老年期谵妄诊断与急诊处理中国专家共识（2024版）

老年期谵妄诊断与急诊处理中国专家共识（2024版）编撰专家组中华医学会急诊医学分会、中华医学会老年医学分会、中华医学会神经病学分会神经心理与行为神经病学学组、中国老年医学学会急诊分会、全国老年急症质量控制中心发布时间：2024年10月实施时间：2024年11月通信作者（专家组执笔）：全国多学科专家联合审定前言老年期谵妄是老年人群最常见的急性、可逆性、器质性脑功能障碍综合征，属于临床高危老年急症。其核心特征为急性起病、波动性病程、注意力缺损、意识紊乱、认知功能急性衰退、精神行为异常及睡眠觉醒周期紊乱，多见于急诊就诊、住院、术后、感染、重症及衰弱老年患者。当前国内临床普遍存在对老年谵妄识别率低、漏诊误诊率高、病因筛查不系统、过度镇静、滥用抗精神病药物、忽视非药物干预、急诊处置流程不统一等突出问题。谵妄并非单纯“老糊涂”“老年性精神异常”，而是全身危重疾病的脑部终末表现，是老年患者死亡、失能、住院延长、跌倒损伤、institutionalization（机构滞留）的独立危险因素。为统一全国各级医院急诊科、老年科、全科、重症医学科、院前急救、基层医疗机构对老年期谵妄的急诊筛查、诊断鉴别、病因评估、分层干预、药物规范、安全管控、预后随访标准，结合近年国内外循证证据及国内老年急诊诊疗现状，在既往综合医院谵妄共识基础上更新修订，形成《老年期谵妄诊断与急诊处理中国专家共识（2024版）》。本共识重点突出急诊快速可落地、基层可执行、风险可管控、用药更安全的行业标准，为老年谵妄急诊同质化救治提供权威依据。目录1定义与流行病学特征2病因与高危诱因（急诊核心筛查清单）3临床分型与临床表现4急诊快速筛查与标准化诊断体系5鉴别诊断要点（与痴呆、抑郁、急性精神障碍区分）6急诊病情分层与风险评估7急诊总体处置原则（2024核心更新）8病因治疗：急诊对因处置核心策略9非药物干预（首选一线方案、全员必执行）10药物治疗规范（严格指征、短期、小剂量、个体化）11躁动激越高危行为急诊安全管控12特殊场景谵妄专项处理（术后、感染、ICU、院前、独居老人）13老年谵妄急诊禁忌与常见误区纠错14预后评估、随访管理与长期防控15质控指标与临床实施建议16参考文献1定义与流行病学特征1.1标准化定义老年期谵妄是指年龄≥60岁人群，在各类躯体疾病、药物、手术、应激、环境改变等诱因作用下，急性发作的一过性脑功能紊乱综合征，以注意力涣散、意识清晰度下降、认知急性紊乱、精神行为波动、睡眠节律颠倒为核心，具有起病急、病情波动、病因可查、多数可逆的特点。1.2流行病学与急诊特点老年急诊就诊患者谵妄患病率高达15%～30%，老年重症、感染、术后、住院高龄患者可达40%以上。谵妄患者30天、90天死亡率显著升高，是老年不良预后的独立预测因子。临床最大痛点为隐匿性高、夜间加重、症状波动、极易被家属及基层医师误判为老年痴呆、脾气改变、精神病发作，导致延误病因救治。1.3核心临床特征（四句金标准）急性起病、日内波动；注意涣散、意识模糊；认知紊乱、行为怪异；昼夜颠倒、夜间加重。2病因与高危诱因（急诊核心筛查清单）老年谵妄几乎均为继发性病因，无原发性“特发性谵妄”，急诊必须全面排查诱因，遵循“先病因、后对症”原则。本共识归纳急诊九大高危诱因，为一线必查清单。2.1感染因素（首位诱因）肺部感染、泌尿系感染、消化道感染、全身性脓毒症、不明原因低热/高热，老年感染可无典型发热、血象升高，仅以意识紊乱、行为异常为唯一首发症状。2.2药物相关因素（最常见可逆转诱因）镇静催眠药、抗胆碱能药物、抗组胺药、部分抗抑郁药、阿片类镇痛药、降压药、利尿剂、多重用药、突然停药、药物中毒、药物相互作用。老年高抗胆碱能负荷是谵妄高发核心机制。2.3代谢与内环境紊乱低血糖/高血糖、低钠高钠、低钾低钙、脱水、酸碱失衡、肝肾功能异常、营养不良、维生素缺乏、贫血。2.4神经系统急症急性脑卒中、脑出血、蛛网膜下腔出血、脑炎、脑膜炎、癫痫发作后状态、脑外伤、慢性脑病急性加重。2.5心血管与重症因素心衰、心律失常、低血压休克、低灌注、缺氧、呼吸衰竭、睡眠严重剥夺。