生命体征监测操作流程与考核标准

【目的】协助诊断，为预防、治疗、康复和护理提供依据。1.测量体温：动态监测体温变化，判断体温有无异常，分析热型及伴随症状。2.测量脉搏：动态监测脉搏变化，判断脉搏有无异常，间接了解心脏情况。3.测量呼吸：动态监测呼吸变化，判断呼吸有无异常，了解患者呼吸功能状况。4.测量血压：动态监测血压变化，判断血压有无异常，间接了解循环系统的功能状况。【用物准备】治疗盘内备：容器2个（一个盛放已消毒的体温计、另一个盛放测温后的体温计）、含消毒液纱布、秒表、记录单、笔、血压计、听诊器、弯盘、必要时备棉花。【操作流程及评分标准】流程操作要求量分扣分1职业规范符合护士职业规范要求22评估（1）护士洗手，核对，解释（2）评估患者年龄、病情、意识、治疗情况、心理状态及合作程度（3）向患者解释测量生命体征的目的、方法、注意事项及配合要点（4）30分钟内患者无进食、活动、坐浴、冷热敷、情绪波动等影响生命体征测量结果的因素（5）评估测量部位，选择适宜的测量方法222223准备（1）护士：洗手，戴口罩（2）用物：检查备齐用物，放置合理（3）患者：体位舒适，情绪稳定；了解测量生命体征的目的、方法、注意事项及配合要点（4）环境：安静、整洁、室温适宜，光线充足22224操作核对、解释以取得配合，协助患者取舒适卧位422244测体温（1）将体温计水银柱甩至35℃以下，选择测量的方法 1测腋温擦干腋下汗液，将体温计水银端置腋窝处，屈臂过胸，夹紧体温计，10分钟后取出2侧口温口表水银端斜放于患者舌下，闭紧口唇，用鼻呼吸，勿咬体温计，3分钟取出3侧肛温协助患者暴露测温部位，润滑肛表水银端，旋转插入肛门3～4cm（婴儿1.25cm幼儿2.5cm3分钟取出（2）取出体温计，用消毒纱布擦拭（3）读书，记录（4）消毒体温计测脉（1）患者取卧位或坐位，手腕伸展，手臂放舒适位置（2）护士以食指、中指、无名指的指端按压在桡动脉处，力度适中，搏以能清楚测得脉搏搏动为宜（3）计数正常脉搏测量30秒，乘以2；发现脉搏异常着测量1分钟；脉搏短绌者，2名护士同时测量1分钟，一人听心率，另一人侧脉搏4224424442222测呼吸（1）护士将手放在患者的诊脉部位似诊脉状，眼睛观察患者胸部或腹部的起伏，一起一伏为一次呼吸（2）正常呼吸测30秒，乘以2，呼吸不规则时测量1分钟（3）危重患者不易观察时，可将少许棉絮置于患者鼻孔前，观察棉絮吹动次数，计数1分钟测血压一、测量肱动脉血压（1）协助患者去坐位或卧位，露出一侧上肢，使肱动脉与心脏、血压计的“0”刻度在同一水平（2）协助患者卷袖至肩胛部，掌心向上，肘部伸直（3）打开血压计，垂直放妥，打开水银槽开关，驱尽袖带内空气，平整缠于上臂中部，袖带下缘距肘窝2～3cm，松紧以容一指为宜（4）听诊器胸件置肱动脉搏动最明显处，一手固定，另一手握加压气球，关气门，注气至肱动脉搏动音消失再升高20～30mmHg，然后缓缓放气，速度以水银柱下降4mmHg/秒为宜（5）用眼平视水银柱所指刻度，当听到第一声搏动音为收缩压；继续放气，当搏动音突然变弱或消失时汞柱所指刻度为舒张压（6）测量完毕，取下袖带排进空气，血压计倾斜45度使水银流入槽内，关闭水银槽开关。二、测量腘动脉血压（1）患者可取俯仰、仰卧、侧卧、卷裤（2）袖带缠于大腿下部，其下缘距腘窝3～5cm，听诊器胸件置腘动脉搏动最明显处（3）其余操作同“测量肱动脉血压”法；记录时注明为下肢血压整理患者衣服、床单位，协助患者取舒适卧位25指导告知测量数据，正确指导患者26处置用物、生活垃圾、医疗废弃物分类正确处置27洗手流动水洗手28记录将测量结果记录在护理记录单中，并及时准确绘制体温度29评价（1）操作规范、熟练、结果准确（2）沟通及时、流畅，正确指导患者，患者情绪稳定22【指导内容】1.测量体温（1）告知患者及家属监测体温的重要性，学会正确测量体温的方法。（2）介绍体温的正常值及测量过程中的注意事项。（3）教会对体温的动态观察，提供体温过高、过低的护理指导，增强自我护理能力。