定点医疗机构医保管理制度

定点医疗机构医保管理制度定点医疗机构医保管理制度是规范医疗服务行为、保障参保人员合法权益、维护医保基金安全运行的核心执行准则，覆盖医保服务全流程的岗位责任、就诊管理、费用审核、基金结算、风险防控、考核监督等全链条环节，所有纳入基本医疗保险（含职工医保、居民医保、生育保险、医疗救助等）定点范围的综合医院、专科医院、社区卫生服务中心、乡镇卫生院、门诊部、诊所等机构必须严格遵照执行。所有定点医疗机构必须建立健全层级清晰、责任到人的医保管理组织架构，成立由机构主要负责人（院长/主任）任组长，分管医疗、财务、信息化工作的副职任副组长，医保科、医务科、护理部、财务科、信息科、药剂科、医技科室、临床科室主要负责人为成员的医保管理工作领导小组，全面承担本机构医保管理的主体责任，主要负责人为医保基金使用第一责任人，对本机构医保管理工作负总责。领导小组的核心职责包括贯彻落实国家、省、市各项医保政策法规及定点服务协议要求，审定本机构内部医保管理细则和工作流程，每季度至少召开1次专题会议研判医保运行风险、协调解决医保管理中的重大问题，审核医保违规问题的追责处理决定，统筹推进医保服务质量持续提升。机构必须按照床位规模配备足额专职医保管理人员，原则上开放床位100张以下的机构配备不少于1名专职医保管理员，100-500张床位的机构配备3-5名专职医保管理员，500张床位以上的机构按每增加200张床位增配1名专职管理员的标准配齐人员，专职医保管理员需具备医学、财务、医保相关专业背景，经过医保行政部门组织的政策培训并考核合格后方可上岗，独立承担医保日常管理职责，不得随意调换岗位。医保科作为医保管理的专职执行部门，具体负责医保政策的内部传达培训、参保人员就诊身份核验复核、医疗费用日常审核、医保数据对接上报、与医保经办机构的日常沟通协调、参保人员医保咨询投诉接待、内部医保违规问题排查督促整改等工作。各临床、医技科室需指定1名由高年资主治医师以上职称人员担任的医保联络员，负责本科室医保政策的日常传达、本科室诊疗行为合规性自查、医保问题收集反馈、配合医保科开展日常检查工作；临床医师作为本科室医保服务直接责任人，承担首诊核验、合理诊疗、合规开具医嘱处方的主体责任；护理人员需配合做好在院患者身份核对、医嘱执行核对、医保政策告知工作；财务科承担医保收费合规性管理、医保基金专账核算、费用结算申报职责；信息科承担医保信息系统运维、数据安全保障、系统功能优化职责；药剂科承担医保目录内药品供应、集中带量采购药品落地、处方医保合规性点评职责，形成“主要领导负总责、分管领导具体抓、专职部门牵头管、各科室协同落实、全员共同参与”的责任体系，确保医保管理要求传导到每一个岗位、每一个服务环节。在参保人员就诊全流程管理环节，机构必须筑牢全节点合规防线，从挂号、就诊、检查、住院、结算全环节落实管控要求。身份核验作为医保管理的第一道关口，所有挂号收费窗口人员、首诊医师必须在参保人员首次就诊时严格核验其医保电子凭证、社会保障卡或有效身份证件，通过人脸比对、身份信息核对等方式确认人、证、卡（码）一致，严禁为未核验身份的人员提供医保结算服务，严禁违规留存参保人员的社会保障卡、医保电子凭证截图代为结算。对因行动不便确需委托他人代配药的参保人员，需同时核验代药人的有效身份证件，如实登记代药人姓名、身份证号、联系方式、与患者的亲属关系，代配药单次配药量严格执行医保规定，普通疾病配药量不超过7天用量，慢性病稳定期配药量最长不超过3个月，严禁为无实际就诊记录的人员代开药品、套取医保基金。