医保管理规章制度新版

医保管理规章制度新版为规范定点医药机构医保服务行为、维护医保基金安全、保障参保人员合法权益，依据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》等国家及地方最新法律法规、部门规章，结合本地医保基金运行实际与医保服务体系建设需求制定本制度。总则1.适用范围本制度适用于本统筹区内所有职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、生育保险、大病保险、医疗救助等各类医保业务的经办管理、定点医药机构服务管理、参保人员权益管理、医保基金监管等全流程工作，覆盖医保行政部门、医保经办机构、定点医疗机构、定点零售药店、参保单位、参保人员、第三方服务机构等所有医保相关主体，所有主体开展医保相关活动必须严格遵守本制度规定。2.基本原则医保管理工作坚持以人民为中心的发展思想，遵循基金安全第一、公平公正公开、便民高效可及、权责统一对等、失信联合惩戒的核心原则，统筹兼顾医保基金承受能力、医药机构合理收益、参保人员权益保障三方需求，推动医保制度可持续运行。医保经办管理参保登记管理1.用人单位应当自成立之日起30日内凭营业执照、登记证书或者单位印章，向属地医保经办机构申请办理医保参保登记，医保经办机构应当自收到申请之日起15个工作日内完成审核，符合条件的予以登记，不符合条件的一次性告知补正材料；用人单位应当自用工之日起30日内为其职工申请办理医保参保登记，未办理的由医保经办机构核定其应当缴纳的医保费数额。2.灵活就业人员、城乡居民等个人参保主体应当持有效身份证件到属地医保经办机构、社区（村）医保服务站或者通过官方线上服务渠道办理参保登记，新生儿参保登记应当在出生后90日内办理，出生后90日内参保的自出生之日起享受医保待遇，逾期办理的按照普通居民参保规定执行，待遇享受等待期为30天。3.参保登记信息发生变更的，相关主体应当在变更之日起30日内办理信息变更手续，医保经办机构应当同步更新参保信息库，确保参保信息准确无误，不得出现重复参保、虚假参保等情况；医保经办机构应当与社保、税务、民政、乡村振兴、残联等部门建立常态化信息共享机制，每月同步参保人员信息，对低保对象、特困人员、返贫致贫人口、重度残疾人等医疗救助对象实行免参保登记、个人缴费部分全额资助，确保困难群众应保尽保，避免出现漏保、脱保情况。4.参保人员终止医保关系的，相关主体应当及时办理停保手续，医保经办机构应当按照规定办理个人账户资金结转或者提取手续，不得无故拖延。待遇审核支付管理1.医保经办机构应当严格按照统筹区医保待遇政策规定审核参保人员的医保待遇享受资格，对符合待遇享受条件的参保人员，应当按时足额支付医保待遇，不得拖欠、克扣，不得擅自提高或者降低医保报销比例、起付线、封顶线等待遇标准。2.参保人员发生的符合医保目录范围、符合待遇享受条件的医疗费用，属于统筹基金支付的部分，由定点医药机构直接联网结算，参保人员仅需支付个人负担部分；属于异地就医的，按照“就医地目录、参保地政策、就医地管理”的原则执行，支持跨省、跨市异地就医直接结算，未直接结算的由参保人员持医疗费用发票、费用明细清单、诊断证明等报销材料到属地医保经办机构申请手工报销，医保经办机构应当自收到完整报销材料之日起30个工作日内完成审核支付，特殊复杂情况最长不得超过60个工作日。3.异地就医备案实行承诺制备案，参保人员异地就医前可以通过国家医保服务平台APP、本地医保公众号、政务服务APP等线上渠道提交备案申请，仅需提供就医地居住、工作或者就医的相关证明材料，也可以实行承诺制，无需提供证明材料，备案有效期根据参保人员实际需求设定，长期异地居住人员备案有效期为长期，临时外出就医人员备案有效期为30天至180天，备案有效期内可以多次在就医地享受直接结算服务，未备案的异地就医费用按照统筹区规定降低报销比例。