【1262】新生儿与新生儿疾病概述+正常足月儿和早产儿的特点与护理

新生儿与新生儿疾病主讲人：医学生文献学习——《儿科学》第一节|概述一、新生儿定义新生儿（neonate/newborn）：脐带结扎起至出生后满28天内的婴儿新生儿学（neonatology）：研究新生儿生理、病理、疾病防治、保健的学科起源：原本属于儿科学现状：现已发展为独立学科；同时也归属于围产医学范畴（和产科联系紧密，是胎儿生命阶段的延续）二、围产医学&围产期围产医学（perinatology）：研究胎儿出生前后影响胎儿、新生儿健康的边缘交叉学科，涵盖产科、新生儿科、遗传学、生化、免疫、生物医学工程等；核心目标：提高人口素质、降低围产儿死亡率围产期（围生期perinatalperiod）：包含产前、产时、产后的特定阶段，存在多种定义国内采用：妊娠28周（胎儿约1000g）～出生后7天其他版本：妊娠20周（胎儿约500g）～生后28天妊娠28周～生后28天WHO&ICD-11：孕22周至生后7天围产儿：处于围产期阶段的婴儿特点：经历宫内到宫外环境的剧烈转变，整个人生阶段里发病率、死亡率最高，尤以出生24小时内风险最高三、新生儿分类（一）按胎龄（GA）分类胎龄定义：从末次正常月经第1天起至分娩时止，以周为单位足月儿：37周≤GA＜42周（259～293天）早产儿：GA＜37周（＜259天）超早产儿（超未成熟儿）：GA＜28周极早产儿：28～32周中度早产儿：32～34周晚期早产儿：34周≤GA＜37周过期产儿：GA≥42周（≥294天）三、新生儿分类（二）按出生体重（BW）分类出生体重定义：出生后1小时内测得体重正常出生体重儿（NBW）：2500g≤BW≤4000g低出生体重儿（LBW）：BW＜2500g极低出生体重儿（VLBW）：BW＜1500g超低出生体重儿（ELBW）：BW＜1000g备注：以早产儿居多，也可出现于足月、过期小于胎龄儿巨大儿：BW＞4000g三、新生儿分类（三）按出生体重和胎龄的关系分类适于胎龄儿（AGA）：出生体重位于同胎龄儿体重P₁₀～P₉₀之间小于胎龄儿（SGA）：出生体重位于同胎龄儿体重P₁₀以下大于胎龄儿（LGA）：出生体重位于同胎龄儿体重P₉₀以上中国不同胎龄男性新生儿出生体重百分位数参考值单位：g出生胎龄/周P₃P₁₀P₂₅P₅₀P₇₅P₉₀P₉₇244555706557328048749592551364073481990097810722658071982391810081096120027657809924103011301228134328745910103611541267137515032984510231162129314181539168030958115013021446158617201876311087129214571617177119202091321233145116301805197621402328331400162818202012219923802585341586182320272234243826342856351791203322472467268628973133362015225824772707293731593406372247248727082943318134103664382468270129213157339936323889392649287430913329357338094068402783300232163455370239414203412886310033143554380