内科常见护理操作流程与评分标准（三）

1.为糖尿病的诊断、分型及治疗提供依据2.确诊糖尿病疑似者。【用物准备】治疗盘内盛：安尔碘、棉签、垫巾、止血带、一次性空针、一次性生化采血管、治疗卡。含水葡萄粉82.5g。（相当于无水葡萄糖粉75g。儿童为每千克体重1.75g，总量不超过75g）、检验单。【操作流程及评分标准】【指导内容】1.告知患者试验前1日晚10时至试验日晨禁食。2.试验过程中停用一切药物、禁食、禁水。服糖水后安静休息，不得运动、吸烟。3.试验过程中保持情绪稳定（情绪激动可使血糖升高）。【注意事项】1.饮葡萄糖水后如如患者出现后呕吐，试验终止。2.实验过程中，出现血糖过高或过低时及时与医生联系，给与处理。3.试验前三日，每天至少进主食3～5两。4.采集血标本准时，不得提前或推后。5.配置糖水时要用有刻度的容器，确保计量准确。【相关知识】1.口服葡萄糖耐量试验原理正常人一次大量服用葡萄糖后其血糖浓度略有升高，但一般不会大于7.7mmol（139mg/dl)。若服用葡萄糖后2小时血糖大于11.1mmol/L（200mg/dl),考虑糖尿病。2.药物可影响葡萄糖耐量噻嗪类利尿药、呋塞米、糖皮质激素、口服避孕药、阿司匹林、吲哚美辛、三环类抗抑郁药可抑制胰岛素释放，导致葡萄糖耐量减低，血糖升高。【目的】明确重症肌无力的诊断。【用物准备】治疗盘内盛安儿碘、棉签、5ml注射器、秒表、量尺、弯盘、新斯的明针剂。【操作流程及评分标准】流程操作要求量分扣分1职业规范符合护士职业规范要求22核对查对医嘱23评估（1）护士洗手，解释（2）患者病情，年龄、意识状态、生命体征（3）眼裂大小，肢体肌力情况（4）对试验的认知程度及心理反应24424准备（1）护士：洗手，戴口罩（2）用物：备齐并检查用物（3）按医嘱准备药物（4）患者：了解实验目的、方法、注意事项、配合要点22225操作（1）核对；解释（2）协助患者取舒适卧位（3）按无菌技术抽取新斯的明0.5～1.0mg行肌肉注射，注射后开始计时，嘱患者勿远离（4）核对（5）取舒适位，整理床单位44246指导正确指导患者47处置用物、生活垃圾及医疗废弃物分类正确处置48洗手流动水洗手29记录注射后20分钟由护士和医生同时观察患者睑裂大小及肢体肌力大小并记录评价（1）遵循标准预防、消毒隔离、无菌的原则（2）患者及家属知晓告知的事项，对服务满意（3）操作者动作熟练、准确，按时完成试验222【指导内容】告知患者实验过程中如有恶心、呕吐和腹痛及时告知医护人员，及时处理。【注意事项】1.新斯的明可引起平滑肌强烈收缩而致恶心、呕吐和腹痛。2.冠心病患者忌做本实验。3.实验过程中密观患者生命体征和肢体肌力变化，出现异常立即通知医生，及时处理。4.结果观察：阳性30分钟左右患者肌力显著好转（可持续2小时左右）。阴性观察1小时候后患者肌无力症状无改善。【相关知识】睑裂大小测量方法让患者双眼平视正前方或上视，测量上下睑裂间的最大距离。2.肌力判断方法肌力分为5级0级：完全瘫痪1级：肌肉可收缩，但不能产生动作。2级：肢体可在床面活动，但不能抵抗自身重力，即不能抬起。3级：肢体可以克服地心引力离开床面，但不能抵抗阻力。4级：肢体能做抗阻力动作，但未达正常。5级：正常肌力。3.新斯的明注射液使用禁忌症（1）过敏体质者禁用（2）癫痫、心绞痛、室性心动过速、机械性肠梗阻、泌尿道梗阻及哮喘患者禁用（3）心流市场、室性心动过速、血压下降、迷走神经张力升高者禁用1.检查脑脊液的成分，了解脑脊液常规、生化、细胞学、免疫学变化及病原学证据，为疾病诊断提供依据。2.测定脑脊液的压力，了解椎管有无梗阻。3.注入药物或放出炎性、血性脑脊液的治疗性穿刺。