紧急子宫颈环扎术后脓毒症的危险因素分析与防控策略总结2026

紧急子宫颈环扎术后脓毒症的危险因素分析与防控策略总结2026紧急子宫颈环扎术后，最令人担心的并发症是羊膜腔感染，而羊膜腔感染又是脓毒症最常见的产前原因，因此紧急子宫颈环扎术常被视为脓毒症的高危因素。近年来，紧急宫颈环扎术后发生脓毒症或脓毒症休克的病例并非罕见。子宫颈环扎术，特别是紧急子宫颈环扎术后脓毒症早期识别、及时干预是值得关注的临床问题。01

正确识别紧急子宫颈环扎术后脓毒症的关键危险因素

子宫颈环扎术后羊膜腔感染发生率

子宫颈环扎术是一种具有侵入性的手术操作，足月前胎膜早破、羊膜腔感染仍是环扎术后妊娠终止的主要原因。羊膜腔感染可以发生在围手术期近期及远期，发生率因环扎时机及适应证而存在显著差异。一项包含7项随机对照试验（RCT）研究的Meta分析显示，病史和超声指征子宫颈环扎术并没有增加胎绒毛膜羊膜炎（OR0.73，95%CI0.36~1.46）风险［1］。2023年一项Meta分析纳入了3项RCT研究、3项前瞻性队列研究和38项回顾性研究，包括4511例行子宫颈环扎术单胎妊娠，发现病史指征子宫颈环扎术羊膜腔感染发生率为1%［2］。Cecilef等报道，紧急子宫颈环扎术后羊膜腔感染发生率23.1%，且双胎妊娠（41%）中发生率显著高于单胎妊娠（20.8%）。1.2

紧急子宫颈环扎术与羊膜腔感染的相关性

子宫颈机能不全通常表现为妊娠中期无痛性、进行性子宫颈管缩短或子宫颈扩张，导致羊膜囊膨出和（或）胎膜破裂，无法维持妊娠至足月的一种子宫颈无能状态［3-4］。子宫颈环扎术是针对子宫颈机能不全最有效的手术治疗方法，但并不能解决因为感染、分娩发动引起的子宫颈缩短。早产是一种复杂的综合征，感染是导致早产的重要诱因。即使未能明确诊断羊膜腔感染，无典型病史、基于超声或体格检查诊断的子宫颈机能不全，也有可能是感染的结果，是早产的过程。因炎症或感染导致的子宫颈机能不全，可导致单次中期妊娠自然流产或早产，一般不复发，也证明了这个观点。紧急子宫颈环扎术前已经存在的隐匿性羊膜腔炎症或感染是术后发生脓毒症的重要原因。另一方面，无痛性子宫颈扩张（≥1cm）或羊膜囊突出阴道，子宫颈屏障被削弱，增加了阴道病原体逆行感染的风险。这也可以解释为什么紧急子宫颈环扎术相比病史及超声指征子宫颈环扎术有较高的羊膜腔感染发生率。1.3

紧急子宫颈环扎术后脓毒症的危险因素

紧急子宫颈环扎术后脓毒症的危险因素，包括以下情况：（1）已证实的羊膜腔感染：羊膜腔感染是脓毒症最常见的产前原因，也是子宫颈环扎术的禁忌证。（2）疑似羊膜腔炎症或感染的情况：原因不明难以控制的宫缩、原因不明的持续性阴道流血、超声提示羊水絮状沉淀物、实验室检查存在感染指标异常或炎症因子指标异常。（3）存在增加羊膜腔感染的情况：子宫颈扩张超过4cm、胎膜膨出至阴道。（4）相关危险因素：辅助生殖技术（IVF-ET术后）、肥胖、贫血、使用免疫抑制药物、糖尿病、子痫前期，这些情况会增加孕产妇脓毒症发病风险。（5）有争议的危险因素：环扎术后阴道微生态检测具有丰富阴道微生物多样性且肠球菌丰度较高，相关研究提示会增加羊膜腔感染风险，尚需进一步证实。02规范的术前评估、术中操作和术后监测方案2.1

术前评估2.1.1

术前观察

在进行基于体格检查的紧急子宫颈环扎术前，应排除未足月胎膜早破（PPROM）、早产临产、隐匿性胎盘早剥及羊膜腔感染。2.1.2

排除临床绒毛膜羊膜炎

临床绒毛膜羊膜炎主要临床表现包括：发热；母体白细胞增多（白细胞计数＞15.0×10⁹/L）；母体心动过速（＞100次/min）；胎儿心动过速（＞160次/min）；子宫压痛及脓性或恶臭的羊水。母体心动过速、胎儿心动过速、母体白细胞增多的灵敏度为76%~88%、特异度为5%~30%；羊水臭味和子宫压痛对羊膜内感染的识别特异度高（95%和95%），但灵敏度低（8%和12%）。菌血症检出率为5%~10%，最常发生于B族溶血性链球菌（GBS）或大肠埃希菌（Escherichiacoli）感染相关的临床绒毛膜羊膜炎（菌血症发生率分别为18%和15%）。临床绒毛膜羊膜炎是紧急子宫颈环扎术的明确禁忌证，术前需要认真评估。2.1.3