640514319422977318834023647390741614438中国不同胎龄女性新生儿出生体重百分位数参考值单位：g出生胎龄/周P₃P₁₀P₂₅P₅₀P₇₅P₉₀P₉₇244164985646296927568332547957264872279686995826549654741826911995109627626745843941103811351250287118449551067117812881418298049511076120313301455160130906106812091352149516361800311020119813541515167618352018321151134415161694187520512254331302150916961892209122852506341477169518962108232325342771351676190221132338256827913042361896212523422575281530473305372130235725742810305232873546382358257927923026326634983753392547276229713202344036703920402686289631043336357538064055412796300532143448369139254178422891310133123551380140424301三、新生儿分类（四）根据出生后周龄分类早期新生儿（earlynewborn）定义：生后1周以内的新生儿，属于围产儿特点：新生儿期中发病率、死亡率最高，需重点监护护理晚期新生儿（latenewborn）定义：出生后第2周～第4周末的新生儿三、新生儿分类（五）高危儿（highriskinfant）定义：已经发生或有可能发生危重疾病，需要监护的新生儿常见高危因素：母亲疾病史：母亲糖尿病、感染、慢性心肺疾病、吸烟/吸毒/酗酒、Rh阴性血型、既往死胎死产史、性传播疾病史等母孕期情况：母亲年龄＜16岁或＞40岁；孕期阴道流血、妊娠期高血压、先兆子痫/子痫、胎膜早破、胎盘早剥、前置胎盘等异常分娩史：难产、手术产、急产、产程延长、分娩时使用镇静/止痛药物等新生儿自身情况：窒息、多胎、早产儿、小于胎龄儿、巨大儿、宫内感染、遗传代谢病、先天性畸形等四、新生儿病房分级四级新生儿病房I级新生儿病房（普通婴儿室）适用对象：健康新生儿主要工作：指导父母护理、常见遗传代谢病筛查；实行母婴同室，利于母乳喂养及母婴情感建立II级新生儿病房（普通新生儿病房）适用对象：胎龄＞32周、出生体重≥1500g（发达国家：胎龄＞30周、出生体重≥1200g）的早产儿；患病但无需呼吸/循环支持监护的新生儿III级新生儿病房（NICU新生儿重症监护室）适用对象：出生体重＜1500g、胎龄＜32周早产儿，以及Ⅰ、Ⅱ级病房转入的危重新生儿配置：高水平急救医护、新生儿转运系统，多设于医学院附属医院或大型儿童医院IV级新生儿病房（三级+/LevelⅢplus）定位：具备新生儿复杂先心病等外科手术能力的教学医院特点：儿科各亚专科齐全、可开展新生儿转运、具备继续教育辐射能力四、新生儿病房分级2.NICU收治对象应用辅助通气及拔管后24h内的新生儿重度围产期窒息儿严重心肺疾病、高胆红素血症、寒冷损伤、反复呼吸暂停新生儿外科大手术后（尤其术后24小时内）新生儿出生体重＜1500g的早产儿需要全胃肠外营养、换血治疗的新生儿顽固性惊厥患儿多器官功能衰竭（休克、DIC