基本医疗保险管理规章制度

基本医疗保险管理规章制度为规范基本医疗保险参保登记、基金征缴、待遇兑付、经办服务及监督管理全流程运行，保障参保人员合法权益，维护医保基金安全，根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《基本医疗保险用药管理暂行办法》及国家、省、市相关政策规定，结合本统筹地区实际，制定本制度。第一章参保管理第一节参保范围本统筹地区内基本医疗保险分为职工基本医疗保险（以下简称职工医保）和城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）两类，覆盖所有符合条件的从业人员和居民。职工医保参保范围包括：本统筹地区内的机关、事业单位、社会团体、企业、民办非企业单位、有雇工的个体工商户及其在职职工、退休人员；无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员及其他灵活就业人员（以下简称灵活就业人员）；在本统筹地区合法就业的港澳台同胞、外籍人员。居民医保参保范围包括：未参加职工医保的本统筹地区户籍居民、持有本统筹地区有效居住证的市外户籍常住居民、本统筹地区内所有全日制学校（含幼儿园、中小学、中职中专、技工院校、高等院校）在校学生、在本统筹地区居住且未在原籍参保的港澳台同胞及外籍人员。特困人员、低保对象、返贫致贫人口、防止返贫监测对象、重度残疾人、困境儿童等困难群体，纳入居民医保参保重点保障范围，按规定享受参保资助政策。第二节参保登记流程用人单位应当自成立之日起30日内，持营业执照、法定代表人身份证件、单位公章到医保经办机构办理职工医保参保登记，登记事项发生变更或者用人单位依法终止的，应当自变更或者终止之日起30日内，到医保经办机构办理变更或者注销参保登记。用人单位招用人员的，应当自用工之日起30日内为职工办理职工医保参保登记，人员离职、退休的，应当自人员变动之日起15日内为其办理停保、在职转退休登记。灵活就业人员可持本人身份证件、居住证明到医保经办机构线下服务窗口，或通过医保网上服务平台、移动端APP办理职工医保参保登记，参保信息发生变更的，应当自变更之日起30日内办理信息更新手续。居民医保实行年度集中参保登记制度，集中参保期为每年9月1日至12月31日，参保人员可通过村（居）委会、学校统一登记，或通过线上线下缴费渠道自主办理参保缴费。新生儿监护人应当在新生儿出生之日起90日内为其办理居民医保参保登记，年度内新增认定的困难群体，由民政、乡村振兴、残联等部门汇总名单后提交医保经办机构，统一办理参保登记，无需个人申报。第三节参保权益管理参保人员不得同时参加职工医保和居民医保，不得跨统筹地区重复参加基本医疗保险，医保经办机构应当定期开展重复参保清理工作，对同时参加两类医保的人员，按照“就高不就低”的原则保留待遇水平更高的参保关系，清退重复参保时段的缴费记录，其中重复缴纳的个人缴费部分按原渠道退还参保人员，单位缴费部分划入统筹基金。职工医保参保人员跨统筹地区流动就业的，可申请办理基本医疗保险关系转移接续手续，缴费年限累计计算，个人账户余额随同转移，医保经办机构应当在受理转移申请之日起15个工作日内完成转移接续全流程办理，不得设置转移门槛。参保人员姓名、身份证件号码、户籍地址、联系方式、银行账户等核心信息发生变更的，应当及时通过线上线下渠道提交变更申请，医保经办机构应当在1个工作日内完成信息更新，确保参保人员正常享受待遇。参保人员医保凭证仅限本人使用，不得转借、出租、出售给他人使用，不得伪造、变造医保凭证骗取医保待遇。