原发性肝癌课件

原发性肝癌

Defination定义：原发性肝癌（primarycarcinomaoftheliver）是指肝细胞或

肝内胆管细胞发生的癌。【概述】1Hepatocellularcarcinoma肝细胞癌Cholangioma

胆管细胞癌是我国常见肿瘤之一，其死亡率在消化系统恶性肿瘤中列第三位，仅次胃癌和食管癌。流行病学我国每年约有11万人死于肝癌，占全球肝癌死亡数的45%。世界各地原发性肝癌发病率有上升趋势。本病可发生于任何年龄，以40-49岁为最多，男女之比为2-5:1。【病因】

病毒性肝炎：HepatitisB&Cvirus

肝硬化：HBV,HCV感染&过量饮酒黄曲霉毒素尚未确定，可能与多种因素的综合作用有关饮用水污染亚硝胺类、偶氮芥类、有机氯农药等；华支睾吸虫感染【病理】块状型

一、分型弥漫型结节型（一）大体分型小癌型（二）细胞分型肝细胞型

癌细胞由肝细胞发展而来，此型约占肝癌的90%。胆管细胞型

癌细胞由胆管细胞发展而来，此型少见。混合型此型更少见。

Massform块状型：直径≥5cm

最多见。癌块直径在5cm以上，大于

10cm者称巨块。易坏死引起破裂。

Nodularform结节型直径<5cm

癌结节大小、数目不等，直径一般不超过5cm。常伴肝硬化。diffusionform:最少见。癌结节米粒至黄豆大小散布

(弥漫型)

全肝。易发生肝功能衰竭而死亡。smallcarcinoma:孤立的癌结节直径小于3cm或相邻两个

(小癌型)

癌结节直径之和小于3cm者称为小肝癌。转移途径种植转移implantationmetastasis少见，从肝脱落的癌细胞可种植在腹膜、膈、胸腔等处引起血性腹水、胸水。如种植在盆腔，可在卵巢形成较大的肿块。淋巴转移lymphaticmetastasis至肝门淋巴结的最多，也可至胰、脾、主动脉旁淋巴结、锁骨上淋巴结。血行转移hematogenousmetastasis最早,最常见于肝内，易形成门静脉癌栓，引起门静脉高压和顽固性腹水。肝外转移中，转移到肺几达半数，其次为肾上腺、骨、肾、脑等。

二、转移途径【临床表现】起病隐匿，早期缺乏典型症状。亚临床肝癌subclinicalcarcinomaofliver无任何症状和体征而经甲胎蛋白（AFP）普查检出的早期病例。症状

:有以下症状者，多属中晚期：Abdominalpain上腹痛：最常见&常为病人首诉症状，多呈持续性胀痛或钝痛。突然剧痛伴腹膜刺激征提示癌结节破裂出血，出血量大者可引起昏厥和休克。Hepatomegaly

肝大：进行性大，质地坚硬，表面凹凸不平，压痛。上腹包块。【临床表现】

Jaundice黄疸晚期出现。Ascites血性腹水Cachexy恶病质【临床表现】

恶性肿瘤的全身性表现：

一般：进行性消瘦、发热、食欲不振、乏力、营养不良、恶液质。

胃肠道症状：

发热：低、中热。【临床表现】

特殊：伴癌综合症：自发性低血糖

、红细胞增多常见；高血钙、高血脂、类癌综合征罕见。转移灶症状

:转移至肺、骨或脊柱、胸腔、脑等，可产生相应症状。【临床表现】体征Splenomegaly

脾大AbdominalwallVaricosis腹壁静脉曲张Spiderangioma蜘蛛痣Palmarerythema肝掌Anemia贫血【临床表现】

1、肝性脑病：肝癌终末期，约1/3的患者因此死亡。

2、上消化道出血：约占肝癌死亡原因的15%。

3、

肝癌结节破裂出血：约10%的患者因此死亡。

4、

继发感染：各种感染。并发症Complications【临床表现】【辅助检查】一、肿瘤标记物tumormarkers的检测1、甲胎蛋白（alphafetoprotein，AFP）特异性最强，最重要。普查、诊断、判断治疗效果、预测复发。可早于症状8-11个月查出，阳性率70%-90%。假阳性falsepositive：生殖腺胚胎瘤、少数转移性肿瘤如胃癌，以及孕妇、肝炎、肝硬化可升高，但不如肝癌明显。诊断标准diagnosisstandard：

①AFP大于500µｇ/L持续4周；

②AFP由低浓度逐渐升高不降；

③AFP在200µｇ/L以上的中等水平持续8周。

亚临床肝癌subclinicalcarcinomaofliver：AFP呈低浓度阳性持续达2个月或更久，ALT正常。假阴性false-negative：查AFP异质体。肝癌血清中结合型比值高于25%。2、其他：γ-谷氨酰转移酶同功酶Ⅱ（γ-GT2）、异常凝血酶原（AP）、α-L-岩藻糖苷酶（AFU）、酸性同工铁蛋白（AIF）、醛缩酶A（ALD-A）、