、心衰、肾衰等）患儿四、新生儿病房分级NICU监护设备及监测内容心电监护：监测心率、心律、心电波形呼吸监护：监测呼吸频率、节律、呼吸暂停血压监护直接测压法（创伤性）：脐动脉插管连续监测，精准、并发症多；仅用于外周灌注不良情况间接无创测压法：袖带监测，简便安全，国内NICU最常用体温监护：热辐射抢救台/暖箱，腹壁皮肤传感器持续监测腹壁体温血气/血氧监护经皮TcPO₂、TcPCO₂、TcSO₂：无创连续监测，反映趋势，但和动脉血气有误差，灌注差时准确性下降，需定期复查动脉血气TcSO₂（脉搏血氧饱和度）：相对准确，为日常血氧动态监测首选手段第二节|正常足月儿和早产儿的特点与护理一、正常足月儿与早产儿基础信息1.正常足月儿定义名称：正常足月儿（normalterminfant）胎龄：37周≤胎龄＜42周出生体重：2500g≤出生体重≤4000g基本条件：无畸形、无疾病的活产婴儿一、正常足月儿与早产儿基础信息2.早产儿基础信息别称：早产儿（preterminfant），又称未成熟儿（prematureinfant）发生率全球：5%～18%，每年约1500万早产儿出生我国：约7%，每年约120万早产儿出生，发生率呈逐年上升趋势预后特点规律：胎龄越小、体重越轻，死亡率越高存活率数据：胎龄＜32周早产儿存活率95.4%；胎龄＜26周早产儿存活率65.6%现状：出生体重＜1500g新生儿，占新生儿总死亡人数50%以上，占婴儿伤残总数50%早产主要诱因母体因素：孕期感染、吸烟、酗酒、吸毒、外伤、生殖器畸形、过度劳累、多胎妊娠其他因素：种族因素、遗传因素核心意义：预防早产，有助于降低新生儿死亡率及儿童远期伤残率足月儿与早产儿外观特点外观足月儿早产儿皮肤​红润、皮下脂肪丰满、毳毛少绛红、水肿、毳毛多头​头大（占全身比例1/4）头更大（占全身比例1/3）头发​分条清楚细而乱耳壳​软骨发育好，耳舟成形、直挺软、缺乏软骨，耳舟不清楚乳腺​结节>4mm，平均7mm无结节或结节<4mm外生殖器​男婴睾丸已降至阴囊睾丸未降或未全降女婴大阴唇遮盖小阴唇大阴唇不能遮盖小阴唇指/趾甲​达到或超过指/趾端未达指/趾端足纹​足纹遍及整个足底足底纹理少二、正常足月儿和早产儿生理特点（1）：呼吸系统1.正常足月儿呼吸系统特点（1）肺液代谢机制胎儿期肺部充满液体，足月胎儿肺液量约30～35ml/kg。分娩时，在氧、儿茶酚胺、糖皮质激素作用下，肺泡上皮钠离子通道（ENaC）表达上调，肺泡上皮从分泌模式转为吸收模式，肺液快速减少。自然分娩：经产道挤压，1/3～1/2肺液由口鼻排出，剩余肺液通过肺间质毛细血管、淋巴管吸收。选择性剖宫产：无产道挤压、缺乏肺液清除微环境，易出现肺液吸收延迟，引发新生儿暂时性呼吸增快（TTN）。二、正常足月儿和早产儿生理特点（1）：呼吸系统正常足月儿呼吸系统特点（2）呼吸生理特征呼吸频率：安静状态下约40次/分；持续＞60次/分为呼吸急促，多提示病理性异常。呼吸方式：胸廓呈圆桶状，肋间肌薄弱，以腹式呼吸为主。呼吸道特点：管腔狭窄、黏膜柔嫩、血运丰富、纤毛运动差，易发生气道阻塞、肺部感染、呼吸困难、拒乳等问题。二、正常足月儿和早产儿生理特点（1）：呼吸系统2.早产儿呼吸系统特点（发育不成熟）（1）核心发育缺陷呼吸中枢不成熟：对低氧、高碳酸血症反应迟钝，呼吸调节能力差。血液代谢特点：红细胞内碳酸酐酶缺乏，二氧化碳生成减少，无法有效刺激呼吸中枢。肺部结构薄弱：肺泡数量少，肺泡与毛细血管间距大，气体交换效率低。呼吸肌发育不全：咳嗽反射微弱，气道清除能力差。