医疗机构安全检查制度

医疗机构安全检查制度第一章总则第一条为全面加强医疗机构安全管理，规范安全检查工作流程，有效防范和化解各类安全风险，保障医患人员的生命财产安全以及正常的医疗秩序，依据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》、《中华人民共和国消防法》、《医疗纠纷预防和处理条例》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规及行业标准，结合本机构实际情况，特制定本制度。第二条本制度适用于本机构内所有部门、科室、全体员工（含在编人员、合同制人员、进修实习人员、外包服务人员等）以及进入本机构区域内的所有外来人员和车辆。安全检查工作坚持“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，实行“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的原则。第三条安全检查工作旨在通过常态化的排查机制，及时发现并消除医疗安全、消防安全、治安安全、信息安全、后勤保障安全及特种设备安全等方面的隐患。检查工作必须坚持实事求是、客观公正、深入细致的原则，杜绝形式主义，确保隐患查摆全面、整改措施到位。第四条本制度所指的安全检查包含综合安全检查、专项安全检查、日常安全巡查、节假日安全检查以及季节性安全检查等多种形式。机构应当建立健全安全检查台账，实现检查、登记、整改、销号的闭环管理。第二章组织机构与职责第五条机构成立安全生产委员会（以下简称“安委会”），由机构主要负责人担任主任，分管安全、医疗、后勤、信息的副院长担任副主任，各职能科室及临床医技科室主任为成员。安委会是安全检查工作的最高领导机构，负责统筹规划、资源调配及重大安全事项的决策。第六条安委会下设安全管理办公室（简称“安管办”），作为安全检查的日常执行机构。安管办履行以下职责：（一）制定年度安全检查计划及各类专项检查方案；（二）组织实施全院性的综合安全大检查；（三）督促指导各科室开展日常自查自纠工作；（四）汇总、分析检查结果，建立安全隐患台账；（五）跟踪隐患整改落实情况，实行销号管理；（六）定期向安委会汇报全院安全形势及检查工作开展情况。第七条各职能科室应当在各自职责范围内履行专业监管职责：（一）医务部/科负责医疗安全、核心制度落实、医患沟通、毒麻药品管理等方面的检查；（二）护理部负责护理安全、病区管理、急救物品药品管理等方面的检查；（三）后勤保障部/总务科负责消防安全、水电气暖运行、特种设备、食堂食品卫生、建筑安全等方面的检查；（四）设备科负责医疗设备运行维护、计量管理、急救设备状态等方面的检查；（五）信息科/网络中心负责网络安全、数据安全、信息系统运行等方面的检查；（六）保卫科负责治安防范、监控设施、车辆管理、医闹处置及秩序维护等方面的检查。第八条各临床、医技科室主任是本科室安全检查工作的第一责任人，护士长协助科主任做好具体工作。科室应设立兼职安全员，负责本科室日常巡查、隐患上报及整改落实。科室职责包括：（一）落实机构安全检查制度，制定科室安全检查计划；（二）每日开展科室内部巡查，重点检查医疗核心制度执行、设备运行、消防设施及环境秩序；（三）对发现的安全隐患立即采取临时控制措施，并及时上报相关职能部门；（四）组织科室人员参加安全培训及应急演练。第三章安全检查分类与频次第九条综合安全检查。由安管办牵头，组织各职能科室每季度至少进行一次全院范围内的综合性安全大检查。检查范围覆盖医疗、护理、消防、治安、后勤、信息等所有领域，检查结果形成书面报告，并提交安委会审议。第十条专项安全检查。针对特定时期、特定区域或特定风险因素，由相关职能部门牵头组织实施。（一）消防安全专项检查：保卫科、后勤科每季度联合开展一次，重点检查消防通道、消防设施、用火用电用气情况；（二）医疗质量安全专项检查：医务部、护理部每月组织一次，重点检查病历书写、核心制度、院感防控、危重症管理；（三）特种设备安全专项检查：设备科、后勤科每半年组织一次，重点检查电梯、压力容器、高压氧舱等设备的维保及检验情况；（四）信息安全专项检查：信息科每季度开展一次，重点检查网络攻击防御、数据备份、终端安全；（五）毒麻药品及化学品专项检查：药剂科、保卫科每月开展一次，重点检查库房“双人双锁”、账物相符及使用登记情况。