中医肛肠科诊疗指南

中医肛肠科诊疗指南一、适用范围本指南适用于中医肛肠科临床常见疾病的诊断、辨证、治疗及调护规范，涵盖痔、肛痈、肛瘘、肛裂、肛隐窝炎、脱肛、肠息肉、便秘等8类肛肠科高发疾病，为各级医疗机构中医肛肠科、中西医结合肛肠科临床医师提供标准化诊疗参考，不适用于肛管直肠恶性肿瘤、炎症性肠病特异性肛周病变等专科疑难重症的诊疗指导。二、诊断原则（一）病史采集1.现病史：重点询问肛周疼痛性质（胀痛、灼痛、刺痛、跳痛）、发作诱因（排便、久坐、饮酒、劳累）、持续时间，便血的颜色（鲜红、暗红、果酱样）、出血量（手纸带血、滴血、喷血、与粪便混合情况），肛周肿物的脱出时间、能否自行回纳、是否伴嵌顿坏死，排便习惯改变（便秘、腹泻、排便不尽感、里急后重）的时长、频次，肛周分泌物的性状（脓性、血性、黏液性）、气味、分泌量。2.既往史：明确是否存在炎性肠病、糖尿病、结核、慢性便秘、血液系统疾病病史，既往肛肠疾病手术史、药物过敏史，女性患者需询问妊娠、生育与肛周症状的关联。3.生活史：了解饮食偏好（辛辣刺激、高油高脂、膳食纤维摄入情况）、排便习惯（排便时长、是否久蹲努挣）、职业特点（久坐、久站、负重劳作）、烟酒嗜好。（二）体格检查1.肛门视诊：患者取左侧卧位，观察肛周皮肤是否存在红肿、破溃、渗出、皮疹、瘘管外口、外痔、肛裂溃疡口、脱出肿物的形态及表面黏膜情况，记录异常病灶的位置（采用膀胱截石位钟表定位法，注明距肛缘距离）。2.直肠指诊：医师戴一次性手套，石蜡油充分润滑后缓慢插入肛门，依次检查肛管括约肌张力，肛管直肠壁是否存在硬结、肿物、凹陷、压痛，指套退出后观察是否带血及分泌物性状，肛裂急性期、肛周脓肿早期疼痛剧烈者可暂缓指诊。3.肛门镜检查：采用一次性或消毒后肛门镜，插入前充分润滑，缓慢置入后观察齿线处肛垫充血、肥大、糜烂情况，肛隐窝是否红肿、溢脓，直肠黏膜是否松弛、溃疡、新生物，检查过程中嘱患者配合放松，避免损伤肛管皮肤。（三）辅助检查1.实验室检查：术前常规行血常规、凝血功能、传染病筛查；肛痈患者加查C反应蛋白、降钙素原评估感染程度；反复便血者行大便常规+潜血试验排查肠道病变；怀疑结核性肛瘘者行血沉、结核菌素试验、结核分枝杆菌核酸检测。2.影像学检查：高位肛瘘、复杂肛痈患者行肛周超声或盆腔磁共振（MRI）检查，明确瘘管走行、脓肿范围与括约肌的关系；怀疑直肠黏膜内脱垂、出口梗阻型便秘者行排粪造影检查；长期不明原因便血、排便习惯改变者行电子结肠镜检查排除肠道恶性病变。三、常见病诊疗规范（一）痔1.诊断标准内痔：共分Ⅳ度。Ⅰ度：便时带血、滴血或喷射状出血，便后出血自行停止，无痔核脱出；Ⅱ度：常有便血，排便时有痔核脱出，便后可自行回纳；Ⅲ度：偶有便血，排便、久站、咳嗽、劳累、负重时痔核脱出，需用手回纳；Ⅳ度：偶有便血，痔核持续脱出不能回纳或回纳后立即脱出，可伴嵌顿、绞窄。外痔：分为4类。结缔组织性外痔：肛周皮肤赘生，质软，无疼痛，仅觉异物感；静脉曲张性外痔：肛周皮下静脉迂曲扩张，排便时隆起，平卧后缩小，无明显疼痛；血栓性外痔：突发肛周剧痛，肛周可见暗紫色圆形硬结，触痛明显；炎性外痔：肛周皮肤红肿、灼痛，排便时疼痛加重，伴渗出。