发现就诊人员存在冒名就医、持伪造证件就诊、涉嫌骗取医保基金情形的，接诊人员要第一时间停止医保结算服务，立即上报医保科，做好相关证据留存，同步报告属地医保行政部门和经办机构，不得为其隐瞒违规行为、办理医保结算，涉及违法线索的要及时移送公安机关。门诊就诊环节，首诊医师需严格按照疾病诊疗规范开展接诊，规范书写门诊病历，准确记录主诉、现病史、体格检查结果、辅助检查结论、诊断意见及治疗处置方案，确保开具的处方、检查检验项目与患者诊断、病情需要完全匹配，严禁串换疾病诊断、虚记诊疗项目。对纳入门诊慢特病管理的参保人员，要为其建立专门的慢特病就诊档案，完整留存历次就诊记录、处方、检查检验结果，慢特病用药、检查必须与认定的病种适应症直接相关，不得超病种范围开具与病情无关的药品、检查项目套取慢特病医保待遇。住院管理环节要严格把握入院指征，严禁诱导未达入院标准的人员住院、虚构病情办理虚假住院，收治参保人员住院时，病区护士需再次核验参保人员身份，在住院病历首页标注身份核验情况，入院24小时内必须完成入院记录书写，明确入院诊断并制定个性化诊疗方案。住院期间严格落实三级查房制度，主治医师每日至少查房1次，科主任或副主任医师以上职称人员每周至少查房2次，病程记录需完整记录患者病情变化、诊疗方案调整依据、药品及检查项目调整原因，严禁挂床住院（即患者实际未在院接受诊疗却虚记住院天数、产生医保费用）、分解住院（即同一疾病治疗周期内，为规避次均费用管控、套取更高额度结算，人为要求未达出院标准的患者办理出院后重复入院）。患者住院期间产生的所有药品、检查、耗材、诊疗项目必须记录在长期医嘱或临时医嘱中，做到医嘱、费用明细、实际服务提供“三统一”；确需使用医保目录外的药品、诊疗项目、医用耗材的，必须严格履行书面告知义务，由经治医师逐项列明项目名称、费用金额、医保不予支付的原因，征得患者或其家属签字确认并签署《医保目录外项目使用知情同意书》后方可使用，严禁在患者不知情的情况下擅自使用目录外项目并将费用纳入医保结算，严禁将目录外项目串换为目录内项目套取医保基金。出院环节严格掌握出院标准，对达到出院标准的患者要及时办理出院手续，不得故意拖延住院时间增加医保费用支出，也不得推诿符合救治条件的参保患者、强制未达出院标准的患者提前出院。出院带药严格执行医保管控要求，急性疾病出院带药量不超过7天，慢性病稳定期出院带药量不超过14天，行动不便的高龄、失能慢特病患者出院带药量最长不超过1个月，带药品种必须与本次住院治疗的疾病直接相关，不得开具与治疗无关的药品，不得将检查、治疗项目折算为药品或耗材带出院结算。转诊转院环节需严格落实医保转诊管理规定，对本机构不具备诊疗条件的疑难重症患者，确需转往上级定点医疗机构救治的，需由副主任医师以上职称人员提出转诊申请，附患者病情摘要、转诊理由，经科主任审核签字后报医保科备案，按规定办理转诊手续，严禁随意放宽转诊指征、为不符合条件的人员虚开转诊证明；对诊断明确、病情稳定的康复期患者、慢性病管理患者，要按分级诊疗要求及时转往基层定点医疗机构接续治疗，做好诊疗方案、用药记录的衔接传递，保障患者治疗连续性。在医保目录执行与医疗服务行为管控环节，机构必须严格对标国家、省、市统一发布的基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医用耗材目录要求开展服务，不得擅自调整目录支付范围、提高或降低个人自付比例，不得自行设立项目纳入医保结算范围。