二、正常足月儿和早产儿生理特点（1）：呼吸系统2.早产儿呼吸系统特点（发育不成熟）（2）特征性呼吸异常呼吸节律异常：呼吸浅快、不规则，易出现周期性呼吸。周期性呼吸：呼吸停顿5～10s，无心率、血氧、肤色改变，无青紫。病理性呼吸暂停：气流停止≥20s，伴随心率＜100次/分、血氧下降、青紫，严重者面色苍白、肌张力减低。发病特点：胎龄越小，发生率越高；多生后1～2天出现，胎龄满37周后多自行停止。二、正常足月儿和早产儿生理特点（1）：呼吸系统2.早产儿呼吸系统特点（发育不成熟）（3）高发肺部疾病呼吸窘迫综合征：肺泡表面活性物质合成不足、含量极低，为早产儿高发危重疾病。支气管肺发育不良（BPD/慢性肺疾病CLD）：肺发育不成熟，受高气道压力、高氧浓度、感染、炎症损伤等刺激易诱发。二、正常足月儿和早产儿生理特点（2）：循环系统1.正常出生后循环转变过程01脐带结扎→胎盘-脐血液循环终止02自主呼吸建立、肺部膨胀→肺循环阻力下降，肺血流量增加03左心房回流血量显著增多→体循环压力上升04卵圆孔：功能性关闭05动脉血氧分压升高→动脉导管：功能性关闭06最终完成胎儿循环→成人型循环转换二、正常足月儿和早产儿生理特点（2）：循环系统2.新生儿持续性肺动脉高压（PPHN/原称PFC持续胎儿循环）诱因：严重肺炎、酸中毒、低氧血症机制：肺血管压力升高，等于/超过体循环压力结果：卵圆孔、动脉导管重新开放，出现右向左分流，恢复类似胎儿循环状态二、正常足月儿和早产儿生理特点（2）：循环系统3.基础指标心率：波动大，90～160次/分钟足月儿血压：平均70/50mmHg早产儿特点：心率偏快、血压偏低，部分早期存在动脉导管未闭二、正常足月儿和早产儿生理特点（3）：消化系统足月儿特点喂养相关吞咽功能成熟，但食管下括约肌松弛、胃呈水平位、幽门括约肌发达→容易溢乳、呕吐消化道面积大、黏膜通透性高：利于吸收乳汁营养，但毒素/未完全消化产物易入血→中毒、过敏消化酶：除淀粉酶外其余充足→不宜过早喂淀粉类食物胎便成分：胎儿肠道分泌物、胆汁、咽下羊水；性状：糊状、墨绿色正常：生后24h内排出胎便，2～3天排完异常警示：生后24h仍未排胎便→排查肛门闭锁、消化道畸形肝脏特点尿苷二磷酸葡糖醛酸基转移酶不足/活力低→生理性黄疸主要原因之一药物代谢能力差（葡糖醛酸化不足）→易药物中毒二、正常足月儿和早产儿生理特点（3）：消化系统早产儿特点喂养问题：吸吮力差、吞咽反射弱、胃容量小→喂养困难、易发生吸入性肺炎消化问题：胆酸分泌不足→脂肪吸收差；易并发坏死性小肠结肠炎（诱因：缺氧缺血、感染、喂养不当）；肠蠕动差、胎粪排出延迟肝脏问题：肝功能更不成熟生理性黄疸更重、持续更久、易发生核黄疸白蛋白合成不足、糖原储备少→低蛋白血症、水肿、低血糖二、正常足月儿和早产儿生理特点（4）：泌尿系统1.足月儿特点：肾脏结构发育成熟，但肾功能不成熟稀释功能接近成人；肾小球滤过率低、浓缩功能差→无法快速处理多余水和溶质，易水肿排尿：多数生后24h内排尿，少数可至48h内排尿；1周内每日排尿可达20次二、正常足月儿和早产儿生理特点（4）：泌尿系统2.早产儿特点浓缩功能更差，肾小管对醛固酮反应差、钠重吸收不足→易低钠血症葡萄糖阈值低→易糖尿碳酸氢根阈值极低、肾小管排酸能力差老式普通牛乳喂养：高蛋白、高酪蛋白，内源性氢离子增多，引发晚期代谢性酸中毒表现：面色苍白、反应差、体重不增、代谢性酸中毒；现配方奶喂养已少见二、正常足月儿和早产儿生理特点（5）：血液系统1.