【用物准备】治疗盘内备无菌腰穿包（要准穿刺针、试管3个、洞巾、纱布块)、无菌手套、棉签、安儿碘、2%普鲁卡因或利多卡因针剂、5ml注射器、脑压表、胶布、弯盘、纱布、血压计，屏风。【操作流程及评分标准】流程操作要求量分扣分1职业规范符合护士职业规范要求22核对查对医嘱23评估（1）护士洗手，解释（2）患者一般情况、症状及体征、过敏史（3）穿刺部位皮肤情况（4）对操作的认知程度及心理反应24224准备（1）护士：洗手，戴口罩（2）用物：备齐并检查用物（3）患者：了解实验目的、方法、注意事项、配合要点；普鲁卡因过敏试验阴性，排空大小便，床上静卧15～30分钟（4）环境：治疗室温度及湿度适宜、整洁、光线充足，定期消毒，操作前30分钟无人员走动及尘埃飞扬24625操作（1）核对；解释（2）协助患者取舒适卧位（3）患者取左侧卧位，脱裤至臀部，衣服卷起至肩胛部。固定患者躯体齐床缘、头向胸前屈曲，双手抱膝向腹部弯曲，脊柱弯成弓形（4）协助术者进行皮肤消毒和局部麻醉（5）协助患者摆放术中测压体位，协助患者测压和压颈试验（6）协助术者留取脑脊液标本（7）标本标识正确，及时送检（8）取舒适位，整理床单位4386446指导正确指导患者57处置用物、生活垃圾及医疗废弃物分类正确处置48洗手流动水洗手29记录穿刺时间，患者意识、生命体征及患者反应4评价（1）遵循标准预防、消毒隔离、无菌的原则（2）患者及家属知晓告知的事项，对服务满意（3）操作者动作熟练、准确222【指导内容】1.向患者解释腰椎穿刺目的、方法、配合要点。2.指导患者学会床上排便的技巧。3.指导患者术后去枕平卧4~6小时，告知卧床期间不可抬高头部，可适当转动身体4.保持穿刺部位纱布干燥，观察有无渗液渗血，24小时内不宜洗浴5.告知患者操作过程中，如感觉心慌、胸闷等不适时及时告知护士，防止意外发生。【注意事项】1.严格遵循标准预防和消毒隔离及无菌技术操作原则。2.严格掌握禁忌证：疑有颅内压增高且眼底有视盘明显水肿，或有脑疝先兆者，脊柱结核者；患者处于休克、衰竭或濒危状态；局部皮肤有炎症；颅后窝有占位性病变时，禁忌穿刺。3.穿刺时，观察患者意识、呼吸、脉搏、面色变化，询问有无不适，如出现异常时，应立即停止操作，并做相应处理。4.对于躁动患者应进行四肢及体位固定或遵医嘱使用镇静药，防止穿刺针折断。5.穿刺后密切观察患者排尿情况及原发疾病有无加重。6.术后每15~30分钟巡视一次，密切观察生命体征变化和药物刺激反应。【相关知识】1.腰穿后头痛最长见，多发生在穿刺后1~7天。因脑脊液放出过多造成颅内压减低，牵拉三叉神经感觉所支配的脑膜及血管组织所致。可让患者平卧，延长卧床休息时间至24小时，鼓励大量饮水，必要时遵医嘱静脉输入生理盐水。2.压颈试验有指压法和压力计法。指压法是用手指压迫颈静脉，然后迅速放松，观察其压力变化；压力计法是将血压计袖带轻缚于患者的颈部，测定初压后，可迅速充气至20mmHg、40mmHg、60mmHg，记录脑脊液压力变化直至压力不在上升，然后迅速放气，记录脑脊液压力至不再下降为止。正常情况下压颈后脑脊液压力迅速上升100~200mmH2O以上，解除压颈后，压力迅速降至初压水平。若在穿刺部位以上椎管梗阻，压颈时压力不上升或上升下降缓慢（部分梗阻称压颈试验阳性。如压迫一侧颈静脉，脑脊液压力不上升，但压迫对侧上升正常，常提示该梗阻侧的横窦闭塞。【目的】应用含碘显影剂注入颈动脉或椎动脉内使脑血管系统显影，了解脑血管有无移位、闭塞、异常血管等，可帮助诊断颅内占位性病变和血管性病变。【用物准备】数字剪影血管造影机、无菌机器套；治疗盘内备动脉鞘、导管、穿刺针、脑血管造影包（治疗碗、洞巾、治疗巾、治疗盘、弯盘、皮肤消毒刷、无菌手套、手术衣）、稀释肝素液、2%利多卡因、造影剂、无菌手术刀片、连接管、输液器、三通管、加压输液袋；另备急救设备及药品；氧气吸入装置一套；生理盐水、心电监护、除颤仪。