4.医保经办机构应当建立待遇审核三级复核制度，一般费用由初审人员审核，大额费用（单次报销金额超过5万元）由中级审核人员复核，单次报销金额超过20万元或者存在疑点的费用应当由经办机构负责人组织集体审议，确保待遇支付准确，杜绝错付、多付、漏付情况；建立医保待遇倾斜机制，对特困人员、低保对象等困难群众，提高医保报销比例10个百分点，降低起付线50%，取消大病保险封顶线，落实医疗救助托底保障政策，确保困难群众政策范围内住院费用报销比例不低于80%，切实减轻困难群众医疗负担。经办服务管理1.医保经办机构应当在服务大厅、官方网站、移动端APP等渠道公开所有医保业务的办理流程、办理时限、所需材料、咨询电话等信息，落实首问负责制、一次性告知制、限时办结制，不得要求参保人员提供法律法规规定以外的证明材料，全面推行“证明事项告知承诺制”，减少不必要的证明材料。2.推进医保服务下沉，在街道（乡镇）、社区（村）设立医保服务站（点），将参保登记、信息查询、异地就医备案、医疗救助申请、慢特病待遇申请等高频服务事项下沉至基层服务点办理，打造15分钟医保服务圈，提升医保服务便捷性；针对老年人、残疾人等特殊群体，建立医保服务绿色通道，提供上门办、帮办代办等便民服务，不得拒收现金，不得强制要求特殊群体使用线上渠道办理业务。3.建立医保服务满意度评价机制，定期通过线上问卷、现场测评、电话回访等方式对经办服务质量进行考核评价，对参保人员投诉举报的服务问题，应当在7个工作日内核实处理并反馈投诉人，对存在服务态度恶劣、故意拖延办理、吃拿卡要等问题的经办人员，按照相关规定予以问责，情节严重的调离经办岗位。定点医药机构管理定点准入管理1.统筹区内依法设立的医疗机构、零售药店，符合国家及地方规定的定点准入条件的，均可向属地医保经办机构提出定点申请，医保行政部门应当按照公开、公平、公正的原则，建立定点医药机构准入评估机制，评估过程全程公开透明，接受社会监督，不得设置不合理的准入门槛，不得对不同所有制、不同规模的医药机构实行差异化准入政策。2.申请定点的医疗机构应当具备以下条件：持有有效的《医疗机构执业许可证》，经营场所稳定，实际经营时间不少于3个月，执业人员符合行业管理规定，近2年内未受到卫生健康、市场监管等部门的重大行政处罚，具备联网结算所需的信息系统，能够按照医保部门要求实时上传医疗服务数据，建立独立的医保管理科室，配备至少2名专职医保管理人员，相关人员经过医保政策培训合格。3.申请定点的零售药店应当具备以下条件：持有有效的《药品经营许可证》《营业执照》，经营场所稳定，实际经营时间不少于3个月，近2年内未受到市场监管等部门的重大行政处罚，至少有1名执业药师在岗履职，药品进销存管理系统完善，能够实时上传药品销售数据，配备至少1名专职医保管理人员，能够按照医保规定为参保人员提供购药服务。4.经评估合格的医药机构，应当与医保经办机构签订医保服务协议，协议期限为1年，协议内容应当明确双方的权利义务、服务内容、费用结算方式、考核标准、违约责任等内容，医保经办机构应当及时向社会公布定点医药机构名单、地址、服务范围等信息，方便参保人员查询选择。定点服务行为管理1.定点医疗机构应当严格按照诊疗规范为参保人员提供医疗服务，坚持合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，不得有以下违规行为：虚构医疗服务、伪造医疗文书或者票据，骗取医保基金；串换药品、医用耗材、诊疗项目，将非医保支付范围的费用纳入医保结算；分解住院、挂床住院，降低入院标准或者延长住院时间；过度检查、过度治疗、过度用药，增加参保人员负担和基金支出；拒收、推诿符合入院条件的参保人员，特别是重症、慢性病参保人员；不按照规定核验参保人员身份，导致冒名就医、冒名结算；以医保总额控制、药占比考核等理由拒绝为参保人员开具符合适应症的国家谈判药品；其他违反医保政策规定的行为。