混合痔：内痔与外痔静脉丛相互融合，齿状线沟消失，同时存在内痔和外痔的症状，严重者呈环状脱出肛门外，称为环状混合痔。2.辨证分型风伤肠络证：大便带血、滴血或喷射状出血，血色鲜红，大便通畅，肛门无疼痛，舌红苔薄黄，脉浮数。湿热下注证：便血色暗，量多，肛门肿物脱出，灼热疼痛，肛周潮湿黏腻，大便黏滞不爽，舌红苔黄腻，脉滑数。气滞血瘀证：肛周肿物脱出嵌顿，疼痛剧烈，肛管紧缩，血栓形成，触痛明显，舌质暗红或有瘀斑，脉弦涩。脾虚气陷证：肛门坠胀，痔核脱出需用手回纳，便血色淡，伴神疲乏力、少气懒言、纳差便溏，舌淡苔薄白，脉弱。3.治疗方案非手术治疗：适用于Ⅰ、Ⅱ度内痔，无症状的外痔无需特殊治疗。①中药内服：风伤肠络证用凉血地黄汤加减（生地黄15g、牡丹皮12g、赤芍12g、地榆12g、槐花12g、黄芩10g、防风6g、甘草6g），每日1剂，水煎分2次服；湿热下注证用龙胆泻肝汤合脏连丸加减（龙胆草6g、黄芩10g、栀子10g、泽泻12g、当归10g、地榆12g、槐花12g、黄连6g）；气滞血瘀证用活血散瘀汤加减（当归12g、赤芍12g、桃仁10g、红花6g、大黄6g、皂角刺10g、乳香6g、没药6g）；脾虚气陷证用补中益气汤加减（黄芪20g、党参15g、白术12g、升麻6g、柴胡6g、陈皮10g、当归10g、炙甘草6g）。②外治法：中药坐浴选用苦参汤（苦参30g、黄柏20g、花椒10g、艾叶20g、芒硝15g）加水煎至1000ml，温度40℃左右坐浴10~15分钟，每日1~2次；栓剂纳入肛内，如马应龙麝香痔疮栓、普济痔疮栓，每次1粒，每日2次；药膏外涂，血栓性外痔、炎性外痔可外涂金黄膏、黄连膏，每日2次。③其他疗法：Ⅰ~Ⅱ度内痔可行硬化剂注射术，消痔灵注射液与1%利多卡因按1:1比例稀释，注射于痔核黏膜下层，每个痔核注射1~3ml；也可采用胶圈套扎术治疗Ⅱ~Ⅲ度内痔，套扎于痔核根部，使其缺血坏死脱落。手术治疗：适用于Ⅲ、Ⅳ度内痔，保守治疗无效的混合痔、血栓性外痔。常用术式：外剥内扎术（Milligan-Morgan术），外痔部分剥离切除，内痔部分缝扎，适用于混合痔；吻合器痔上黏膜环切术（PPH），适用于环状混合痔、Ⅲ~Ⅳ度内痔，手术时间短、术后疼痛轻，术后需注意观察有无出血、肛门狭窄等并发症；血栓外痔剥离术，适用于发病72小时内、疼痛剧烈的血栓性外痔，剥离血栓后创口开放引流。4.疗效判定治愈：症状消失，痔核消失或全部萎缩，创口愈合。好转：症状改善，痔核缩小，创口未完全愈合。未愈：症状、体征均无改善。（二）肛痈（肛管直肠周围脓肿）1.诊断标准男性发病率高于女性，高发年龄为20~40岁。临床表现为肛周持续性疼痛，排便、受压、咳嗽时加重，低位脓肿肛周红肿热痛明显，可触及波动感；高位脓肿肛周外观无明显红肿，以肛门坠胀、里急后重、发热等全身症状为主。实验室检查白细胞计数、中性粒细胞比例升高，肛周超声或MRI可见液性暗区。