【操作流程及评分标准】流程操作要求量分扣分1职业规范符合护士职业规范要求22核对查对医嘱23评估（1）护士洗手，解释（2）患者年龄、病情、意识、生命体征、药物过敏史（3）是否需要约束，穿刺部位皮肤情况（4）对脑血管造影检查认知程度及心理反应（5）签署手术同意书224224准备（1）护士：洗手，戴口罩、戴铅帽、穿防护衣、围铅颈围（2）用物：备齐并检查用物（3）患者：术前一日备皮，做碘过敏试验并记录，禁食6小时，禁水4小时。更换清洁病员服。带病历、CT、核磁共振等相关检查资料。糖尿病患者48~72小时内禁用双胍类降糖药。必要时术前30分钟遵医嘱给术前用药（4）环境：符合手术室环境标准24425操作（1）核对，解释，确认术前准备工作已完成（2）协助患者取平卧位（3）建立静脉通路、必要时导尿（4）协助术者刷手，穿手术衣（5）行心电监护，观察意识、面色变化，询问有无不适，必要时吸氧（6）协助抽取造影剂备用（7）暴露患者术野（8）护士洗手，打开造影包。协助进行皮肤消毒和局部麻醉（9）递手术刀，动脉鞘，递手术器械、无菌敷料，连接加压输液装置（10）术者插管成功后，设定高压泵参数（11）护士遵医嘱给患者肝素化，进行造影术（12）造影术结束后撤离手术用物（13）术者拔出动脉鞘后按压穿刺部位10～15分钟，以不出血为原则（14）护士协助加压包扎伤口（15）协助患者整理衣裤，整理床单位（16）平卧转运22244422224422426指导正确指导患者67处置用物、生活垃圾及医疗废弃物分类正确处置48洗手流动水洗手29记录（1）患者生命体征、意识、瞳孔、病情（2）穿刺部位有无渗血、肢体活动情况，双侧足背动脉搏动情况46评价（1）遵循标准预防、消毒隔离、无菌的原则（2）患者及家属知晓告知的事项，对服务满意（3）护士配合熟练，患者能配合完成造影术222【指导内容】1.术前指导患者练习床上排便。2.向患者解释造影的目的、方法、配合要点。3.告知患者在手术过程中，如感觉不适及时告知医护人员。4.指导患者术后平卧24小时，穿刺肢体伸直制动24小时。沙袋压迫穿刺点8小时。观察双下肢末梢血运、足背动脉搏动情况，防止血栓形成。5.术后2小时进水，4小时进食。24小时内尽量多饮水，促进造影剂排泄，避免造影剂肾病。6.保持穿刺部位纱布干燥。【注意事项】1.女性患者月经期禁止行全脑血管造影术；对碘过敏，有严重出血倾向者、有严重心、肾、肝功不全者慎做脑血管造影术。2.造影前应禁食、禁水，避免术中恶心呕吐。3.造影时患者保持安静，不要随意转动头部。4.造影结束后，严密观察穿刺部位有无渗血、渗液及血肿形成，肢体活动情况。5.股动脉穿刺者观察足背动脉搏动情况。1.清除患者体内毒素。2.纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱。3.使患者得到肾脏替代治疗，提高生活质量。【用物准备】透析器、血液透析管道、肝素注射剂（1.25U）、一次性内瘘穿刺包[穿刺包内含弯盘镊子射器、注射用生理盐水(2L)、血液透析机；透析专用盆、血管钳（1个）、血压计、电子秤、记录本。