2.定点零售药店应当严格按照医保规定为参保人员提供购药服务，不得有以下违规行为：盗刷参保人员医保凭证，套取医保个人账户资金；串换药品，将保健品、食品、日用品等非医保物品纳入医保结算；不按照处方规定销售处方药，超剂量、超范围销售医保药品；为非定点医药机构提供医保结算服务；允许参保人员使用个人账户资金购买非医保物品；其他违反医保政策规定的行为。3.定点医药机构应当在服务场所显著位置公示医保服务承诺、医保报销流程、医保目录收费标准、举报投诉电话等信息，设置医保服务咨询台，及时解答参保人员的医保政策咨询，主动为参保人员提供费用明细清单，保障参保人员的知情权；门诊慢特病定点医疗机构应当按照规定为参保人员开具长处方，最长不超过12周，减少慢特病参保人员购药跑腿次数。费用结算与考核管理1.医保经办机构应当按照服务协议约定的结算方式和结算周期，按时与定点医药机构结算医保费用，不得拖欠，结算方式实行总额预算管理下的按病种付费、按人头付费、按床日付费、项目付费等多元复合式付费方式，加快推进按疾病诊断相关分组（DRG）付费、按病种分值（DIP）付费改革，引导定点医药机构主动控制医疗成本，提高基金使用效率。2.定点医药机构应当按照规定及时、准确上传医疗服务、药品销售的明细数据，不得篡改、隐瞒数据，医保经办机构对上传的数据进行实时审核，对存在疑点的费用可以暂缓支付，待核实清楚后再予以结算；建立定点医药机构费用动态调整机制，医保行政部门应当根据统筹区基金运行情况、医疗服务成本变化、医药价格调整等因素，定期对付费标准、结算比例进行调整，确保结算标准科学合理，兼顾基金承受能力和定点医药机构的合理利益。3.医保经办机构应当建立定点医药机构年度考核制度，考核内容包括服务质量、费用控制、政策执行、群众满意度等方面，考核结果与医保费用结算、服务协议续签、定点资格存续直接挂钩；年度考核总分100分，考核得分90分以上的为优秀等级，适当提高10%的预付金比例、给予费用结算绿色通道；得分60分至89分的为合格等级，按照正常标准结算费用；得分低于60分的为不合格等级，扣减10%至30%的质量保证金，限期1至3个月整改，整改不合格的解除服务协议，取消定点资格。4.考核过程应当公开透明，考核结果应当书面告知定点医药机构，定点医药机构对考核结果有异议的，可以在收到考核结果之日起15个工作日内向医保行政部门申请复核，医保行政部门应当在30个工作日内完成复核并反馈结果，复核结果为最终结果。参保人员权益管理1.权益保障参保人员按照规定缴纳医保费后，依法享受相应的医保待遇，任何单位和个人不得非法限制参保人员的医保待遇享受权利，不得泄露参保人员的个人信息和医保信息；参保人员享有对医保政策的知情权、对医保服务的监督权、对违规行为的举报投诉权，医保行政部门、经办机构应当畅通举报投诉渠道，设立举报电话、邮箱、线上反馈入口，对参保人员的举报投诉及时核实处理，对查实的违规行为按照规定予以处理，对举报人予以奖励，奖励资金从医保基金违法违规罚没收入中列支，按照涉案金额的5%给予奖励，最低奖励金额不少于500元，最高奖励金额不超过10万元，举报人不愿意公开身份的，应当对举报人信息严格保密。2.参保人员义务参保人员应当按照规定按时足额缴纳医保费，不得冒用他人医保凭证就医购药，不得伪造、变造医疗文书、票据等材料骗取医保待遇；参保人员在就医购药时应当主动出示医保凭证，配合定点医药机构核验身份，不得将本人医保凭证转借他人使用，不得利用医保待遇转卖药品、接受返现或者其他非法利益。