阴道微生态检测

尽管尚未进行直接研究，但有GBS定植时，不推荐针对子宫颈环扎术进行抗生素预防治疗。不建议常规进行子宫颈分泌物培养及性传播感染病原体检查。既往有研究表明细菌性阴道病和支原体感染均增加子宫颈环扎术后早产风险，紧急子宫颈环扎术前阴道微生态检测结果对是否手术的决策并不明确，因此微生态检测的意义存有争议。2.1.4

无症状性菌尿筛查

术前是否筛查无症状性菌尿尚未达成共识，也没有数据表明术前筛查能改善妊娠结局。2.2

术中规范操作2.2.1

还纳胎膜

使用抗菌剂进行阴道和子宫颈准备，同时避免接触到暴露的胎膜。胎膜脱出会显著升高医源性PPROM的风险，在术前必须将脱出的胎膜还纳到宫腔。若估计侵入性较小的方法难以还纳，可在超声引导下经腹穿刺羊水减量以降低脱出囊的压力，使胎膜容易回缩到宫腔［5］。减少的羊水量通常为150~250mL。

2.2.2

羊水穿刺用于诊断或排除亚临床羊膜腔感染

缺乏典型临床表现或与其他疾病重叠而不确定推定诊断时，可选择行羊膜穿刺术来确认或排除羊膜腔感染。单胎妊娠，当体格检查发现宫口扩张≥2cm，羊膜腔内感染率为20%~50%［6］，可考虑进行羊膜穿刺术。若超声检查提示羊水中有沉淀物或胎膜可见且暴露于子宫颈外口，但宫口扩张＜2cm且胎膜没有脱出至阴道，羊膜腔感染率不到5%~10%，是否行羊膜腔穿刺术存在争议，需要个体化处理。通过羊水培养、聚合酶链反应（PCR）、宏基因确定病原体。羊水培养仍是证实羊膜腔感染的金标准且特异度最高，但需数日才能获得明确结果，因此不能因等待结果而延迟紧急环扎术。在出现早产临产且胎膜完整的孕妇中，综合运用革兰染色阳性、葡萄糖浓度偏低（≤0.78mmol/L）和白细胞计数升高（≥50×106/L）这3项检测结果，对预测羊水培养阳性结果的灵敏度和特异度分别约为90%和80%［7］。如果羊膜穿刺术引起创伤（定义为羊水中红细胞≥1×106/L），则白细胞计数升高对感染的预测价值较低。羊水中的炎症标志物血清淀粉样蛋白P3（PTX3）、晚期糖基化终产物受体（RAGE）和抵抗素水平可能作为急性子宫颈机能不全紧急子宫颈环扎术后早产发生的新型潜在生物标志物［8］。然而，血管生成和细胞外基质相关介质的羊水水平改变与紧急子宫颈环扎术后的不良临床结局无关。这些数据强调了羊膜腔内炎症反应在紧急子宫颈环扎术后早产发展中的潜在分子机制，并可能帮助临床医生评估子宫颈环扎术的效果以及对接受该手术的患者进行咨询。2.2.3

缝合及缝合材料选择

紧急子宫颈环扎术，如果缝线放置到位，通常环扎1道就足够。双道缝线经阴道子宫颈环扎术获益不明确，不推荐临床常规应用。尚无随机对照试验评估最佳的打结部位（前壁vs.后壁）。对于缝合材料选择并无推荐意见。目前常用的缝合材料有慕斯林带、多股丝线、单股丝线等不可吸收缝线。一项包含203例孕妇（130例病史指征、35例超声指征及38例体格检查指征子宫颈环扎术）的队列研究发现，编织带较单股丝线在非病史指征子宫颈环扎术中有较低的绒毛膜羊膜炎发生率［3］。2.3

术后管理2.3.1

围术期常规使用抗生素和吲哚美辛预防治疗

一项随机试验纳入根据体格检查接受环扎术的53例孕产妇，发现与无治疗组相比，预防性抗生素联合吲哚美辛治疗使妊娠延长超过28d的孕产妇比例显著增加（92%vs.63%）［9］。2.3.2

适时拆除环扎线

可在孕36~37周择期拆除环扎线。对于36孕周前发生早产临产的孕产妇，若孕龄≥34周，或者小于孕34周孕产妇采用宫缩抑制剂无效，在规律宫缩发动时立即拆除环扎线。对于子宫颈环扎术后发生未足月胎膜早破的孕产妇，是否立即拆除缝线目前仍存在争议。拆除缝线可能促使分娩提前发动，但保留缝线则可能增加感染风险，因此需权衡两者的潜在风险。最近一项Meta分析指出保留缝线较拆除缝线者妊娠延长时间更长，但其绒毛膜羊膜炎及新生儿5minApgar评分＜7分者发生率均显著升高［10］。研究表明在缺乏大型、设计良好研究情况下，应该根据孕妇临床状况，对未足月胎膜早破孕产妇做出保留或拆除缝线的决定。2.3.3