按位置分为：肛周皮下脓肿、坐骨直肠间隙脓肿、骨盆直肠间隙脓肿、直肠后间隙脓肿、黏膜下脓肿。2.辨证分型热毒蕴结证：肛周红肿热痛，硬结明显，触痛剧烈，伴恶寒发热、大便秘结、小便短赤，舌红苔黄，脉数。火毒炽盛证：肛周肿痛剧烈，呈跳痛，按之应指，伴高热不退、口渴喜饮、大便秘结，舌红苔黄燥，脉洪数。阴虚毒恋证：肛周肿痛轻微，溃后脓水清稀，创口久不愈合，伴午后潮热、盗汗、口干，舌红少苔，脉细数。3.治疗方案非手术治疗：适用于脓肿初期，尚未成脓者。①中药内服：热毒蕴结证用仙方活命饮加减（金银花20g、蒲公英20g、白芷10g、防风6g、当归12g、赤芍12g、皂角刺10g、穿山甲6g、甘草6g）；火毒炽盛证用黄连解毒汤合透脓散加减（黄连10g、黄芩10g、黄柏10g、栀子10g、当归12g、生黄芪20g、皂角刺10g、川芎10g）；阴虚毒恋证用青蒿鳖甲汤合三妙丸加减（青蒿15g、鳖甲15g、生地黄15g、知母10g、黄柏10g、苍术10g、牛膝12g）。②外治法：未成脓者外敷金黄膏、玉露膏，每日2次；脓肿破溃后用红油膏纱条引流，每日换药1次。③抗感染治疗：根据病情选用敏感抗生素，合并糖尿病患者需控制血糖在正常范围。手术治疗：脓肿一旦成脓应尽早手术，避免感染扩散。①脓肿切开引流术：适用于低位脓肿，在波动感最明显处作放射状切口，充分打开脓腔间隔，放置引流条，术后每日换药，待形成肛瘘后行二期手术。②脓肿一次根治术：适用于内口明确的脓肿，切开引流的同时处理内口，避免二次手术，高位脓肿需采用挂线术，避免损伤肛管括约肌导致肛门失禁。4.疗效判定治愈：症状消失，创口完全愈合，无肛瘘形成。好转：症状减轻，脓肿范围缩小，或形成肛瘘。未愈：症状无改善，脓肿进一步扩散。（三）肛瘘1.诊断标准多有肛痈破溃或切开引流病史，肛周可见一个或多个瘘管外口，反复流脓、流血性分泌物，伴肛周潮湿、瘙痒，当外口闭合时可出现肛周疼痛、发热等脓肿复发症状。直肠指诊可触及条索状瘘管通向肛内，探针检查可探及瘘管走行及内口，肛周MRI可明确瘘管与括约肌的关系。按括约肌关系分为：低位肛瘘（瘘管位于外括约肌深部以下，包括低位单纯性肛瘘、低位复杂性肛瘘）、高位肛瘘（瘘管位于外括约肌深部以上，包括高位单纯性肛瘘、高位复杂性肛瘘）。2.辨证分型湿热下注证：肛周外口流脓，脓质稠厚，色黄味臭，肛周潮湿瘙痒，伴大便秘结、小便短赤，舌红苔黄腻，脉滑数。正虚邪恋证：肛周外口反复流脓，脓质稀薄，创口久不愈合，伴神疲乏力、面色无华，舌淡苔薄白，脉细弱。阴液亏虚证：肛周外口凹陷，溃周皮肤色暗，脓水清稀，伴潮热盗汗、口干咽燥，舌红少苔，脉细数。3.治疗方案非手术治疗：适用于肛瘘发作期炎症明显、暂不宜手术者，或术后辅助治疗。①中药内服：湿热下注证用二妙丸合萆薢渗湿汤加减（黄柏10g、苍术10g、萆薢15g、薏苡仁20g、茯苓15g、泽泻12g、牡丹皮12g、通草6g）；正虚邪恋证用托里消毒散加减（生黄芪20g、党参15g、白术12g、茯苓15g、当归12g、川芎10g、金银花15g、白芷10g、皂角刺10g）；阴液亏虚证用知柏地黄丸加减（知母10g、黄柏10g、生地黄15g、山茱萸12g、山药15g、茯苓15g、牡丹皮12g、泽泻12g）。