2.测量脉搏（1）向患者及家属解释监测脉搏的重要性及正确的测量方法，指导对其脉搏进行动态观察。（2）教会自我护理技巧，提高患者对异常脉搏的判断能力。3.测量呼吸（1）向患者及家属解释监测呼吸的重要性，学会正确测量呼吸的方法。（2）指导患者精神放松，并使患者具有识别异常呼吸的判断能力。（3）教会患者对异常呼吸进行自我护理。4.测量血压（1）告知患者血压的正常值及测量过程中的注意事项。（2）教会患者或家属学会正确测量血压的方法。（3）教会患者正确判断降压效果，及时调整用药。（4）指导患者采用合理的生活方式，提高自我保健能力。【注意事项】1.测量体温（1）测量体温前，清点体温计数量，检查体温计是否完好，水银柱是否在35℃以下。（2）婴幼儿、意识不清、精神异常、口鼻疾患者禁忌口温测量；腋下出汗较多，肩关节受伤或极度消瘦者不宜测量腋温；直肠或肛门手术、腹泻、心肌梗死患者禁忌肛温量（3）婴幼儿、危重、躁动患者应专人守护，防止意外。（4）如患者不慎咬破体温计，应立即清除玻璃碎屑，再口服蛋清或牛奶，延缓汞的吸收。若病情允许，可食用粗纤维食物，以加速汞的排泄。（5）避免影响体温测量的各种因素，如运动、进食、洗澡、灌肠等应推迟30分钟测量。发现体温和病情不符时，应当复测体温。2.测量脉搏（1）勿用拇指诊脉，因拇指小动脉的波动较强，易与患者的脉搏相混淆。（2）异常脉搏应测量1分钟；脉搏细弱难以触诊时，应测心尖搏动1分钟。（3）脉搏短绌时，应有两名护士同时分别测量心率和脉率。即一名护士测脉率，另一名护士测心率，由测心率者发出“起”“停”口令，同时测量13.测量呼吸（1)呼吸受意识控制，测量前不必解释，不使患者觉察，以免紧张，影响测量的准确性。（2)危重患者呼吸微弱，可用少许棉花置于患者鼻孔前，观察棉花被吹动的次数，计时1分钟。4.测量血压（1）定期检测、校对血压计。测量前，检查血压计各部件功能是否完好等。（2）对需密切观察血压者，应做到四定，即定时间、定部位、定体位、定血压计。（3）发现血压听不清或异常，应重新测量，重测量时，待水银柱下降至“0”点，稍等片刻后再测量。必要时作双侧对照。（4）注意测量装置、测量者、受检者、测量环境等因素引起血压测量的误差。【相关知识】1.常见热型（1）稽留热：体温持续载39～40℃,达数天或数周24小时波动范围不超过1℃。见于肺炎球菌肺炎、伤寒等。（2）驰张热：体温在39℃以上，24小时内温差达1℃以上，体温最低时仍高于正常水平。多见于败血症、风湿热、化脓性疾病等。（3）间歇热：体温骤然升高至39℃以上，持续数小时或更长，然后下降至正常或正常以下。经过一个间歇，体温又升高，并反复发作，高热期和无热期交替出现。见于疟疾。（4）不规则热：发热无一定规律，且持续时间不定。见于流行性感冒、癌性发热等。2.脉搏短绌：在单位时间内脉率少于心率称为脉搏短绌简称绌脉。其特点是心律完全不规则、心率快慢不一、心音强弱不等。3.脉搏短绌发生机制：由于心肌收缩力强弱不等，有些心排出量少的搏动可发生心音，但不能引起周围血管的搏动，造成脉率低于心率。常见于心房纤颤的患者。绌脉越多，心律失常越严重，病情好转，绌脉可以消失。4.不同部位的血压：右上肢高于左上肢血压，其原因是右侧肱动脉来自主动脉弓的第一大分支无名动脉，而左侧肱动脉来自主动脉的第三分支左锁骨下动脉，由于能量消耗，右侧上肢血压比左侧上肢血压高10～20mmHg。下肢血压高于上肢血压20～40mmHg，其原因与股动脉的管径较肱动脉粗、血流量大有关。5.肱动脉体位与血压测量值关系：手臂位置（肱动脉）与心脏同一水平。肱动脉高于心脏水平，测得血压值偏低；肱动脉低于心脏水平，测得血压值偏高。6.袖带松紧与血压测量值的关系：袖带缠的太松，血压测量值偏高；袖带缠得太紧，血压测量值偏低。7.异常呼吸形态：（1）潮式呼吸：是一种呼吸由浅慢逐渐变为深快，然后再由深快转为浅慢，再经过一段呼吸暂停后又重复以上过程的周期性班花，其形态犹如潮水起伏。常见于中枢神经系统疾病。（2）间断呼吸（毕奥呼吸有规律