感染评估

紧急子宫颈环扎术后应高度警惕羊膜腔感染，动态监测、早期识别。如果孕妇体温升高（体温≥37.8°C），脉搏增快（≥100次/min），胎心率增快（≥160次/min）；子宫激惹，子宫压痛，阴道分泌物呈脓性或者有恶臭味，外周血白细胞计数升高（≥15×109/L或核左移），血浆C反应蛋白和降钙素原升高，血沉加快，白介素6（IL-6）升高，应考虑羊膜腔感染。不能抑制的宫缩、阴道流血，也要高度怀疑是羊膜腔感染的表现。03、紧急子宫颈环扎术后脓毒症早期识别要点3.1

孕产妇脓毒症的临床特征

发热或低体温（温度＞38.3或＜36ºC）。灌注不足体征：早期可能出现皮肤温暖、潮红，皮肤湿冷，出现发绀或斑驳；精神状态改变、迟钝或烦躁不安；呕吐或腹泻、低血压、心动过速和尿量减少；肠梗阻或肠鸣音缺失通常是灌注不足的终末期体征。胎心监护异常波形（Ⅲ类波型，尤其是心动过速），异常宫缩。3.2

孕产妇脓毒症的实验室特征

血清乳酸增高；WBC升高＞15×109/L或降低＜4×109/L，未成熟嗜中性粒细胞＞10%（需要注意的是，孕妇白细胞计数可因皮质类固醇促胎肺成熟治疗而增加，24h白细胞达到峰值，然后在96h后返回接近基线值）；血浆C反应蛋白和降钙素原升高；凝血功能异常，血小板减低；肌酐升高，肝酶升高，血胆红素升高，应激性高血糖和正常甲状腺性病态综合征；微生物培养阳性（阴性并不做为排除诊断标准，在脓毒症孕产妇中，血培养50%为阴性）。脓毒症的基础是感染，二者实验室特征有高度一致性。血清乳酸增高是脓毒症的特征性改变，脓毒症多伴有凝血功能异常，因此，为了保持对脓毒症识别的警惕性，对羊膜腔感染孕产妇应重视这2项实验室检测。04、广谱抗生素合理使用子宫颈阴道微生物迁移导致的临床绒毛膜羊膜炎通常为多种微生物感染，常涉及肠道菌群。2/3的孕产妇每份羊水标本中至少有2种分离株。无论孕龄如何，生殖道支原体都是最常见的分离株，包括脲原体（ureaplasma）和支原体（mycoplasma），并且可能没有同时检出的其他病原体［11］。因为生殖道支原体在下生殖道的感染率高（＞70%），曾经的观点认为，临床绒毛膜羊膜炎孕产妇中的这些分离株来自下生殖道导致的污染或定植，而不是真正的感染。但随着数据增多，支持其致病性的证据越来越多，包括诱导对母亲和新生儿都有临床影响的强炎症反应。其他与临床绒毛膜羊膜炎有关的常见病原体包括：肠道革兰阴性杆菌、GBS和厌氧菌，如阴道加德纳菌（Gardnerellavaginalis）、拟杆菌（Bacteroides）。与足月绒毛膜羊膜炎相比，厌氧菌似乎更常见于未足月绒毛膜羊膜炎。目前缺乏足够有力的证据，来评价子宫颈环扎术围手术期使用抗生素的临床使用效果。《宫颈机能不全诊治中国专家共识（2025年）》推荐可考虑预防性使用抗生素［3］。经过随机对照试验评估的抗生素治疗方案［12］：头孢唑林，1g（≥100kg的孕产妇使用2g），术前、术后8h和术后16h静脉给药。其他方案可能同样有效或更有效，例如头孢唑啉2g（≥100kg的孕产妇使用3g）或使用另一种广谱抗生素。Oh等［13］的研究显示，纳入单胎妊娠、16~27+6孕周、无痛性子宫颈扩张＞1cm、胎膜完整且无宫缩、为评估羊膜腔微生物和炎症状态而进行经腹羊膜穿刺且证实存在羊膜腔内感染或炎症的22例孕产妇，给予抗生素（头孢曲松、克拉霉素和甲硝唑），其中14例行紧急子宫颈环扎术。随访羊水穿刺显示，75%的孕产妇羊膜腔内炎症或感染得到缓解，约60%的病例治疗有效。结果提示：预防性三联抗生素治疗，可使紧急子宫颈环扎术获益。三联抗生素中的克拉霉素，是大环内酯类抗生素，可以覆盖脲原体（ureaplasma）和支原体（mycoplasma）；同时也具有免疫调节作用，可以消除羊膜腔炎症。当疑似或确诊孕产妇脓毒症时，在１h内经验性给予抗生素治疗非常重要。使用抗生素时间每延迟１h，孕产妇脓毒症病死率增加８％。尽管应用抗生素的最佳时机尚存在争议，但是有关尽早使用有效抗生素已成共识。05分娩时机的决策临床绒毛膜羊膜炎是立即分娩的指征，因为期待治疗会增加以下风险：