②外治法：中药坐浴选用苦参汤加减，每日1~2次；外口红肿时外敷金黄膏，破溃后用红油膏纱条引流，保持引流通畅。手术治疗：肛瘘不能自愈，确诊后应尽早手术，手术原则是彻底清除内口及瘘管组织，保护肛管括约肌功能。①瘘管切开术：适用于低位肛瘘，将瘘管全部切开，刮除肉芽组织，创口开放引流。②挂线疗法：适用于高位肛瘘，利用橡皮筋或丝线的慢性切割作用，缓慢切开瘘管，同时使周围组织粘连，避免肛管直肠环突然断裂导致肛门失禁。③肛瘘切除术：适用于低位单纯性肛瘘，将瘘管全部切除至健康组织，创口可一期缝合或开放引流。术后需每日换药，观察创口愈合情况，避免桥形愈合、假性愈合。4.疗效判定治愈：症状消失，瘘管外口、内口完全闭合，创口愈合，随访6个月无复发。好转：症状减轻，瘘管外口缩小，分泌物减少。未愈：症状无改善，瘘管仍存在，反复流脓。（四）肛裂1.诊断标准好发于肛管后正中线，其次为前正中线。典型临床表现为周期性肛门疼痛：排便时肛管灼痛，便后数分钟缓解，随后因括约肌痉挛再次出现剧烈疼痛，可持续数小时，伴便鲜血、便秘。肛裂分期：①急性期：肛裂溃疡面新鲜，边缘整齐，基底浅，触痛明显，无肛乳头肥大、哨兵痔；②慢性期：肛裂溃疡面陈旧，边缘增厚变硬，基底深，常伴肛乳头肥大、哨兵痔、皮下瘘，称为“肛裂三联征”。2.辨证分型血热肠燥证：大便秘结，排便时肛门疼痛剧烈，便血色鲜红，伴口干舌燥、小便短赤，舌红苔黄燥，脉数。阴虚津亏证：大便干结，数日一行，排便时肛门疼痛，便血量少，伴口干咽燥、潮热盗汗，舌红少苔，脉细数。气滞血瘀证：肛门刺痛，便后加重，肛裂溃疡色紫暗，触痛明显，舌质暗红，脉弦涩。3.治疗方案非手术治疗：适用于急性期肛裂。①中药内服：血热肠燥证用凉血地黄汤合麻仁丸加减（生地黄15g、牡丹皮12g、地榆12g、槐花12g、火麻仁20g、杏仁10g、白芍15g、枳实10g）；阴虚津亏证用增液汤加减（玄参20g、麦冬15g、生地黄15g、火麻仁20g、玉竹12g、石斛12g、枳壳10g）；气滞血瘀证用桃红四物汤加减（桃仁10g、红花6g、当归12g、赤芍12g、川芎10g、延胡索12g、枳壳10g）。②外治法：中药坐浴选用苦参汤加五倍子15g、白及15g，坐浴后外涂生肌玉红膏、硝酸甘油软膏，每日2次；也可采用扩肛疗法，常规消毒后用手指缓慢扩张肛管，逐步扩大到4指，维持5分钟，每周1~2次，适用于无并发症的急性期肛裂。手术治疗：适用于慢性期肛裂，经保守治疗无效者。常用术式：①肛裂切除术：切除肛裂溃疡面、哨兵痔、肥大的肛乳头及潜行瘘道，松解部分内括约肌，创口开放引流。②内括约肌侧切术：在肛管侧方作小切口，切断部分内括约肌下缘，解除括约肌痉挛，术后恢复快，肛门失禁风险低。4.疗效判定治愈：症状消失，肛裂溃疡面完全愈合，排便正常。好转：症状减轻，肛裂溃疡面缩小。未愈：症状无改善，肛裂仍存在。（五）其他常见病诊疗要点1.肛隐窝炎诊断：肛门坠胀、灼热，排便时肛门疼痛，便意频繁，指诊齿线处压痛，肛门镜下见肛隐窝红肿、溢脓。