足月儿血红蛋白出生：170g/L（140～200g/L）；生后24h因血液浓缩达峰值，1周末回落，之后逐渐下降新生儿贫血定义：生后1周内静脉血红蛋白＜140g/L（毛细血管值会高出20%）胎儿血红蛋白：占70%～80%，5周后降至55%，逐步替换为成人血红蛋白网织红细胞：初生3天4%～6%；4～7天迅速降至0.5%～1.5%；4～6周回升至2%～8%血容量：85～100ml/kg；延迟1分钟结扎脐带，可额外获得35%胎盘血容量白细胞：生后第1天(15～20)×10⁹/L，3天后下降，5天后接近婴儿水平；分类：早期中性粒细胞为主，4～6天中性粒与淋巴细胞比例持平，之后淋巴细胞占优势血小板：和成人水平相近凝血：胎儿肝维生素K储备不足，Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ凝血因子活性偏低，易出血二、正常足月儿和早产儿生理特点（5）：血液系统2.早产儿血容量：85～110ml/kg，外周血有核红细胞较多；白细胞、血小板略低于足月儿第3周末常出现嗜酸性粒细胞增多，可持续约2周生理性贫血：出现更早、程度更重、持续更久（胎龄越小越明显）原因：促红细胞生成素水平低、先天铁储备不足、血容量快速增加二、正常足月儿和早产儿生理特点（6）：神经系统1.足月儿特点头围：出生平均33～34cm，每月增长约1.1cm，生后40周左右增速放缓；脑沟脑回尚未完全发育成熟脊髓位置：末端约在第3、4腰椎下缘→腰穿应选第4、5腰椎间隙睡眠特点：大脑皮层兴奋性低，整体睡眠时间很长，每日清醒时长仅2～3小时；锥体束、纹状体发育不全，常有不自主、不协调动作原始反射：觅食反射、吸吮反射、握持反射、拥抱反射（Moro反射），正常数月内自然消退异常提示：反射减弱/消失、或迟迟不消退→警惕神经系统病变病理反射：可出现Kernig征、Babinski征、Chvostek征（属于新生儿正常现象）；腹壁反射、提睾反射不稳定，可偶发阵发性踝阵挛二、正常足月儿和早产儿生理特点（6）：神经系统2.早产儿特点神经系统成熟度和胎龄直接相关：胎龄越小，原始反射越难引出、反射越不完全二、正常足月儿和早产儿生理特点（7）：体温调节1.基础特点整体缺陷：体温调节中枢不成熟、皮下脂肪薄、体表面积相对大、表皮角化层薄→极易散热产热方式：无寒战产热，依靠棕色脂肪化学产热风险：保暖不足→低体温、低血糖、代酸、寒冷损伤综合征中性温度（NTE）：维持正常体温、代谢率/耗氧量最低的环境温度规律：体重越低、日龄越小，需要的中性温度越高正常体温：体表36.0～36.5℃；直肠核心体温36.5～37.5℃适宜湿度：50%～60%，减少不显性失水、减少热量消耗高温风险：环境过热、进水不足→脱水热不同出生体重新生儿的中性温度出生体重/kg中性温度/℃（按日龄/周龄划分）35℃​34℃33℃32℃1.0​初生10天内10天～3周内3周～5周5周以后1.5​—初生10天内10天～4周4周以后2.0​—初生2天内2天～3周3周以后>2.5​——初生2天内2天以后二、正常足月儿和早产儿生理特点（7）：体温调节2.早产儿特点棕色脂肪少、产热能力差、汗腺发育差寒冷时：极易低体温、新生儿硬肿症高温时：体温容易异常升高二、正常足月儿和早产儿生理特点（8）：能量及体液代谢基础热量消耗：209kJ/kg（50kcal/kg）每日总热量需求：418～502kJ/kg（100～120kcal/kg）早产儿：早期常无法达标，需肠外营养支持热量需求含水量：初生婴儿占体重70%～80%；体重越低、日龄越小，含水量越高生后第1天：每日需水60～100ml/kg，之后每日增加30ml/kg