家长自愿参加课后延时服务申请、协议书

家长自愿参加课后延时服务申请、协议书一、引言为积极响应国家关于做好中小学生课后服务工作的相关要求，切实解决部分家庭学生放学后无人看管的实际困难，促进学生健康、全面、和谐发展，我校（或幼儿园，下同）在充分调研和广泛征求意见的基础上，决定开展学生课后延时服务。本着家长自愿、公益普惠、安全第一、质量为本的原则，特制定本协议。二、申请方基本信息*学生姓名：_______________*所在班级：_______________*家长（监护人）姓名：_______________*联系电话：（家长常用联系电话）*与学生关系：_______________三、服务内容与形式1.服务时间：一般为学校正常放学后至下午XX:XX（具体时间以学校公示为准）。如遇法定节假日、学校重大活动日或特殊天气等情况，服务时间将进行相应调整，学校会提前通知家长。2.服务地点：学校指定的教室或活动场所。3.服务内容：学校将根据学生年龄特点和实际需求，合理安排服务内容，主要包括：*学生自主作业时间，教师进行个别答疑与作业辅导；*组织学生参加阅读、书法、绘画、体育锻炼、兴趣小组等有益身心的拓展性活动；*不组织集体补课、不讲授新课。具体活动安排以学校每学期或每月公布的计划为准。4.服务形式：以班级为基本单位，由学校统筹安排教师、志愿者或引入的合规第三方专业人员提供服务。四、双方权利与义务（一）家长（监护人）权利与义务1.自愿原则：本人已充分了解学校课后延时服务的相关规定、服务内容、收费标准（如有）及安全保障措施，本着自愿的原则，为子女申请参加课后延时服务。2.按时接送：家长应按照学校规定的结束时间，准时到校指定地点接回学生。如因特殊情况不能按时接送，需提前与学校（班主任或延时服务负责老师）联系，并承担因延迟接送可能产生的相关责任。3.信息沟通：家长应确保所提供的联系电话畅通，以便学校在紧急情况下能及时联系到家长。如联系方式变更，应及时告知班主任。4.遵守规定：教育子女遵守学校各项规章制度和课后延时服务的管理要求，服从老师的安排和管理，注意自身安全，文明参与各项活动。5.健康告知：如学生有特殊体质、疾病或其他需要特别关注的情况，家长应在本协议签署前主动、如实告知学校，以便学校采取相应的防护措施。6.费用缴纳：如学校课后延时服务涉及费用（具体标准按上级主管部门审批及学校公示执行），家长应按时足额缴纳。7.配合与反馈：积极配合学校开展课后延时服务工作，主动与学校沟通学生在校表现，对服务工作提出合理化意见和建议。8.安全责任：家长是学生安全的第一责任人。学生在往返学校途中的安全由家长负责。（二）学校权利与义务1.规范管理：学校有权根据上级政策及本校实际情况，制定和调整课后延时服务的具体实施方案和管理细则，并向家长公示。2.保障质量：学校将尽力为参加延时服务的学生提供安全、有序、有益的活动环境，合理安排辅导教师和活动内容，确保服务质量。3.安全保障：加强学生安全教育和管理，配备必要的安全设施，明确安全责任，预防和处理突发事件。4.信息告知：及时向家长告知课后延时服务的相关安排、学生在校表现及需家长配合的事项。5.师资安排：学校将统筹安排责任心强、业务素质高的教师或符合条件的志愿者参与课后延时服务工作。6.收费与公示：如涉及收费，将严格按照上级教育主管部门及物价部门核定的标准执行，并进行公示，接受家长和社会监督。7.意见反馈：设立并公布意见反馈渠道，认真听取家长对课后延时服务工作的意见和建议，并进行研究和改进。四、安全责任1.学校对学生在课后延时服务期间（即学生进入校园指定活动区域至家长按规定时间接走学生前）的人身安全负有教育、管理和保护责任。2.因学校管理不善、设施设备存在安全隐患或教师（工作人员）失职等原因造成学生人身伤害事故的，学校将承担相应责任。3.学生在延时服务期间，因自身原因（如突发疾病、自行打闹、不遵守纪律等）造成人身伤害或对他人造成伤害的，由其监护人承担相应责任。4.家长未按时接送，学生在学校指定等候区域外发生的安全事故，学校不承担责任。5.对于有特殊体质或疾病的学生，家长未提前告知，导致学生在服务期间发生意外的，由家长承担主要责任，学校在其职责范围内承担相应责任。五、协议期限与终止1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至本学期（或本学年）课后延时服务结束。2.家长如因特殊原因需中途退出课后延时服务，应提前向学校提交书面申请，经学校批准后，按学校相关规定办理退出手续及费用结算（如有）。3.学生在参加课后延时服务期间，如严重违反学校规章制度，经多次教育仍不改正，或其行为已影响到其他学生正常活动，学校有权劝其退出延时服务，并书面通知家长。4.因政策调整或不可抗力因素导致学校无法继续提供课后延时服务的，本协议自动终止，学校将提前通知家长。六、其他约定1.本协议未尽事宜，由双方本着友好协商的原则解决。2.学校将定期对课后延时服务工作进行总结和评估，不断优化服务内容和形式。3.家长应确保所提供信息的真实性和准确性。4.（可根据学校实际情况增加其他必要条款，如：关于学生携带物品的规定、关于禁止携带危险物品的规定等。）七、协议签署本人已仔细阅读并完全理解以上所有条款，同意遵守学校关于课后延时服务的各项规定，自愿为子女申请参加课后延时服务，并承担相应责任。家长（监护人）签字：_______________日期：______年____月____日学校（代表）签字/盖章：