第十一条日常安全巡查。各科室实行每日巡查制度。（一）科室每日交班时必须将安全检查作为重要内容，对病区环境、急救设备、消防通道进行例行查看；（二）保卫科实行24小时巡逻制度，对重点部位（如药房、财务室、机房、配电室）每两小时巡查一次；（三）后勤维修班组每日对水、电、气等关键设施进行巡检，并做好运行记录。第十二条节假日安全检查。在春节、国庆节、劳动节等国家法定长假前，由机构主要领导带队，开展全方位的安全大检查。重点检查值班安排、应急物资储备、重点部位防范措施及节假日期间停用设备的断电断气情况，确保节日期间安全稳定。第十三条季节性安全检查。根据季节变化特点，开展针对性检查。（一）夏季：重点检查防暑降温、防汛防台风、电气线路过载、易燃易爆化学品储存等；（二）冬季：重点检查防寒保暖、防火防冻、取暖设备安全等；（三）雨季：重点检查屋顶防水、排水系统畅通、地下空间防涝等。第四章安全检查核心内容与标准第十四条医疗安全检查内容（一）核心制度落实：重点检查三级查房、交接班、疑难病例讨论、死亡病例讨论、手术安全核查等十八项医疗核心制度的执行情况，严禁弄虚作假。（二）病历质量管理：抽查运行病历和归档病历，检查书写及时性、完整性、规范性及知情同意书签署的有效性。（三）合理用药与输血：检查抗菌药物分级管理制度执行情况，毒麻精放药品的开具、使用、登记流程是否合规，输血前检测及输血过程监控是否严密。（四）院感防控：检查手卫生依从率、消毒隔离制度执行、医疗废物分类收集暂存、多重耐药菌隔离措施落实情况。（五）急危重症管理：检查急诊绿色通道畅通情况，抢救车物资药品是否处于备用状态（“五定”管理），复苏设备是否完好。第十五条消防安全检查内容（一）消防设施器材：检查灭火器压力是否正常、是否在有效期内，消火栓是否出水正常，火灾自动报警系统是否运行正常，应急照明和疏散指示标志是否完好。（二）疏散通道：检查疏散通道、安全出口是否畅通，严禁锁闭、堵塞、堆放杂物，常闭式防火门是否关闭，防火卷帘下是否堆放物品。（三）用火用电用气：检查病房内是否违规使用大功率电器（如电炉、电热杯），员工是否违规私拉乱接电线，食堂燃气管道及阀门是否无泄漏，手术室、病理科等部位是否有违规吸烟现象。（四）重点部位管理：检查消防控制室值班人员是否持证上岗并实行24小时双人值班，是否熟练掌握应急处置流程，微型消防站器材是否齐全。第十六条治安防范检查内容（一）监控系统：检查监控探头是否全覆盖重点区域，图像存储时间是否不少于30天，监控画面是否清晰，监控系统运行是否稳定。（二）门禁管理：检查财务室、药房、实验室、机房等重点部位门禁系统是否完好，外来人员进入限制区域是否履行登记手续。（三）医患纠纷处置：检查警务室（或保卫科）装备是否齐全，安保人员是否在岗在位，对“医托”、“医闹”等扰乱医疗秩序行为的防范措施是否到位。（四）车辆管理：检查院内车辆停放秩序，救护车通道是否畅通，外来车辆进出登记制度是否落实。第十七条后勤与设备安全检查内容（一）特种设备：检查电梯、压力容器、高压氧舱等特种设备是否具有有效检验合格报告，安全附件是否灵敏可靠，作业人员是否持证上岗，日常维保记录是否完整。（二）水电设施：检查配电室绝缘工具是否齐全并在有效期内，配电柜仪表显示是否正常，电缆沟是否有积水杂物，二次供水设施清洗消毒记录是否完整，水质检测是否合格。（三）医疗设备：检查大型医疗设备（如CT、MRI、DSA）运行状态、维护保养记录，急救生命支持类设备是否处于应急备用状态，设备电气安全接地是否良好。（四）食品安全：检查食堂从业人员健康证，食品原材料采购索证索票，食品加工过程生熟分开，餐具消毒记录，食品留样制度落实情况。第十八条信息安全检查内容（一）网络安全：检查防火墙、入侵检测系统是否开启策略并有效运行，核心交换机、服务器运行状态是否正常，是否有未授权接入设备。（二）数据安全：检查数据备份策略是否执行，备份数据是否可恢复，患者隐私信息是否加密存储，是否存在数据泄露风险。（三）终端安全：检查办公电脑是否安装杀毒软件并更新病毒库，是否存在违规外联（如违规连接互联网），USB接口使用是否受到管控。第五章检查实施流程第十九条检查准备（一）制定方案：每次检查前，牵头部门应制定详细的检查方案，明确检查目的、对象、范围、时间、参加人员及分组情况。（二）准备工具：准备必要的检查工具，如检查表（Checklist）、测温仪、试电笔、照相机、记录本等。