药品管理方面，要优先配备使用国家医保目录内药品，严格落实国家组织药品集中带量采购要求，畅通国家医保谈判药品、集中带量采购中选药品的进院渠道，建立谈判药品“双通道”衔接机制，对纳入“双通道”管理的谈判药品，不得推诿患者使用、不得要求患者到院外定点药店购买应当由本机构供应的目录内药品，切实保障患者用药权益。诊疗项目管理方面，要逐项明确每个诊疗项目的医保支付类别，对医保全额支付、部分支付、不予支付的项目进行分类标识，在开展服务前主动告知患者项目的报销政策，不得将美容整形、保健养生、非功能性整形等医保不予支付的项目串换为疾病治疗类项目纳入医保结算。医用耗材管理方面，严格执行医用耗材集中带量采购政策，优先选用质优价廉的中选耗材，对医保支付范围内的耗材，要明确标注规格、型号、生产厂家、价格、个人自付比例，严禁将高价耗材串换为低价耗材套取差价，或将非医保支付的美容类、保健类耗材串换为医保支付类耗材结算。要全面落实合理诊疗管控要求，对常见病、多发病严格执行临床路径管理，规范诊疗行为，严控不合理医疗费用增长；严格执行《处方管理办法》《抗菌药物临床应用管理办法》，建立常态化处方点评机制，每月由药剂科、医保科联合开展门诊处方、住院医嘱点评，重点排查超适应症用药、超剂量用药、重复用药、无指征联合用药、无依据开具大型设备检查、过度治疗等问题，对无明确临床指征短期内重复为患者开具相同作用机制药品、重复开展同类检查检验、随意扩大治疗范围的医师，及时进行约谈整改。严格执行物价和医保收费标准，严禁超标准收费、分解项目收费、重复收费、虚增服务频次收费，不得将一个收费项目拆解为多个项目重复计费，不得虚构未提供的服务项目收取费用。针对中医诊疗服务，要严格落实中医适宜技术医保支付政策，对纳入医保支付的针灸、推拿、中医外治等项目，要如实记录服务时长、施治部位、服务频次，严禁虚记中医服务次数、串换中医服务项目名称套取医保基金。在医保费用审核与结算管理环节，机构必须建立“科室自查、医保科复核、财务终审”的三级费用审核机制，从源头上堵塞费用管理漏洞。科室自查环节要求每一位经治医师、科室医保联络员在患者费用结算前，逐笔核对本科室产生的医疗费用，确认费用明细与诊疗记录、医嘱、处方、检查检验结果完全一致，不存在多收、错收、串换项目、无依据收费的问题，经科室联络员签字确认后提交医保科复核。医保科复核环节由专职审核人员对所有拟通过医保结算的费用进行逐笔审核，重点核查参保人员身份核验记录是否完整、诊疗行为是否符合规范、费用明细与病历记录是否匹配、医保目录执行是否准确、目录外项目是否签署知情同意书，对审核发现的违规问题第一时间退回相关科室整改，整改不到位的费用不得进入医保结算流程。财务终审环节由财务科收费管理人员对经医保科复核通过的费用，再次核对收费标准是否符合物价、医保部门的定价要求，结算票据是否规范，确认无误后方可办理医保结算手续。在医保结算数据管理方面，机构要严格按照国家医保信息平台的接口标准和数据规范，实时、准确、完整上传参保人员就诊信息、疾病诊断信息、手术操作信息、处方明细、费用明细、结算信息、病案首页信息，严格执行国家统一的医保编码标准，确保疾病诊断编码、手术操作编码、药品编码、医用耗材编码、诊疗项目编码映射准确，不得迟报、漏报、错报、瞒报数据，不得通过篡改编码的方式将医保不予支付的项目调整为支付范围内的项目结算。医保基金管理严格执行专账核算要求，财务科设立医保基金专门账户，对基本医保统筹基金、个人账户资金、大病保险资金、医疗救助资金、生育保险基金等各类医保资金实行单独记账、专款专用，不得挤占、截留、挪用医保基金，不得将医保基金用于非医保服务相关的支出。