第二章基金征缴管理第一节缴费基数与比例职工医保缴费基数实行上下限管理，缴费基数上下限为统筹地区上年度全口径城镇单位就业人员平均工资的60%至300%，用人单位缴费基数为本单位上年度职工工资总额，工资总额包括计时工资、计件工资、奖金、津贴补贴、加班加点工资、特殊情况下支付的工资，不得瞒报、漏报缴费基数。职工个人缴费基数为本人上年度月平均工资，本人月平均工资低于缴费基数下限的，按下限核定，高于缴费基数上限的，按上限核定。职工医保缴费比例为单位缴费7.5%、个人缴费2%，其中单位缴费部分全部划入统筹基金，个人缴费部分全部划入个人账户。灵活就业人员可自主选择统账结合或单建统筹参保模式，选择统账结合模式的，缴费比例为9.5%，其中2%划入个人账户，7.5%划入统筹基金；选择单建统筹模式的，缴费比例为5.5%，不设立个人账户，全部缴费划入统筹基金。居民医保实行个人缴费与财政补助相结合的筹资机制，每年个人缴费标准和财政补助标准按国家、省统一规定执行，其中困难群体个人缴费部分按规定由财政给予全额或差额资助：特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童给予全额资助，低保对象、返贫致贫人口、重度残疾人给予90%定额资助，防止返贫监测对象给予50%定额资助，资助资金由财政部门统一拨付至医保基金财政专户。第二节征缴流程管理职工医保费由税务部门按月征收，用人单位应当于每月15日前向税务部门申报当月应缴医保费，职工个人缴费部分由用人单位按月代扣代缴，灵活就业人员可自主选择按月、按季、按年度向税务部门申报缴费。居民医保费由税务部门在集中参保期内统一征收，参保人员可通过微信、支付宝、移动端APP、银行网点、村（居）委会代收等渠道缴纳保费，困难群体的资助部分由医保经办机构在集中参保期结束后1个月内完成名单核对，提交财政部门拨付资金。符合国家规定的困难行业企业、中小微企业，可按政策申请缓缴职工医保单位缴费部分，缓缴期限最长不超过6个月，缓缴期间免收滞纳金，不影响参保人员正常享受医保待遇，缓缴期满后应当足额补缴缓缴的医保费。用人单位未按时足额缴纳医保费的，由税务部门责令限期缴纳或者补足，并自欠缴之日起，按日加收万分之五的滞纳金，滞纳金并入医保基金，逾期仍不缴纳的，由医保行政部门处欠缴数额1倍以上3倍以下的罚款。第三节缴费年限管理职工医保实行累计缴费年限制度，累计缴费年限男满30年、女满25年，且实际缴费年限满10年的，参保人员达到法定退休年龄办理退休手续后，不再缴纳职工医保费，按规定享受退休人员医保待遇。累计缴费年限不足上述规定的参保人员，可在办理退休手续时选择一次性补缴不足年限的医保费，或按年度继续缴费至规定年限，补缴标准按补缴当年灵活就业人员统账结合模式缴费比例执行，补缴费用全部划入统筹基金，补缴期间不补划个人账户，不追溯报销补缴期间的医疗费用。参保人员选择按年度缴费的，缴费期间享受在职职工医保待遇，缴足规定年限后享受退休人员医保待遇。参保人员断缴职工医保费不超过3个月的，补缴断缴期间费用后，缴费年限连续计算，断缴期间的医保待遇按规定予以追溯；断缴超过3个月的，续缴后缴费年限连续计算，设置6个月待遇等待期，等待期内不享受职工医保待遇，断缴期间的费用不予追溯报销。居民医保按年度缴费，缴费当年享受待遇，不累计计算缴费年限。第三章待遇保障管理第一节待遇享受规则职工医保新参保的用人单位职工，参保缴费次月起享受医保待遇；续保职工断缴不超过3个月的，续缴到账当日恢复待遇享受；断缴超过3个月的，续缴到账后第7个月起享受待遇。居民医保在集中参保期内缴费的，次年1月1日至12月31日享受医保待遇；新生儿出生之日起90日内参保缴费的，自出生之日起享受医保待遇；超过90日参保缴费的、错过集中参保期补缴的，缴费到账后第4个月起享受当年剩余时段的医保待遇；年度内新增认定的困难群体，参保缴费当日起享受医保待遇，个人缴费部分按规定予以返还。