（三）培训动员：对于大型综合检查，应在检查前召开简短动员会，统一检查标准，明确人员分工，强调检查纪律。第二十条现场检查（一）出示证件：检查人员进入科室或区域时，应主动出示证件，说明来意。（二）实地查看：按照检查标准和清单，采取“听、看、问、查、测”等方式进行。听汇报、看现场、问操作、查记录、测数据。（三）发现问题：发现隐患或问题时，应进行拍照取证，记录具体位置、问题描述、风险等级及违反的标准条款。（四）沟通交流：与现场负责人进行沟通，指出存在的问题，听取其说明或解释，初步判定整改建议。第二十一条检查记录（一）填写检查表：检查人员应如实填写《安全检查记录表》，字迹清晰，内容详实。（二）签字确认：检查结束后，检查记录需由检查组组长及被检查科室负责人共同签字确认。如被检查科室对检查结果有异议，可备注说明，但必须签字。（三）汇总归档：检查结束后，牵头部门应在3个工作日内将检查记录、影像资料等整理归档，并录入安全管理信息系统。第六章隐患排查与治理第二十二条隐患分级。根据隐患的危害程度和整改难度，将安全隐患分为一般隐患和重大隐患。（一）一般隐患：危害和整改难度较小，发现后能够立即整改排除的隐患。（二）重大隐患：危害和整改难度较大，应当全部或者局部停产停业，并经过一定时间整改治理方能排除的隐患，或者因外部因素影响致使医疗机构自身难以排除的隐患。第二十三条隐患台账管理。安管办负责建立全院统一的《安全隐患排查治理台账》。台账应包含隐患部位、隐患描述、风险等级、整改措施、责任部门、责任人、整改期限、整改状态、验收人等信息。第二十四条隐患整改流程（一）下达整改通知：检查结束后，牵头部门应根据检查结果，向责任科室下达《安全隐患整改通知书》，明确整改内容、整改时限及整改要求。（二）制定整改方案：责任科室接到整改通知后，应立即组织分析原因，制定整改方案。对于重大隐患，整改方案需经安委会审核批准。（三）实施整改：责任科室按照整改方案组织实施整改工作。整改期间必须采取可靠的防范措施，防止事故发生。（四）整改验收：整改期限届满后，责任科室应向牵头部门提交《隐患整改复查申请》。牵头部门在收到申请后3个工作日内进行现场验收。验收合格的，予以销号；验收不合格的，责令重新整改，并视情节轻重给予通报批评或处罚。第二十五条重大隐患“双报告”制度。对于排查出的重大事故隐患，机构应立即向当地卫生健康行政部门和安全生产监督管理部门报告。报告内容应包括隐患现状、产生原因、危害程度、整改难易程度预测及拟采取的治理措施。第二十六条隐患整改资金保障。机构应设立安全隐患治理专项经费，实行专款专用。对于重大隐患整改所需资金，财务部门应优先予以保障，确保隐患及时消除。第二十七条闭环管理。所有安全隐患必须实行闭环管理，即“排查—登记—评估—整改—验收—销号”。未完成整改的隐患，必须持续跟踪，直至彻底解决。第七章应急处置与响应第二十八条紧急处置机制。在安全检查过程中，如发现存在可能导致人员伤亡或重大财产损失的紧急情况（如火灾即将发生、毒气泄漏、设备带病运行濒临爆炸等），检查人员应立即采取以下紧急措施：（一）立即责令停止作业或停止使用相关设施设备；（二）立即通知可能受到威胁的人员撤离危险区域；（三）立即报告安管办及机构值班领导，启动相应的应急预案；（四）协助专业救援队伍进行先期处置。第二十九条应急联动。安全检查应与应急演练相结合。对于检查中发现的共性问题或薄弱环节，应针对性地组织专项应急演练，检验应急预案的可行性，提高全员的应急处置能力。第八章教育培训与演练第三十条安全培训。机构应将安全检查制度及相关安全知识纳入年度培训计划。（一）新入职员工：必须经过院级、科级两级安全培训，考核合格后方可上岗。培训内容包括本制度、消防知识、医疗安全核心制度等。（二）在岗员工：每年至少进行一次安全知识再培训，重点更新法律法规、标准规范及事故案例警示教育。（三）特种作业人员：必须按照国家规定经专门的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业，并定期复审。第三十一条检查技能培训。安管办应定期对安全检查人员进行专业技能培训，提高其识别隐患的能力。培训内容包括各类安全标准、检查方法、仪器使用、风险辨识技术等。第三十二条演练要求。机构每年至少组织一次综合性的应急演练；各科室每半年至少组织一次科内的应急演练（如火灾疏散演练、停电应急演练、医疗纠纷应急处置演练）。