内科常见护理操作流程与评分标准（一）

【目的】协助患者排痰，保持呼吸道通畅。【用物准备】护理车上备软枕3个、听诊器、痰杯、毛巾、水杯、纸巾，另备可调控床、屏风。【操作流程及评分标准】流程操作要求量分扣分1职业规范符合护士职业规范要求22核对查对医嘱23评估（1）护士洗手，解释（2）了解患者病情、年龄、耐受性及合作程度，心理反应、认知程度（3）肺部湿罗音集中的部位，X线片上的炎性病灶所在肺叶或肺段4424准备（1）护士：洗手，戴口罩（2）用物：备齐并检查用物（3）患者:了解体位引流的目的，方法、注意事项及配合要点，排空大小便（4）环境：整洁安静、安全、温湿度适宜、必要时屏风遮挡22445操作（1）携用物至患者床旁，核对（2）协助患者取舒适体位（原则：病变部位处于高位，引流支气管开口向（3）指导患者先做深呼吸，然后咳嗽，必要时协助叩背（4）遵医嘱留取标本（5）协助患者漱口，清洁面部（6）听诊湿罗音和呼吸音的变化（7）操作结束，协助患者取舒适体位，整理床单位（8）标本标识正确，及时送检46564446指导正确指导患者及家属47处置用物、生活垃圾及医疗废弃物分类正确处置48洗手流动水洗手29记录体位引流的时间，痰液的量、性质、颜色及患者的反应6评价（1）遵循标准预防、节力、安全原则（2）与患者及家属沟通及时，注重人文关怀，患者对服务满意（3）体位引流有效244【指导内容】1.向患者讲解体位引流的目的、方法、注意事项、配合要点。2.告知患者引流宜在早饭前及晚间睡眠前进行，每次“10~15”分钟。3.指导患者每次引流后进行深呼吸和有效咳嗽。【注意事项】1.体质虚弱、严重心功能不全、大咯血者慎用。2.引流过程中患者出现面色苍白、发绀、胸闷、呼吸困难、心悸、大汗时，应停止引流，卧床休息。3.如痰液粘稠不易排出时，遵医嘱给予雾化吸入或用祛痰药后再行引流。4.备好吸引装置，必要时吸痰。【相关知识】1.体位引流原理使病变肺叶处于高处，引流支气管开口向下，使该段支气管内的痰液借助重力作用，顺体位由气管排出。对病变广泛者，可轮流采取不同体位进行引流。2.体位引流的体位肺上叶引流：坐位或半坐卧位。肺中叶引流：由一侧卧位转为仰卧位再转为另一侧卧位。肺下叶引流：头低足高位、仰卧位。【目的】解痉平喘，缓解哮喘症状。【用物准备】治疗盘内备气雾剂、水杯（内盛凉开水）、弯盘，必要时备吸管。【操作流程及评分标准】流程操作要求量分扣分1职业规范符合护士职业规范要求22核对查对医嘱23评估（1）护士洗手，解释（2）了解患者病情、生命体征、用药史、过敏史及合作程度（3）对操作的认知程度和心理反应2424准备（1）护士：洗手，戴口罩（2）用物：备齐并检查用物（3）患者:了解气雾剂使用的目的、方法、注意事项（4）环境：整洁安静、安全、温湿度适宜22425操作（1）携用物至患者床旁，核对（2）患者取坐位或半坐卧位（3）吸入药液44定量压力气雾剂（40分）①将气雾剂取下外盖，摇匀药液②嘱患者深呼吸未将口张开，气雾剂开口正对患者口腔，在患者深吸气同时按压气雾剂按钮，吸气未屏气10秒，然后缓慢呼气③如需再次吸入，须3分钟后再重复干粉雾化吸入（40分）①一手握住准钠器外壳，另一手拇指向外推动准钠器的滑动杆直至发出“咔哒”声，表明准钠器已做好吸药的准备②握住准钠器并使远离口，在保证平稳呼吸的状态下，尽量呼气③将吸嘴放入口中，深而平稳地吸气，将药物吸入口中，屏气约10秒，重复吸气动作3~5次，直至药粉吸完为止④缓慢恢复呼气，关闭准钠器（向内推动准钠器的滑动杆，听到咔哒声表示关闭）（4）协助患者漱口（5）再次核对（7）协助患者取舒适体位，整理床单位554246指导正确指导患者及家属47处置用物、生活垃圾及医疗废弃物分类正确处置48洗手流动水洗手29记录用药时间、用量及患者用药后的反应4评价（1）遵循节力、安全的原则（2）与患者及家属沟通及时，注重人文关怀，患者对服务满意24【指导内容】1.向患者及家属讲解气雾剂使用的目的、方法、注意事项、配合要点。2.告知患者及家属气雾剂的用量及次数应按医嘱使用，勿私自增加或减少。长期使用有加重哮喘的危3.使用气雾剂后必须漱口，防止发生口腔感染。4.药罐不得弄破、刺穿或火烤。