【操作流程及评分标准】流程操作要求量分扣分1职业规范符合护士执业要求22核对查对医嘱23评估（1）护士洗手，解释（2）患者生命体征、体重、饮食、睡眠、水肿程度、尿量、肾功、血管通路（内瘘、深静脉插管、人造血管）、出血等情况（3）主观感受，疾病症状（4）机器各项功能参数是否正常24244准备（1）护士：洗手，戴口罩（2）用物：备齐并检查用物（3）患者：了解透析的目的、方法、注意事项、配合要点，更换病员服、入室拖鞋（4）环境：清洁、安静，光线充足，适合无菌操作22225操作（1）核对，解释（2）协助患者取舒适卧位（3）准备机器，开机自检，遵医嘱选择治疗方式（4）按常规安装血路、滤器并冲洗管路（5）打开护理治疗包，铺治疗巾，备好胶布，戴手套（6）检查穿刺针内是否残留空气（7）静脉端穿刺：选择穿刺部位，扎止血带，消毒穿刺部位，近心端方向行静脉血管穿刺并固定，松止血带（8）遵医嘱推注首剂肝素（9）动脉穿刺：选择穿刺部位，消毒穿刺部位，离心方向穿刺并固定（10）核对患者及治疗方式，设定治疗参数（11）开泵、血流引至静脉壶，关泵、连接血路管和静脉穿刺针，缓慢42244262646增加血流与医嘱相符，观察静脉压力，观察患者反应（12）达到超滤目标，确认终止治疗（13）确认回血，密闭式回血（14）回血完毕，关泵，拔出动静脉穿刺针（15）固定包扎，绷带加压穿刺点20~30分钟（16）取舒适位，整理床单位（17）平卧转运2222226指导正确指导患者47处置用物、生活垃圾及医疗废弃物分类正确处置48洗手流动水洗手29记录观察机器运行情况，患者生命体征、病情变化并记录410评价（1）遵循标准预防、消毒隔离、无菌的原则（2）患者及家属知晓告知的事项，对服务满意（3）操作者动作熟练、准确（4）参数调节正确，透析安全、有效2222【指导内容】1.一般知识指导：帮助维持性透析患者逐步适应以透析治疗替代自身肾脏工作所带来的生理功能的变化，学会配合治疗要求，增强治疗依从性，以维持较好而稳定的身体状况。根据健康状况，适当参与社会活动和力所能及的工作，尽可能地提高生存质量。2.饮食指导：血液透析患者的营养问题极为重要，营养状况直接影响患者的长期存活及生存质量的改善，因此要加强饮食指导，使患者合理调配饮食。（1）热量：透析患者在轻度活动状态下，能量供给为147~167kJ/kg/天，亦即35~40kcal/kg/天，其中碳水化合物占60%~65%，以多糖为主；脂肪占35%~40%。（2）蛋白质：蛋白质摄入量为1.2~1.4g/kg/天为宜，其中50%以上为优质蛋白。（3）控制液体摄入：两次透析之间，体重增加以不超过4%~5%为宜。每天饮水量以前一天尿量加500ml。（4）限制钠、钾、磷的摄入：给予低盐饮食，无尿时应控制在1~2g/d。慎食含钾高的食物，如蘑菇、海带、豆类、莲子、卷心菜、榨菜、香蕉、橘子等。磷的摄入量应控制在600~1200mg/d，避免高磷食物。3.指导患者自行观察、维护和监测血管通路的通畅情况。4.指导患者记录每日尿量及每日体重情况，并保持大便通畅。【注意事项】1.严格无菌操作，防止感染。2.血液透析过程中，每小时测量一次生命体征并询问患者的主观感受，观察穿刺部位有无出血病准确记录。3.透析过程中，观察病情变化及治疗参数变化，并及时有效处理各种报警及故障。4.生理盐水预充量应严格按照透析器说明书的要求，若需要进行闭式循环或肝素盐水预冲，应在生理盐水预冲量达到后再进行。5.透析结束后应嘱患者平卧10~20分钟，生命体征平稳后方可将患者送回病房。【相关知识】1.适应症（1）急性肾功能衰竭。（2）慢性肾功能衰竭。（3）急性药物或毒物中毒。（4）其他适应症，如水、电解质紊乱，肝脏疾病，精神分裂症，牛皮癣等。2.常见透析并发症的预防及处理（1）症状性低血压：是常见并发症之一。患者可出现恶心、呕吐、胸闷、面色苍白、出汗、甚至一过性意识丧失等。其发生可能与超滤水分过多、过快、血容量不足、心源性休克、过敏反应、醋酸盐对心肌及外周血管张力的抑制等有关。处理措施包括：①立即减慢血流速度，协助患者平躺，抬高床尾，并给予吸氧。②在血液通路输注50%葡萄糖40～60ml或氯化钠10ml，或输注生理盐水、碳酸氢钠、林格液或鲜血。③监测血压变化，必要时加用升压药，若血压仍不能上升，应停止透析。