，直至每日150～180ml/kg电解质（静脉营养）：钠3mmol/(kg・d)；钾2～3mmol/(kg・d)（正常利尿后增加液体及电解质）体液特点&需水量原因：生后水分丢失较多足月儿：约1周末达最低点（＜出生体重10%），10天左右恢复出生体重早产儿：降幅可达15%～20%，恢复速度更慢生理性体重下降二、正常足月儿和早产儿生理特点（9）：免疫系统谢整体特点：非特异性、特异性免疫均不成熟，早产儿更明显非特异性免疫缺陷皮肤黏膜薄弱、脐残端未闭合、呼吸道纤毛功能差、胃酸/胆酸杀菌力弱、血-脑屏障不完善补体、调理素不足，中性粒细胞数量及吞噬/趋化能力差缺乏分泌型IgA（SIgA）→极易呼吸道、消化道感染；易发生细菌性脑膜炎特异性免疫缺陷IgG：可经胎盘转运，但含量和胎龄正相关，胎龄越小IgG越少IgA、IgM：不能通过胎盘→易革兰阴性杆菌等细菌感染T细胞功能低下：是新生儿免疫应答不足的主要原因，抗体应答迟缓（尤其多糖/荚膜细菌），随接触抗原逐步成熟二、正常足月儿和早产儿生理特点（10）：新生儿常见特殊生理状态生理性黄疸:属于正常生理现象，详见对应章节内容马牙、螳螂嘴、新生儿齿马牙：口腔上腭中线、齿龈处黄白色米粒样小颗粒；成因是上皮细胞堆积、黏液腺分泌物潴留；数周自然消退，严禁挑破，防止感染螳螂嘴：两侧颊部隆起脂肪垫，作用是利于吸吮乳汁，属于正常结构新生儿齿（早熟齿）：少数宝宝先天长出牙齿，一般无需拔除二、正常足月儿和早产儿生理特点（10）：新生儿常见特殊生理状态乳腺肿大&假月经乳腺肿大时间：生后4～7天，男女新生儿均可出现，大小类似蚕豆/核桃，2～3周自行消退原因：母体残留雌激素、孕激素、催乳素影响；可少量泌乳，严禁挤压，避免乳腺炎感染假月经时间：生后5～7天女婴，阴道少量血性/非脓性分泌物，可持续约1周原因：母体雌激素突然中断撤退，属于正常现象，无需特殊处理二、正常足月儿和早产儿生理特点（10）：新生儿常见特殊生理状态新生儿红斑表现：生后1～2天，头面、躯干、四肢出现多形性斑丘疹转归：1～2天自行消退，良性生理皮疹粟粒疹表现：鼻尖、鼻翼、面部小米粒大小黄白色皮疹成因：皮脂腺堆积转归：脱皮后自然消退，无需用药三、足月儿及早产儿护理（1）保温护理基础处理：出生后立刻用预热毛巾擦干，维持中性温度；正常新生儿推行母婴同室、袋鼠式护理早产儿（尤其出生体重＜2000g、低体温）：放入暖箱，按胎龄、体重、日龄设置中性温度；暖箱湿化装置每日换水，防止水生菌滋生；无条件时用预热毯子包裹保暖细节护理：新生儿头部散热多，寒冷季节佩戴绒布帽，减少头部散热三、足月儿及早产儿护理（2）喂养护理

✅足月儿喂养开奶：生后半小时内开始母乳喂养，提倡按需哺乳；无母乳用配方奶，每3小时1次，每日7～8次喂养原则：从小量渐增；理想体重增长约20g/d（15～30g/d）（生理性体重下降期除外），以吃奶后安静、无腹胀为标准三、足月儿及早产儿护理（2）喂养护理

✅早产儿喂养优先母乳喂养：早产儿母乳含更多蛋白质、必需脂肪酸、免疫因子（SIgA、乳铁蛋白等），利于恢复体重吸吮/吞咽能力差、患病早产儿：挤出母乳经管饲喂养；无母乳先用早产儿配方奶喂养节奏：胎龄/体重越小，单次奶量越少、喂养间隔越短；监测腹胀、呕吐、胃残留及体重增长极低出生体重（VLBW）/极早产儿：可滋养型喂养，起始量10～20ml/(kg・d)，促进肠道发育；热量不足部分辅以静脉营养三、足月儿及早产儿护理（2）喂养护理

✅早产儿喂养母乳强化剂使用启动时机：奶量达到50～100ml/(kg·d)；先半量添加，耐受后48h