辨证：湿热下注证为主，用黄连解毒汤加减，外治用甲硝唑栓、中药保留灌肠（黄连10g、黄柏10g、白头翁20g、地榆15g，煎至100ml，温度38℃左右保留灌肠，每日1次），反复发作者可行肛隐窝切开术。2.脱肛（直肠脱垂）诊断：分为三度。Ⅰ度：直肠黏膜脱出，长度<3cm，便后自行回纳；Ⅱ度：直肠全层脱出，长度3~8cm，需用手回纳；Ⅲ度：直肠及部分乙状结肠脱出，长度>8cm，难以回纳。辨证：脾虚气陷证用补中益气汤加减，Ⅰ度脱垂可采用硬化剂注射术，Ⅱ~Ⅲ度脱垂可行直肠悬吊固定术，术后避免久蹲、负重。3.肠息肉（直肠结肠息肉）诊断：以便血、排便习惯改变、腹痛为主要表现，电子结肠镜检查可见肠道内隆起性病变，病理检查明确性质（腺瘤性、增生性、炎症性）。治疗：直径<0.5cm的炎性息肉可予中药内服（白花蛇舌草20g、半枝莲20g、薏苡仁30g、丹参15g）调理，定期复查；直径>0.5cm的息肉需行内镜下切除，腺瘤性息肉术后每年复查肠镜。4.便秘诊断：排便次数减少（每周<3次）、粪便干结、排便费力，病程超过6个月，分为慢传输型、出口梗阻型、混合型。辨证：热秘用麻子仁丸，气秘用六磨汤，冷秘用温脾汤，气虚秘用黄芪汤，血虚秘用润肠丸，阴虚秘用增液汤，阳虚秘用济川煎。外治可采用穴位贴敷（神阙穴贴敷大黄、芒硝、枳实粉）、针灸（取穴天枢、支沟、上巨虚、足三里），出口梗阻型便秘严重者需手术治疗。四、围手术期管理规范（一）术前准备1.常规检查：完善血常规、凝血功能、肝肾功能、传染病筛查、心电图、胸片，排除手术禁忌证。2.肠道准备：术前1天进流质饮食，术前晚及术晨用温生理盐水清洁灌肠，或术前6小时口服聚乙二醇电解质散进行肠道准备。3.皮肤准备：术前剃除肛周毛发，用肥皂水清洗肛周皮肤。4.术前宣教：向患者讲解手术过程、术后注意事项，缓解紧张情绪，术前排空小便。（二）术后处理1.病情观察：术后24小时内密切观察创面出血情况，监测生命体征，若出现敷料渗血较多、头晕、心慌、血压下降等情况，需及时检查创面，予以止血处理。2.疼痛管理：轻度疼痛可予口服布洛芬、对乙酰氨基酚，重度疼痛可肌注盐酸哌替啶，或采用肛周神经阻滞麻醉镇痛，术后3~5天内予地奥司明片口服，减轻创面水肿。3.排便管理：术后24小时内控制排便，术后第1天开始正常排便，避免久蹲努挣，便秘者予口服乳果糖口服液、麻仁软胶囊，禁止灌肠。4.创面换药：排便后用温水或中药坐浴清洗肛周，每日换药1~2次，先用碘伏消毒创面，再用红油膏纱条或康复新液纱条覆盖，保持引流通畅，防止假性愈合。5.饮食调护：术后6小时可进流质饮食，第2天改为半流质饮食，逐步过渡到普通饮食，避免辛辣刺激、海鲜发物，多吃蔬菜水果、膳食纤维丰富的食物，保证大便通畅。（三）常见并发症处理1.出血：原发性出血多发生在术后24小时内，因术中止血不彻底、结扎线滑脱导致，需及时打开创面，重新缝扎出血点；继发性出血多发生在术后7~10天，因结扎线脱落、创面感染导致，出血量少者予压迫止血、口服止血药，出血量大