④对醋酸盐透析液不能耐受者改为碳酸氢盐透析液。（2）失衡综合征：易发生于严重高尿素氮症患者开始透析时，主要是由于血液透析液中的毒素浓度迅速下降，血浆渗透压降低，而由于血脑屏障使脑脊液中的毒素下降较慢，以致脑脊液的渗透压大于血液的渗透压，水分由血液进入到脑脊液中形成脑水肿。临床表现者为头痛、恶心呕吐、血压升高、重者抽搐、昏迷等。预防与处理措施包括：①最初几次透析时间应短，不超过4小时；脱水速率不宜过快；静注50%葡萄糖40ml；或采用高钠、碳酸氢盐透析液；②发生失衡综合征时，可静注高渗糖、高渗钠，并可应用镇静剂。（3）致热原反应：由于内毒素进入体内所致，表现为寒战、发热、多于透析开始1小时左右发生。预防与处理措施包括：①严格的无菌操作，做好透析管道和透析器的消毒与冲洗，透析用水装置的定期处理等；②一旦发生致热原反应，应立即停止透析，给予异丙嗪25mg肌注，地塞米松2～5mg静注，并注意保暖。（4）其他：如过密反应、心绞痛、心律失常、栓塞（如空气栓塞、血栓栓塞）、失血、溶血等。【目的】选择性去除血浆中某些致病因子，达到治疗某些疾病的目的。【用物准备】血浆分离器及其管路、肝素、无菌生理盐水、穿刺针或换药包等。【操作流程及评分标准】流程操作要求量分扣分1职业规范符合护士职业规范要求22核对查对医嘱23评估（1）护士洗手，解释（2）患者意识状态、年龄、病情、过敏史、肝功情况（3）对操作认知程度和心理反应2224准备（2）护士：洗手，戴口罩（2）用物：备齐并检查用物（3）患者：了解目的、方法、注意事项及配合要点（4）环境：符合血液净化科环境标准24225操作（1）核对，解释（2）确认已签知情同意书（3）协助患者取舒适体位（4）选择血浆置换治疗模式（5）按照机器提示安装管路（6）用含有40mg/L的肝素生理盐水冲洗管路，保留20分钟后，再给予生理盐水500ml冲洗（7）建立血管通路（8）管路冲洗结束后，引血上机（9）遵医嘱设置治疗参数：如血流80~150ml/分钟，出浆率25~30ml/分钟，血浆平衡率，置换血浆量等（注意开始引血时，速度50ml/分钟，无反应后再以正常速度运行）（10）并发症处理（11）治疗结束，妥善处理血管通路（12）取舒适位，整理床单位（13）平卧转运42446488844426指导正确指导患者27处置用物、生活垃圾及医疗废弃物分类正确处置48洗手流动水洗手29记录观察机器运行情况，患者生命体征、病情变化并记录4评价（1）遵循无菌、节力、安全原则（2）患者及家属知晓告知的事项，对服务满意（3）患者能正确配合操作222【指导内容】告知患者如有不适，及时联系医护人员。【注意事项】1.严格无菌操作，防止感染。2.及时处理报警信息。3.密切观察患者生命体征，每30分钟测血压、心率等。注意治疗初期由于血容量减少或过敏反应引起血压下降。4.治疗前各种滤器要充分预冲，预防过敏反应，一旦发生过敏反应，应立即减慢血流，采取相应措施，必要时终止治疗。【相关知识】1.血浆置换概念将患者血液经血泵引出，经过血浆分离器，分离血浆和细胞成分，去除治病血浆或选择性的去除血浆中的某些致病因子，然后将细胞分成、净化后血浆及所需补充的置换液输回体内。2.血浆置换并发症过敏和变态反应、低血压、溶血、重症感染、出血倾向、血性传播病毒感染。【目的】清除血浆中某些特定物质，达到治疗某些疾病的目的。【用物准备】血浆分离器、吸附柱及其管路、肝素、无菌生理盐水、穿刺针或换药包等。