5，-核苷酸磷酸二酯酶同工酶（5，-NPDV）等

对于AFP阴性肝癌的诊断有辅助意义，可联合检测2-3种以提高诊断率。二、超声Ultrasound显像显示直径在2cm以上的肿瘤；结合AFP检测可用于普查肝癌。彩色多普勒血流成像可显示肿瘤血供情况，有助于鉴别病变的良恶性质。【辅助检查】三、电子计算机X线体层显像（CT）可显示直径在2cm以上的肿瘤。如结合肝动脉造影（CTA）可显示直径在1cm以下的肿瘤。经动脉门静脉成像CT(CTartereoportography,CTAP)是经肝动脉注入造影剂后门静脉显影时所做的CT扫描，可发现仅0.3cm的小肝癌。【辅助检查】超声CT四、X线肝血管造影

选择性腹腔动脉和肝动脉造影hepaticarteriography能显示直径在1cm以上的癌结节，结合AFP检测，常用于诊断小肝癌。数字减影肝动脉造影(DSA)能显示直径≥1.5cm的小肝癌。【辅助检查】五、放射性核素肝显像能显示直径在3-5cm以上的肝癌。其特殊功能如血池显影、趋肿瘤性、标记特异性抗体、随胆汁排泄等有助于鉴别诊断。单光子放射型计算机体层显像（SPECT）正电子发射体层显像（PET）【辅助检查】六、磁共振显像（magneticresonanceimaging,MRI）能显示肝癌内部结构特征，对显示子瘤和瘤栓有价值。七、肝穿刺活检(liverbiopsy)超声或CT引导下细针穿刺。八、剖腹探查检查方法的选择：先无创,后有创

【辅助检查】早期诊断：肝癌高危人群定期普查。肝癌高危人群：肝炎史5年以上，乙型或丙型肝炎病毒标记物阳性，35岁以上。普查的基本方法：对高危人群检测AFP结合超声显像检查每年1-2次。亚临床肝癌:AFP呈低浓度阳性持续达2个月或更久，ALT正常。【诊断】肝癌临床诊断标准如下：非侵入性诊断标准：组织学诊断标准：1、继发性肝癌关键在于找到原发灶2、肝硬化反复检测AFP，结合影像3、活动性肝病

AFP和ALT动态观察4、肝脓肿炎症表现，超声动态观察、诊断性穿刺，抗感染药物的实验性治疗。5、邻近肝区的肝外肿瘤超声检查6、肝非癌性占位性病变影像学检查7、肝局部脂肪浸润肝动脉造影、肝穿刺活检【鉴别诊断】【治疗】一、手术治疗Surgical

therapy：是目前根治原发性肝癌的最好方法手术适应症Indication

：早期肝癌小肝癌微小肝癌局限于一个肝叶无明显黄疸/腹水/远处转移手术方法；1、局部切除、肝叶切除、二步切除术2、术中发现肿瘤不能切除者可考虑作①肝动脉插管行局部化疗；②肝血流阻断术（肝动脉结扎或门静脉分支结扎，有时可获得缩小肿瘤而行二步手术切除的机会。③瘤内局部治疗：无水乙醇注射、氩氦刀、射频、微波凝固、液氮冷冻、激光等。手术方法：1、局部切除、肝叶切除、二步切除术2、术中发现肿瘤不能切除者可考虑作①肝动脉插管行局部化疗；②肝血流阻断术（肝动脉结扎或门静脉分支结扎，有时可获得缩小肿瘤而行二步手术切除的机会。③瘤内局部治疗：无水乙醇注射、氩氦刀、射频、微波凝固、液氮冷冻、激光等。二、肝动脉化疗栓塞治疗（TACE）三、放射治疗Radiationtherapy

：

不敏感、导向内放射治疗。【治疗】四、局部（微创）治疗多在超声引导下进行。经皮穿刺乙醇注射疗法；其他尚有射频消融（RFA）、氩氦刀、微波凝固、激光、高功率超声聚焦（PMCT）(海扶刀)、电化学疗法（ECT）等,均是通过物理方法局部高温或低温冷冻使肿瘤组织凝固坏死而达到杀伤肿瘤细胞的目的。【治疗】Interventionaltherapy:介入治疗灌注化疗.动脉栓塞.射频消融.其他：乙醇注射，电凝,

冷冻消融等.灌注化疗动脉栓塞

乙醇注射射频消融五、全身化疗Chemotherapy六、生物和免疫治疗

Immunetherapy辅助治疗