参保人员因急诊、抢救在非定点医疗机构发生的医疗费用，按统筹地区内同级别定点医疗机构待遇标准予以报销；参保人员在境外就医、体育健身、养生保健、健康体检、美容整形、镶牙洗牙、近视矫正等发生的费用，以及应当由工伤保险基金支付、第三人负担、公共卫生负担的费用，医保基金不予支付。第二节门诊待遇职工医保个人账户可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的个人负担医疗费用、在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的个人负担费用，以及配偶、父母、子女参加居民医保的个人缴费部分，个人账户余额可结转使用和继承。职工普通门诊统筹起付标准为每年100元，统筹地区内一级及以下定点医疗机构报销比例70%，二级定点医疗机构报销比例60%，三级定点医疗机构报销比例50%，年度最高支付限额为2000元，退休人员报销比例相应提高5个百分点。居民普通门诊统筹起付标准为每年50元，统筹地区内一级及以下定点医疗机构报销比例60%，二级定点医疗机构报销比例50%，年度最高支付限额为1000元，不设个人账户。门诊慢特病待遇覆盖恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗、高血压、糖尿病等国家规定的慢特病病种，参保人员经申请鉴定符合准入标准的，享受慢特病门诊待遇，起付标准为每年200元，职工医保报销比例80%，居民医保报销比例70%，其中恶性肿瘤、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗不设年度最高支付限额，其他病种年度最高支付限额按病种分类设定，具体标准以统筹地区慢特病目录为准。参保人员发生的符合规定的生育医疗费用，纳入基本医保支付范围，按住院待遇标准报销，职工医保参保女职工同时按规定享受生育津贴，生育津贴计发标准为职工所在单位上年度职工月平均工资除以30乘以产假天数。第三节住院待遇统筹地区内住院起付标准按医疗机构级别设定：一级及以下医疗机构300元/次，二级医疗机构600元/次，三级医疗机构1200元/次，一个自然年度内第二次住院起付标准降低50%，第三次及以上住院不再设置起付标准。统筹地区内住院合规费用报销比例：职工医保一级及以下医疗机构95%，二级医疗机构90%，三级医疗机构85%，退休人员报销比例相应提高5个百分点；居民医保一级及以下医疗机构90%，二级医疗机构75%，三级医疗机构60%。职工医保年度最高支付限额为统筹地区上年度全口径城镇单位就业人员平均工资的6倍，居民医保年度最高支付限额为统筹地区上年度居民人均可支配收入的6倍，超过年度最高支付限额的合规费用，纳入大病保险保障范围。大病保险起付标准为统筹地区上年度居民人均可支配收入的50%，起付线以上部分报销比例为60%，年度最高支付限额为40万元；对困难群体，大病保险起付标准降低50%，报销比例提高10个百分点，不设年度最高支付限额。第四节异地就医待遇参保人员异地就医前应当通过线上线下渠道办理异地就医备案，异地长期居住人员、异地安置退休人员、异地常驻工作人员备案后，在居住地定点医疗机构就医的，执行统筹地区内同级别医疗机构报销比例；临时外出就医人员备案后，省内跨统筹区就医的报销比例降低5个百分点，省外就医的报销比例降低10个百分点；未办理备案自行异地就医的，报销比例降低20个百分点。异地就医费用优先实行跨省、跨统筹区直接结算，参保人员只需支付个人负担部分，医保基金支付部分由医保经办机构与定点医疗机构直接结算，无法直接结算的，由参保人员先行垫付后，持医疗费用票据、费用明细、诊断证明到医保经办机构申请手工报销，手工报销时限不超过15个工作日。