【操作流程及评分标准】流程操作要求量分扣分1职业规范符合护士职业规范要求22核对查对医嘱23评估（1）护士洗手，解释（2）患者意识状态、年龄、病情、过敏史（3）对操作认知程度和心理反应2424准备（1）护士：洗手，戴口罩（2）用物：备齐并检查用物（3）患者：了解目的、方法、注意事项及配合要点（4）环境：符合血液净化科环境标准24225操作（1）核对，解释（2）确认已签知情同意书（3）协助患者取舒适体位（4）选择血浆置换治疗模式（5）按照机器提示安装血浆置换管路（6）用含有40mg/L的肝素生理盐水冲洗管路，保留20分钟后，再给予生理盐水500ml冲洗血浆置换管路（7）吸附柱用含有40mg/L的肝素生理盐水冲洗，保留20分钟后再给予生理盐水500ml冲洗（8）建立血管通路（9）管路冲洗结束后，将吸附柱和血浆置换管路连接，引血上机（10）遵医嘱设置治疗参数：如血流100~150ml/分钟；出浆率25~50ml/分钟（11）并发症处理（12）治疗结束，用生理盐水全程回血，妥善处理血管通路（13）平卧转运取舒适位，整理床单位（14）平卧转运424646644444426指导正确指导患者27处置用物、生活垃圾及医疗废弃物分类正确处置48洗手流动水洗手29记录观察机器运行情况，患者病情变化并记录4评价（1）遵循无菌、节力、安全原则（2）患者及家属知晓告知的事项，对服务满意（3）患者能正确配合操作222【指导内容】告知患者如有不适，及时联系医护人员。【注意事项】1.血浆吸附治疗开始时，全血液速度宜慢，观察2~5分钟无反应后再以正常速度运行。2.密切观察患者生命体征，每30分钟测血压、心率等。3.术中注意跨膜压变化，随时调整肝素追加量，防止血浆分离器及吸附器凝血。4.治疗前各种滤器要充分预冲，预防过敏反应，应立即减慢血流，采取相应措施，必要时终止治疗。【相关知识】1.血浆吸附概念血浆吸附是血液引出后首先进入血浆分离器将血液的有形成分（血细胞、血小板）和血浆分离，有形成分输回患者体内，血浆再进入吸附器进行吸附，清除其中某些特定物质，吸附后血浆回输至患者体内。2.血浆吸附并发症过敏反应、低血压、溶血、出血、凝血。【目的】将中草药煎制成汤剂，便于口服。【药物准备】煎药砂锅、中草药、水、搅拌棒、过滤器、药杯。【操作技术及评分标准】流程操作要求量分扣分职业规范符合护士执业规范要求22核对查对医嘱23评估（1）护士洗手（2）了解药物性质、种类（3）容器类型，煎药室环境2224准备（1）护士：洗手，戴口罩（2）用物：备齐并检查用物（3）药物：按医嘱准备（4）环境：温度及湿度适宜，光线充足，关闭门窗24425操作（1）核对（2）煎药前浸泡药物：加入适量清水，一般第一煎加水量以浸过药面3~5cm为宜，第二煎加水量为第一煎加水量的1/3~1/2，煎出的药汁量150~200ml，小儿减半（如遇花、草类药物或煎熬时间较长者应酌量加减水量搅拌使药物全部浸入水中，浸泡30分钟（3）煎药①武火加热，煮沸后，调为文火②根据中药性质，确定文火煎制时间（一般为20~30分钟）③煎制过程中适当搅拌，宜加盖，专人看守，防药液溢出④煎制完毕，提起过滤网，过滤药液至清洁容器内⑤二次煎药，方法同前（4）将两次煎药所得药液混匀，分为两等份（5）核对，分装，标识清楚28484866处置用物、生活垃圾及医疗废弃物分类正确处置47洗手流动水洗手28评价（1）遵循标准预防、节力的原则（2）操作者动作熟练、准确，煎制药物方法正确22【注意事项】1.煎前一般用冷水浸泡草药至少30分钟。2..煎药时防止药液溢出、煎干或煮焦。3.注意另包药的投下时间和煎煮方法。4.内服药与外用药应用不同颜色或形状的容器严格区分和标识。5.煎好的药液一定要当天服用。禁止服用隔日药液。6.凡有绒毛或细小籽粒及需包煎药物应装入布袋扎紧后，再与其它药物同煎。7.煎药所加水量，以一次加足为宜，不宜在煎煮中多次添水。8.一般煎药忌用沸水，以免药物表面蛋白立即凝固，影响有效成分析出。9.毒性较强的药物如生南星、生附子、川草乌，应在煮沸后30~40分钟再加入其它药同煎。