和前囟稍凹陷，哭时有泪，口唇黏膜略干，尿量稍减少；中度脱水（失水量为体重的5%~10%）：患儿精神萎靡或烦躁不安，皮肤苍白、干燥、弹性较差，眼窝和前囟明显凹陷，哭时泪少，口唇黏膜干燥，四肢稍凉，尿量明显减少；重度脱水（失水量为体重的10%以上）：患儿呈重病容，精神极度萎靡，表情淡漠，昏睡甚至昏迷，皮肤发灰或有花纹、弹性极差，眼窝和前囟深凹陷，眼闭不合，哭时无泪，口唇黏膜极干燥，可出现休克症状，如心音低钝、脉搏细速、血压下降、四肢厥冷、尿极少甚至无尿。2.迁延性腹泻（病程2周~2个月）、慢性腹泻（病程>2个月）：表现为腹泻迁延不愈，大便次数增多、性状不稳定，严重者可伴有营养不良、贫血、维生素缺乏、免疫功能低下，易继发其他部位感染。（三）诊断要点1.临床诊断：根据大便次数增多、性状改变即可诊断腹泻病，需进一步判断脱水程度、电解质紊乱及酸碱失衡情况，明确病因。2.辅助检查：大便常规检查，病毒感染者大便多呈水样，镜检无或少量白细胞；细菌感染者大便镜检可见大量白细胞、红细胞，甚至脓细胞。大便病原学检查可检测轮状病毒、诺如病毒抗原，大便培养可明确细菌病原体及药敏。血气分析、血电解质检查可判断酸中毒及电解质紊乱程度，代谢性酸中毒时pH<7.35，HCO₃⁻<22mmol/L，低钾血症时血钾<3.5mmol/L，低钙血症时血钙<2.25mmol/L。（四）治疗方案1.饮食疗法：急性腹泻时不推荐禁食，严重呕吐者可暂时禁食4~6小时（不禁水），好转后尽快恢复饮食，由少到多，由稀到稠。母乳喂养儿继续母乳喂养，暂停辅食；人工喂养儿可予等量米汤或稀释的牛奶喂养，2~3天后恢复正常饮食。病毒性肠炎多有继发性双糖酶（主要是乳糖酶）缺乏，可暂停普通配方奶，改用低乳糖或无乳糖配方奶喂养，腹泻好转后逐渐转回原有配方奶。迁延性、慢性腹泻患儿应注意补充微量元素和维生素，如锌、铁、维生素A、C、B族等，有食物过敏者规避过敏食物。2.纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡：口服补液：适用于轻、中度脱水无严重呕吐者，采用口服补液盐（ORS），轻度脱水50~80ml/kg，中度脱水80~100ml/kg，4小时内补完，脱水纠正后可将ORS用等量水稀释按需要量服用。2岁以下患儿每1~2分钟喂5ml，稍大患儿可用杯子少量多次饮用，若呕吐可停10分钟后再慢慢喂服，每2~3分钟喂5ml。静脉补液：适用于重度脱水、中度脱水呕吐严重或口服补液失败的患儿。第一天补液总量：轻度脱水90~120ml/kg，中度脱水120~150ml/kg，重度脱水150~180ml/kg。补液种类：等渗性脱水（血钠130~150mmol/L）用1/2张含钠液（2份0.9%氯化钠：3份5%葡萄糖：1份1.4%碳酸氢钠），低渗性脱水（血钠<130mmol/L）用2/3张含钠液（4份0.9%氯化钠：3份5%葡萄糖：2份1.4%碳酸氢钠），高渗性脱水（血钠>150mmol/L）用1/3张含钠液（2份0.9%氯化钠：6份5%葡萄糖：1份1.4%碳酸氢钠）。补液速度：前8~12小时补充累积损失量，速度为8~10ml/kg/h，重度脱水有明显周围循环障碍者首先予2:1等张含钠液（2份0.9%氯化钠：1份1.4%碳酸氢钠）20ml/kg，30~60分钟内快速静脉输注，之后剩余补液在后12~16小时输入，速度为5ml/kg/h。纠正酸中毒：轻度酸中毒无需额外纠正，重度酸中毒可予1.4%碳酸氢钠扩容，或根据血气结果计算，所需5%碳酸氢钠量（ml）=（-BE）×体重（kg）×0.5，先用半量，剩余根据复查血气结果调整。纠正低钾：见尿补钾，浓度不超过0.3%，每日补钾量100~300mg/kg（10%氯化钾1~3ml/kg），静脉滴注时间不少于6~8小时，一般补钾需持续4~6天，严重低钾者适当延长。纠正低钙、低镁：出现抽搐时予10%葡萄糖酸钙1~2ml/kg（最大量10ml）加等量5%葡萄糖稀释后缓慢静脉推注，补钙后抽搐无好转者需考虑低镁血症，予25%硫酸镁0.1~0.2ml/kg/次深部肌内注射，每日2~3次，症状缓解后停用。