每月按照医保经办机构规定的时限申报结算费用，对医保经办机构审核反馈的拒付费用、违规费用，要建立专门管理台账，逐一核实问题原因，落实整改措施，将违规责任追溯到具体科室和个人，不得将医保拒付的合规报销费用转嫁由参保人员承担。异地就医结算管理严格执行国家异地就医直接结算政策，对持医保电子凭证、社会保障卡就医的异地参保人员，要执行与本地参保人员一致的就诊管理、费用审核标准，不得推诿、拒绝异地参保人员直接结算，不得要求异地参保人员全额垫付费用回参保地报销，上传的异地就医费用数据要符合国家异地就医结算平台的数据标准，确保费用明细准确传输，对异地就医审核反馈的违规问题要及时核实、整改到位。在医保信息系统与数据安全管理环节，机构要严格按照国家医保信息化建设标准配置硬件设备、网络链路和安全防护设施，确保医保信息系统与属地医保经办机构平台实时连通、24小时稳定运行，不得擅自中断医保结算服务；确需进行系统升级、维护停机的，要提前3个工作日向属地医保经办机构报备，并在机构入口、挂号窗口、病区等醒目位置公示停机时间和应急结算方案，通过手工记账、延后结算等方式保障参保人员就医结算不受影响。信息科要建立系统运维台账，安排专人每日巡查系统运行状态，及时处置系统故障，系统运维人员需经过医保信息化管理专项培训合格后方可上岗，不得擅自修改系统内置的医保目录、收费标准、结算规则。严格落实《中华人民共和国网络安全法》《中华人民共和国数据安全法》《中华人民共和国个人信息保护法》及医保数据安全管理相关规定，对参保人员的个人身份信息、就诊记录、医保结算数据实行分级授权管理，不同岗位人员按照职责权限查询、使用相关数据，所有数据操作行为全程留痕、可追溯，严禁越权查询、下载、泄露、出售、非法向第三方提供参保人员个人信息和医保数据；定期对医保数据进行异地备份，配备防火墙、数据加密、入侵检测、病毒防护等安全设备，防范网络攻击、数据泄露、数据被篡改等安全风险；严禁利用医保信息系统虚构就诊记录、虚增费用、套取医保基金，严禁违规为第三方机构、个人提供医保数据接口，虚构医药服务场景套取医保资金。全面落实医保电子凭证应用要求，实现挂号、就诊、缴费、取药、查询、结算全流程支持医保电子凭证使用，不得拒绝参保人员使用医保电子凭证结算，针对老年群体、残障群体等特殊群体，安排专人引导操作电子凭证，同时保留社会保障卡、现金等传统结算渠道，满足不同群体的就医结算需求。机构要建立常态化的医保政策宣传培训机制，不断提升内部人员政策执行力和参保人员政策知晓度。内部培训方面，医保科要安排专人动态跟踪国家、省、市医保政策调整内容，每季度至少组织1次全体医务人员、收费人员、行政后勤相关岗位人员参加的医保政策集中培训，新入职人员必须经过医保政策专项培训并考核合格后方可独立上岗；培训内容需涵盖《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规、定点医疗机构服务协议条款、医保目录调整内容、就诊结算流程、违规行为惩戒标准、公开通报的典型欺诈骗保案例等，培训要结合本机构日常管理中发现的常见问题，采取案例教学、现场实操、闭卷测试等方式开展，确保所有岗位人员准确掌握医保政策要求，培训签到表、培训课件、考核试卷、培训记录等资料要完整存档，不得搞形式、走过场。对外宣传方面，要在机构入口、挂号窗口、就诊诊室、住院病区、取药窗口等醒目位置设置医保政策宣传专栏和公示栏，公示医保就诊流程、医保报销比例、常用药品和诊疗项目价格、医保咨询投诉电话、欺诈骗保行为举报奖励办法，通过电子显示屏、官方公众号、宣传折页等方式，向参保人员宣传医保政策规定、欺诈骗保的法律后果，引导参保人员规范就医、主动监督违规行为。