3.违规处理参保人员存在冒名就医、伪造材料骗取医保待遇等违规行为的，医保行政部门应当责令退回骗取的医保基金，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月，涉嫌犯罪的移送司法机关依法追究刑事责任；参保人员因违规行为被暂停联网结算期间，发生的医疗费用由个人全额垫付，待暂停期满后，经医保经办机构审核确认没有新的违规行为的，恢复其联网结算资格。医保基金监管监管体系建设建立医保行政部门监管、经办机构协议管理、部门联合监管、社会监督相结合的全方位医保基金监管体系，医保行政部门负责本统筹区医保基金监管的统筹协调、行政执法工作，医保经办机构负责服务协议履行情况的日常核查、费用审核工作，卫生健康、市场监管、公安、审计、财政等部门按照各自职责做好医保基金监管相关工作；聘请医保社会监督员，包括人大代表、政协委员、参保人员代表、媒体代表等，定期邀请社会监督员参与医保监督检查、政策评估等工作，充分发挥社会监督作用。日常监管1.医保行政部门应当建立日常巡查、专项检查、飞行检查相结合的监管机制，每年对统筹区内定点医药机构的检查覆盖率不低于30%，对群众投诉举报集中、考核排名靠后、费用增长异常的定点医药机构列为重点检查对象，每年至少检查1次；推进医保智能监控系统建设，将医保目录、诊疗规范、费用管控等100余项监管规则嵌入智能监控系统，对定点医药机构的医疗服务行为、费用结算行为进行实时监控，对异常数据及时预警、及时核查，实现基金监管从人工抽单审核向大数据全方位、全流程、全环节智能监控转变。2.建立医保基金运行监测预警机制，医保经办机构应当每月对基金收支、结余、费用增长等情况进行分析，对基金支出增长率超过10%预警线的定点医药机构及时进行预警约谈，要求其说明原因并提出整改措施；建立举报奖励兑现机制，对群众举报的欺诈骗保线索，经查实后及时兑现奖励，任何单位和个人不得对举报人进行打击报复，对打击报复举报人的，依法从严追究相关人员责任。联合监管与信用管理1.医保行政部门应当与卫生健康部门建立联合监管机制，共同打击过度医疗、虚构医疗服务等违规行为，对定点医疗机构的诊疗行为、医务人员执业行为进行联合检查，对违规医务人员按照规定予以执业资格处罚；与市场监管部门建立联合监管机制，共同打击串换药品、销售假冒伪劣药品、哄抬药价等违规行为，对定点零售药店的药品进销存情况、价格执行情况进行联合检查；与公安部门建立联合执法机制，共同打击欺诈骗保违法犯罪行为，对涉嫌欺诈骗保犯罪的案件及时移送公安部门立案侦查，依法追究刑事责任；与审计部门建立信息共享机制，配合审计部门做好医保基金审计工作，对审计发现的问题及时整改落实。2.建立医保信用评价制度，对定点医药机构、参保人员、医保经办机构工作人员等所有医保相关主体进行信用评价，信用评价结果纳入社会信用体系，与定点资格、待遇享受、评优评先等挂钩；对存在严重欺诈骗保行为的定点医药机构和个人，列入医保失信黑名单，实行跨部门联合惩戒，包括限制定点准入、限制医保待遇享受、限制行业从业、公开曝光等惩戒措施，实现“一处失信、处处受限”；建立信用修复机制，失信主体在规定期限内整改到位、消除不良影响的，可以按照规定申请信用修复，修复完成后不再实施相关惩戒措施，鼓励失信主体主动纠错、重塑信用。责任追究1.医保行政部门、经办机构工作人员存在滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊等行为的，依法给予政务处分，造成医保基金损失的，责令追回损失，涉嫌犯罪的移送司法机关依法追究刑事责任；医