【注意事项】1.注意观察用药效果及患者面色变化情况。2.严格掌握禁忌症，并观察药物疗效及有无不良反应。【相关知识】气雾剂储藏：30℃以下避光保存，避免阳光直射或受冻。【目的】应用不同的叩击头叩打背部，借助振动，使分泌物松脱而有利于排出体外。【用物准备】振动排痰机、一次性叩击头外套、治疗单、纸巾、电源，必要时备吸痰用物。【操作流程及评分标准】流程操作要求量分扣分1职业规范符合护士职业规范要求22核对查对医嘱23评估（1）护士洗手，解释（2）了解患者病情、年龄、咳嗽反射、有无禁忌症、耐受能力，合作程度及背部皮肤情况（3）对操作的认知程度和心理反应4424准备（1）护士：洗手，戴口罩（2）用物：检查并备齐用物（3）患者:病情稳定，了解此项操作的目的、方法、配合要点（4）环境：整洁安静、安全、温湿度适宜24225操作（1）携用物至床旁，核对（2）选择适当的叩击头，接上叩击接合器，并将其放于主机旁的支架上，套好叩击头外套，连接电源（3）协助患者取侧卧位或坐位（4）打开机器电源开关，选择程序（5）设置震动程度、治疗时间5~15分钟（6）将叩击头贴于患者背部，一手轻轻握住叩击头手柄，另一手引导叩击头，轻加压力（1kg左右观察患者反应。叩击方法：由下而上，由外向内（7）治疗结束，时间调回至00:00，仪器自动停止震动，关闭机器电源（8）协助患者排痰（必要时吸痰）、漱口、清洁面部（9）取舒适位，整理床单位464444446指导正确指导患者47处置用物、生活垃圾及医疗废弃物分类正确处置48洗手流动水洗手29记录痰液的颜色、性质、量及患者的反应4评价（1）遵循标准预防、节力、安全的原则（2）及时与患者及家属沟通，注重人文关怀，患者对服务满意（3）叩击后患者无不适，咳痰顺利244【指导内容】1.向患者及家属讲解振动排痰机的工作原理及治疗方法和目的。2.告知患者在操作过程中若出现胸闷、呼吸困难、心悸、大汗时，应立即告知护士，暂停操作。3.鼓励患者多饮水，叩击后鼓励患者有效咳痰。【注意事项】1.叩击过程中如患者出现面色苍白、胸闷、呼吸困难、心悸、大汗时，应停止操作，并立即通知医生进行处理。2.为避免交叉感染，叩击头外罩应一人一用一消毒。【相关知识】1.基本治疗强度为15~35HZ。建议初始强度设定为20HZ（儿童为15HZ）。2.叩击方法：由下而上，由外向内叩击，每个部位叩击1~3分钟。3.重点感染部位，可适当延长叩击时间，加大叩击压力，增加叩击频率。4.治疗时间：一般在餐前1~2小时或餐后2小时进行。治疗前进行雾化治疗一次，治疗后5~10分钟指导患者咳痰或吸痰。【目的】测定人体是否感染过结核杆菌。【用物准备】治疗盘内盛PPD、1ml注射器及4~5号针头、安尔碘、75%乙醇、无菌纱布、棉签、砂轮、弯盘。医嘱执行单、笔、手表。【操作流程及评分标准】流程操作要求量分扣分1职业规范符合护士职业规范要求22核对查对医嘱23评估（1）护士洗手，解释（2）病情，询问过敏史（3）局部皮肤情况2444准备（1）护士：洗手，戴口罩（2）用物：备齐并检查用物，药物按医嘱准备（3）患者:知晓结核杆菌素试验的目的、方法，卧位舒适、配合操作（4）环境：整洁安静、安全、光线适宜24435操作（1）携用物至床旁，核对（2）协助患者取舒适体位，选定部位（3）消毒皮肤，待干（4）再次核对（5）排气46424（6）注射，方法同皮内注射法，推注药液0.1ml（7）注射完毕，拔针，勿按压（8）核对（9）标记，记录（10）协助患者取舒适位，整理床单位32446指导正确指导患者及家属47处置用物、生活垃圾及医疗废弃物分类正确处置48洗手流动水洗手29记录皮试时间及48~72小时的观察结果6评价（1）遵循标准预防、消毒隔离、无菌的原则（2）患者及家属知晓目的、注意事项，对服务满意（3）操作熟练、准确、观察试验结果及时242【指导内容】1.告知患者注射部位不可揉、擦、抓，以免局部感染，避免肥皂水刺激。2.告知患者及家属皮试观察时间为48~72小时。如有不适，及时与医护人员联系。【注意事项】1.严格执行查对制度及无菌操作原则。2.药液必须现配现用。3.按时观察结果。判断结果时必须在光线充足的地方，