在医保服务窗口设置专门的政策咨询台，安排熟悉医保政策的工作人员值守，对参保人员咨询的报销比例、慢特病申请、异地就医备案、生育保险待遇等问题要准确解答，不得推诿咨询人员、误导参保人员。建立医保投诉快速处理机制，明确医保科为投诉接待责任部门，畅通现场投诉、电话投诉、线上投诉等渠道，对参保人员提出的投诉事项，要在3个工作日内完成情况核实，10个工作日内将处理结果反馈投诉人，属于政策误解的要耐心做好解释说明，属于机构服务违规、费用收取不当的要立即纠正，及时退还违规收取的费用，对相关责任人按规定追责，完整留存投诉接待、核实、处理、反馈的全流程记录，定期梳理投诉集中的问题，针对性优化服务流程。在医保基金风险防控与自查自纠环节，机构要建立覆盖全流程的风险点排查防控机制，系统梳理身份核验、入院指征把控、医嘱开具、收费记账、费用审核、数据上传、结算申报等关键环节的风险隐患，逐一建立风险清单，明确每个风险点的防控措施、责任人和排查频次，对康复科、理疗科、精神科、老年病科、血液透析科等医保违规高风险科室，要加大日常巡查频次，每月至少开展2次专项检查，重点排查挂床住院、虚记费用、过度诊疗等问题。建立常态化自查自纠工作机制，医保管理领导小组每月组织一次医保管理全面自查，由医保科牵头，联合医务、护理、财务、药剂、信息等科室人员，通过抽查运行病历和归档病历、核对费用明细与医嘱记录、现场核查在院患者实际在院情况、访谈出院参保人员、比对系统上传数据等方式，全面排查是否存在欺诈骗保、违规收费、不合理诊疗等问题，自查形成书面问题报告，建立问题清单、责任清单、整改清单，明确整改时限实行销号管理；对自查发现的违规使用医保基金问题，要主动向属地医保经办机构和行政部门报告，及时足额退回违规基金，不得隐瞒问题、掩盖违规行为。建立内部违规追责机制，明确各类违规行为的处理标准：对医务人员存在串换诊疗项目、过度诊疗、虚记费用、诱导住院、为他人冒名就医提供便利等违规行为的，视情节轻重给予批评教育、扣除绩效、暂停1-6个月处方权、全院通报批评、取消职称评聘资格等处理，涉及欺诈骗保构成违法的，及时移送相关部门追究法律责任；对收费人员未按规定核验参保人员身份、错收多收费用、协助串换项目结算的，给予绩效扣减、岗位调整、解除聘用合同等处理；对管理岗位人员履职不到位，导致机构发生重大医保违规事件、造成医保基金重大损失的，严肃追究相关领导的管理责任。建立内部举报奖励机制，在机构内部和服务区域公布医保违规举报电话、举报邮箱，鼓励内部职工、参保人员举报各类医保违规行为，对举报线索经查证属实的，按照规定给予举报人资金奖励，严格保护举报人个人信息，严禁对举报人进行打击报复。机构要将医保管理工作纳入内部绩效考核体系，建立考核监督与持续改进机制。绩效考核中医保管理相关指标权重不低于总考核分值的15%，考核内容涵盖医保政策执行情况、医疗费用控制指标、医保违规问题发生率、医保数据上传准确率、参保人员满意度等，考核结果直接与科室绩效分配、个人评优评先、职称聘任挂钩，对考核优秀的科室和个人给予绩效奖励，对考核不合格的科室扣减相应绩效额度，约谈科室负责人，责令限期整改。主动接受医保行政部门、医保经办机构、审计部门、纪检监察部门、市场监管部门的外部监督检查，如实提供病历资料、费用明细、财务凭证、系统数据等相关材料，不得拒绝、阻挠、干扰监督检查，不得伪造、篡改、销毁病历、票据、电子数据等佐证材料，对检查发现的问题要在规定时限内完成整改，按要求提交整改报告，确保整改措施落地见效。每季度召开医保运行分析会，通报季度医保核心运行数据，包括次均门诊费用、次均住院费用、住院药占比、耗材占比