演练结束后应进行评估总结，修订完善应急预案。第九章考核与奖惩第三十三条考核机制。机构将安全检查工作及隐患整改落实情况纳入科室年度绩效考核目标体系。考核指标包括：（一）安全检查计划执行率；（二）隐患排查发现数量及质量；（三）隐患整改按时完成率；（四）安全培训及演练开展情况；（五）是否发生因检查不到位导致的安全责任事故。第三十四条奖励。对于在安全检查工作中表现突出，具备以下情形之一的科室或个人，机构给予表彰奖励：（一）及时发现重大隐患，避免了重大事故发生的；（二）在隐患整改中提出创新方案，节约资金且效果显著的；（三）在安全检查技术、方法上有创新发明的；（四）在年度安全考核中成绩优异的。第三十五条惩罚。（一）对于未按规定开展安全检查，或检查流于形式、走过场的科室，责令限期整改，并在全院通报批评，扣除相应绩效分值。（二）对于未按时完成隐患整改，或在整改期间未采取防范措施导致发生事故的，依据相关规定追究科室负责人及直接责任人的行政责任；构成犯罪的，依法追究刑事责任。（三）对于隐瞒不报、谎报或拖延报告隐患的，一经查实，从严处理。（四）对于无故拒绝、阻挠安全检查人员依法进行检查的，视情节轻重给予纪律处分。第三十六条“一票否决”。凡发生重特大医疗事故、火灾事故、治安刑事案件等责任事故的，取消该科室及其主要负责人当年评优评先资格，并实行安全生产“一票否决”。第十章附则第三十七条本制度所涉及的各类记录表单（如《安全检查记录表》、《安全隐患整改通知书》、《隐患整改复查申请表》等）由安管办统一制定格式模板。第三十八条本制度未尽事宜，按照国家及地方有关法律法规执行。各科室可根据本制度，结合本科室实际情况制定实施细则。第三十九条本制度由机构安全管理办公室负责解释。第四十条本制度自发布之日起施行。原相关安全检查规定与本制度不一致的，以本制度为准。附件：1.医疗机构安全检查记录表（通用模板）2.医疗机构安全隐患整改通知书（模板）3.医疗机构重大安全隐患判定标准4.各专项安全检查评分标准表以下为附件中的相关表格示例及详细标准补充：附件1：医疗机构安全检查记录表（通用模板）检查日期年月日天气状况检查类型□综合□专项□日常□节假日受检科室/区域陪同负责人检查人员序号检查项目检查内容及标准检查情况描述存在问题处理意见/整改要求1环境卫生与秩序地面清洁无杂物，通道畅通无堵塞，物品摆放有序，无噪音污染。2消防安全灭火器压力正常，消火栓配件齐全，无锁闭安全出口，无违规用电。3设备设施医疗设备运行正常，无异响，保养记录完整，水电暖供应正常。4医疗护理安全核心制度落实到位，值班人员在岗，急救药品物品完好，标识清晰。5信息安全终端设备合规使用，无违规外联，密码设置符合要求。6治安防范门禁管理严格，贵重物品妥善保管，人员进出管理规范。7其他检查总结受检科室签字检查组签字整改期限附件3：医疗机构重大安全隐患判定标准（补充说明）为准确判定重大安全隐患，特制定以下核心判定条款，凡符合其中之一的，即判定为重大事故隐患：1.消防方面：甲、乙类火灾危险性的生产、储存场所设置在民用建筑内，或未与其他区域有效防火分隔。甲、乙类火灾危险性的生产、储存场所设置在民用建筑内，或未与其他区域有效防火分隔。医院病房楼、手术部的疏散楼梯间形式不符合规范要求（如采用敞开式楼梯间）。医院病房楼、手术部的疏散楼梯间形式不符合规范要求（如采用敞开式楼梯间）。自动消防系统（喷淋、报警）长期瘫痪，无法正常联动，且未采取有效替代措施。自动消防系统（喷淋、报警）长期瘫痪，无法正常联动，且未采取有效替代措施。易燃易爆危险品场所未设置防雷防静电设施或设施失效。易燃易爆危险品场所未设置防雷防静电设施或设施失效。2.医疗方面：输血、透析、放射治疗等高风险诊疗环节的关键流程缺失或严重违规，可能导致群体性健康损害。输血、透析、放射治疗等高风险诊疗环节的关键流程缺失或严重违规，可能导致群体性健康损害。毒麻精放药品管理存在严重漏洞，导致流失或被盗风险极高。毒麻精放药品管理存在严重漏洞，导致流失或被盗风险极高。消毒供应中心清洗消毒灭菌流程严重违规，导致复用器械存在大面积感染风险。消毒供应中心清洗消毒灭菌流程严重违规，导致复用器械存在大面积感染风险。3.后勤与特种设备：特种设备（电梯、氧舱、锅炉等）使用登记证过期，或安全附件（安全阀、压力表）失效超期未检。特种设备（电梯、氧舱、锅炉等）使用登记证过期，或安全附件（安全阀、压力表）失效超期未检。变配电系统绝缘防护严重