【相关知识】1.中药煎熬时间应根据药剂的性能确定。（1）一般药煎30分钟。（2）解表药、清热类、芳香类药物不宜久煎，沸后15~20分钟即可。（3）滋补药物先用武火煮沸后，改用文火慢煎约40分钟至1小时。（4）煎药过程中要搅拌药料2~3次，使药料受热均匀。药剂第二煎的时间略缩短。（5）每剂药一般煎2次，将两煎药汁混合后再分装。2.煎药量：儿童服用一般煎至50~150毫升，成人服用一般煎至200~300毫升。3.特殊药物的煎熬法凡注明有先煎后下、另煎、冲服、炀化等特殊要求的中药，应按医嘱进行，确保煎药质量。（1）“先煎药”应在煎熬10~15分钟后，再入其它药同煎。（2）“后下药”即在一般药即将煎至预定量时，投下同煎5分钟即可。（3）另炖或另煎药：另炖药应切成薄片，放入有盖容器内加入冷开水（一般为药量的10倍左右隔水炖2~3小时；另煎药应切成小薄片，一般煎2小时左右，某些特殊药物可根据药性特点确定煎药时（4）炀化（熔化一些胶质、粘性大且易溶的药物，如阿胶、鹿角胶等可用煎好的药汁趁热冲入搅拌；或熔化后趁热服下。【目的】将化疗药物外渗造成的局部组织损伤减轻到最低程度。【用物准备】遵医嘱备局部封闭用药、7号针头、一次性注射器、生理盐水、皮肤消毒剂、棉签、砂轮、冷水或热水、小毛巾。【操作流程及评分标准】流程操作要求量分扣分1职业规范符合护士职业规范要求22核对查对医嘱23评估（1）护士洗手，解释（2）患者年龄、病情、配合程度（3）了解是何种药物外渗、外渗部位及程度（4）对此项操作认知程度和心理反应23424准备（1）护士：洗手，戴口罩（2）用物：备齐检查用物（3）患者:了解目的、方法、注意事项及配合要点（4）环境：温度及湿度适宜光线充足24225操作（1）核对，解释（2）协助患者取舒适位（3）立即停止该部位继续注射，保留针头，回抽残留药物（4）局部封闭常用药物：生理盐水+利多卡因+地塞米松方法：即由疼痛或肿胀区域外缘向内做多点注射，封闭液使用量根据化疗药的种类、漏出量、漏出范围做相应增减。每日1~2次，连续3天。以减轻局部疼痛和炎症反应（5）抬高患肢，避免剧烈活动（6）细胞毒性药物解毒剂使用（局部使用解毒剂是药物外渗处理的重要环节）。可采取局部外敷、静注、皮下注射等方法（7）局部冷敷或热敷（根据化疗药的种类选用）。时间为24小时左右（8）必要时进行外科处理。如果有严重的局部组织损伤或坏死，可请外科会诊，做清创处理（9）必要时急性期后理疗处理。药物渗漏24小时后使用超短波、红外线、紫外线照射仪可达到止痛消炎，促进吸收等作用436846666（10）核对（11）取舒适位，整理床单位246指导正确指导患者及家属47处置用物、生活垃圾及医疗废弃物分类正确处置48洗手流动水洗手29记录观察外渗部位变化并记录4评价（1）遵循无菌、节力、安全的原则（2）患者及家属知晓注意事项，对服务满意（3）患者能正确配合操作222【指导内容】1.告知患者抬高患肢，避免剧烈活动。2.教会患者观察外渗部位变化，如有异常，及时告知医护人员。【注意事项】1.注意正确应用抗肿瘤药物解毒剂。2.注意正确应用冷热敷。【相关知识】1.常用抗肿瘤药物解毒剂为（1）阿霉素（ADM）①氢化可的松琥珀酸钠局部静注，氢化可的松霜外敷。②碳酸氢钠+地塞米松局部静注，外渗部位多处皮下注射。（2）长春新碱（VCR）碳酸氢钠或透明质酸酶每隔数小时在外渗部位皮下多处注射，并采用热敷，（3）VP-16同长春新碱（CVR）处理方法。（4）丝裂霉素（MMC）①硫代硫酸钠与注射用水混合，皮下局部注射。②确定为化疗药漏出时，维生素C注射液静脉注射。2.局部外敷（1）冷敷外渗24小时内冷敷可使血管收缩，减少化疗药物的吸收，同时缓解疼痛，抑制局部炎症。可酌情给予冷湿敷。方法：每