3.药物治疗：①抗感染治疗：病毒性肠炎无需使用抗生素，仅需对症治疗；细菌性肠炎根据药敏结果选用敏感抗生素，大肠埃希菌、沙门菌感染可予头孢克肟3~6mg/kg/d，分2次口服，或头孢曲松50~100mg/kg/d静脉滴注，疗程5~7天；空肠弯曲菌感染首选大环内酯类抗生素，如阿奇霉素10mg/kg/d，疗程3~5天。②肠黏膜保护剂：蒙脱石散，<1岁1g/次，1~2岁1.5g/次，>2岁3g/次，每日3次，空腹服用，间隔1~2小时再服用其他药物。③微生态制剂：双歧杆菌、嗜酸乳杆菌、布拉氏酵母菌等益生菌，有助于恢复肠道正常菌群的生态平衡，抑制病原菌侵袭，腹泻期间服用，疗程1~2周。④锌补充：急性腹泻患儿予元素锌20mg/d（6个月以上）、10mg/d（6个月以下），疗程10~14天，可缩短病程、减少复发。（五）转诊指征出现以下情况需转诊至上级医院：1.重度脱水、休克，经初步补液后循环无改善；2.严重酸中毒、低钾血症、低钙惊厥等电解质紊乱，经处理后无好转；3.腹泻频繁，合并严重腹胀、便血、中毒性肠麻痹或败血症；4.迁延性、慢性腹泻合并严重营养不良、生长发育落后；5.出现惊厥、意识改变等神经系统症状。四、营养性缺铁性贫血（一）概述营养性缺铁性贫血是由于体内铁缺乏导致血红蛋白合成减少所致的贫血，是小儿最常见的贫血类型，多见于6个月~2岁婴幼儿，我国7个月~7岁儿童缺铁性贫血患病率为4.03%，其中6个月~2岁婴幼儿患病率高达10.38%，是影响儿童生长发育、认知功能的重要营养性疾病。常见病因包括先天储铁不足（早产、双胎、胎儿失血、母亲严重缺铁）、铁摄入不足（未及时添加含铁丰富的辅食、乳制品中铁含量低）、生长发育过快（婴幼儿期、青春期生长速度快，铁需要量增加）、铁吸收障碍（慢性腹泻、食物搭配不合理）、铁丢失过多（长期慢性失血、牛奶蛋白过敏导致肠出血、钩虫病）。（二）临床表现1.一般表现：皮肤黏膜逐渐苍白，以口唇、口腔黏膜、甲床最为明显，易疲乏、不爱活动，年长儿可诉头晕、眼前发黑、耳鸣。2.髓外造血表现：由于骨髓外造血反应，肝、脾、淋巴结可轻度肿大，年龄越小、病程越长、贫血越重，肿大越明显。3.非造血系统表现：消化系统表现为食欲减退，少数有异食癖（如喜食泥土、墙皮、煤渣等），可有呕吐、腹泻，可出现口腔炎、舌炎、舌乳头萎缩，严重者可出现萎缩性胃炎或吸收不良综合征。神经系统表现为烦躁不安或萎靡不振，精神不集中、记忆力减退，智力发育落后于同龄儿。心血管系统表现为明显贫血时心率增快，严重者心脏扩大甚至心力衰竭。免疫力低下，易合并感染。（三）诊断要点1.存在铁缺乏的高危因素，结合皮肤黏膜苍白等临床表现可初步诊断，结合实验室检查可确诊。2.实验室检查：①血常规：呈小细胞低色素性贫血，血红蛋白降低比红细胞数减少明显，6个月~6岁儿童血红蛋白<110g/L，6~14岁儿童<120g/L，平均红细胞容积（MCV）<80fl，平均红细胞血红蛋白量（MCH）<27pg，平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）<310g/L，血涂片可见红细胞大小不等，以小细胞为主，中央淡染区扩大。②铁代谢检查：血清铁蛋白（SF）<12μg/L（提示缺铁，合并感染时可升高），血清铁（SI）<9.0~10.7μmol/L，总铁结合力（TIBC）>62.7μmol/L，转铁蛋白饱和度（TS）<15%，红细胞游离原卟啉（FEP）>0.9μmol/L。③骨髓穿刺：仅用于诊断困难的病例，骨髓象呈增生活跃，以中、晚幼红细胞增生为主，各期红细胞均较小，胞浆量少，染色偏蓝，显示胞浆成熟程度落后于胞核，铁染色示细胞外铁减少或消失，铁粒幼细胞<15%。（四）治疗方案1.一般治疗：加强护理，保证充足睡眠，避免感染，重度贫血者注意保护心脏功能。合理喂养，提倡母乳喂养，及时添加含铁丰富且铁吸收率高的辅食，如含铁米粉、瘦肉、动物肝脏、动物血