第四章定点医药机构管理第一节准入与退出管理统筹地区内依法取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构、取得《药品经营许可证》的零售药店，符合国家规定的定点准入条件的，可向医保经办机构提出定点申请，医保经办机构应当按照公开、公平、公正的原则，组织医保、卫健、市场监管等领域专家开展评估，评估合格的向社会公示7个工作日，公示无异议的签订服务协议，纳入定点医药机构管理。定点医药机构服务协议有效期为1年，协议期满前1个月，定点医药机构可向医保经办机构提出续签申请，经评估符合条件的续签协议，不符合条件的不予续签。定点医药机构出现违反服务协议约定、骗取医保基金、严重损害参保人员权益等情形的，医保经办机构可按协议约定作出约谈、限期整改、暂停结算、扣除违规费用、处1至5倍违约金、解除服务协议等处理，被解除服务协议的定点医药机构，5年内不得再次申请定点准入，其法定代表人、实际控制人5年内不得参与其他定点医药机构的运营管理。第二节服务行为管理定点医药机构应当配备专职医保管理人员，建立健全内部医保管理制度，定期对医护人员、售药人员开展医保政策培训，在经营场所显著位置张贴医保标识、报销流程、费用公示栏和监督举报电话，主动向参保人员告知费用明细、报销金额等信息。定点医疗机构应当严格执行医保药品、诊疗项目、医用耗材目录，坚持合理检查、合理治疗、合理用药，不得拒收符合住院条件的参保人员，不得诱导参保人员过度检查、过度治疗，不得串换诊疗项目、药品、耗材，不得虚记、多记医疗费用，不得伪造病历、票据骗取医保基金。定点零售药店应当严格核验参保人员医保凭证，处方药销售需核验执业医师处方并由执业药师审核签字，不得使用医保基金支付保健品、化妆品、生活用品、医疗器械等非药品费用，不得串换药品套取医保基金，不得为参保人员套取个人账户现金提供便利。定点医药机构应当于每月5日前向医保经办机构报送上月医保费用结算数据，配合医保经办机构开展稽核检查、数据核查等工作，如实提供病历、处方、费用明细、财务账目等相关材料，不得拒绝、隐瞒、谎报。第五章经办服务与监督管理第一节经办服务管理医保经办机构负责统筹地区内基本医疗保险参保登记、费用审核、待遇兑付、协议管理、稽核检查等工作，应当建立健全内部风险防控机制，优化经办流程，精简办事材料，压缩办事时限，实现参保登记、信息变更、异地备案、费用报销等业务“网上办、掌上办、就近办、一次办”。线下服务窗口实行首问负责制、一次性告知制、限时办结制，对参保人员提交的业务申请，符合办理条件的当场办结，需要材料补正的一次性告知全部补正材料，需要核查的最长15个工作日内办结；线上服务渠道实行24小时可提交申请，经办人员应当在1个工作日内受理，3个工作日内办结。医保经办机构应当建立健全档案管理制度，参保人员参保记录、待遇享受记录、费用结算记录、稽核检查记录等纸质档案保存不少于30年，电子档案实行多地点备份，确保数据安全，严格落实个人信息保护规定，不得泄露、出售参保人员个人信息。医保经办机构应当每季度向社会公开医保基金收支、结余、待遇享受、稽核检查等情况，接受社会监督，定期组织参保人员、定点医药机构对经办服务开展满意度评价，评价结果纳入经办人员绩效考核。第二节基金监督管理基本医疗保险基金实行收支两条线管理，纳入财政社保专户，专款专用，任何单位和个人不得挤占、挪用、截留，不得用于平衡财政预算。医保经办机构应当建立健全基金预决算制度、财务会计制度、内部审计制度，定期开展基金运行分析，防范基金运行风险。医保经办机构应当建立日常稽核、专项稽核、重点稽核相结合的检查机制，每年对定点医药机构的现场检查覆盖率不低于30%，对举报线索、智能监控发现数据异常的定点医药机构实现100%检查，检查可采取实地核查、大数据分析、调取病历、询问当事人等