2.6术后与创伤应激全麻术后、骨科大手术、创伤、疼痛刺激、制动、留置管路刺激。2.7物质滥用与戒断酒精戒断、镇静药物戒断、尼古丁戒断。2.8环境与心理应激陌生环境、住院隔离、独居、陪护更换、噪音强光、睡眠破碎、恐惧焦虑。2.9基础脆弱因素高龄、衰弱、认知障碍基线、视力听力减退、多重慢病、功能失能、既往谵妄史。3临床分型与临床表现本共识保留三型分类，明确急诊处置差异，避免统一化处理。3.1亢进型（躁动型）最易识别，表现为躁动不安、言语杂乱、幻觉妄想、游走吵闹、昼夜颠倒、冲动攻击、拒绝治疗、拔管坠床风险高，急诊安全事件高发类型。3.2抑制型（淡漠型）漏诊率最高、预后最差。表现为沉默少语、淡漠呆滞、反应迟钝、嗜睡昏睡、不愿进食、对刺激无反应，无明显躁动，极易被误认为“嗜睡、衰弱、痴呆加重”，危重比例极高。3.3混合型躁动与淡漠交替出现，日内波动显著，昼夜节律完全紊乱，临床最常见，病情波动大、管控难度最高。4急诊快速筛查与标准化诊断体系4.1急诊快速初筛（3分钟床旁筛查）适用于所有≥60岁急诊患者，满足任意2项即可高度怀疑谵妄：①短时间内意识、行为、性格突发改变；②注意力明显涣散、问话应答错乱；③昼夜睡眠颠倒、夜间躁动胡言；④认知突发混乱、定向力丧失；⑤症状日内波动、时轻时重。4.2量表分级应用（2024共识推荐）非专科急诊医护首选：4A谵妄快速量表，操作简单、无需系统培训，适合院前、急诊分诊、基层快速筛查。专科及住院复核：CAM、CAM-ICU、DRS-R-98量表，用于明确诊断、病情分级、疗效评估，适合急诊留观、住院、ICU患者。4.3诊断标准（贴合急诊场景）急性起病、波动性病程；注意力损害；意识水平改变；认知功能急性紊乱；存在明确躯体/药物/应激诱因；排除原有慢性痴呆、精神疾病急性发作。4.4急诊必做辅助检查（病因排查套餐）指尖血糖、血氧、电解质、肝肾功能、血常规、炎症指标、尿常规、心电图、必要时头颅CT、血气分析、毒物药物筛查，优先排除致命性、可逆性病因。5鉴别诊断要点5.1与阿尔茨海默病及其他痴呆鉴别痴呆慢性起病、缓慢进展、无明显昼夜波动、意识清晰；谵妄急性起病、波动明显、意识障碍突出、可完全逆转。痴呆患者可叠加谵妄（谵妄叠加痴呆），预后更差。5.2与老年抑郁发作鉴别抑郁情绪低落持续稳定、无明显意识波动；谵妄淡漠为波动性嗜睡、意识模糊，夜间症状加重。5.3与功能性急性精神障碍鉴别功能性精神障碍无器质性病因、生命体征平稳、无代谢感染异常；老年谵妄均有躯体诱因，实验室或影像学可发现异常。5.4与脑卒中、癫痫后意识紊乱鉴别脑血管事件症状固定、体征恒定；谵妄症状波动、体征无固定局灶神经缺损。6急诊病情分层与风险评估6.1低危（Ⅰ级）轻度认知波动、无躁动、无生命体征异常、可简单配合、诱因明确且可逆，居家观察、门诊随访即可。6.2中危（Ⅱ级）明显昼夜颠倒、间断胡言、睡眠紊乱、轻度行为异常，无即刻自伤坠床风险，需急诊留观、诱因干预、密切监护。6.3高危（Ⅲ级）持续躁动、拒绝治疗、拔管风险、昼夜完全紊乱、进食极差、合并感染/脱水/电解质紊乱，需紧急对症干预、住院治疗。6.4极高危（Ⅳ级）淡漠昏睡、意识不清、呼吸循环不稳、高热、脓毒症、严重代谢紊乱、躁动伴暴力冲动、即刻自伤伤人风险，启动急诊绿色通道、优先救治病因、严密监护。7急诊总体处置原则（2024核心更新）本共识确立六优先、六禁止急诊核心原则，统一行业处置导向：优先病因治疗，禁止对症掩盖病情：一切谵妄首要查找并去除诱因，镇静仅为临时对症。优先非药物干预，禁止常规药物预防：非药物干预为一线首选，药物仅限高危紧急场景。优先小剂量短效，禁止大剂量长效镇静：老年严禁常规使用强效镇静、长效抗精神病药。优先短时应用，禁止长期维持：药物仅用于渡过急性期，症状缓解立即减量停药。优先安全管控，禁止放任躁动或暴力约束：最小干预、保护性管控。优先全程监护，禁止用药后无人观察：严防呼吸抑制、嗜睡过深、跌倒猝死。8病因治疗：急诊对因处置核心策略病因去除是谵妄唯一根治手段，对症治疗无法替代病因治疗。8.1感染性谵妄尽早抗感染、控制脓毒症、充分补液、纠正内环境紊乱，老年无症状感染优先排查、尽早干预。8.2药物性谵妄立即停用或减量高抗胆碱能、镇静催眠、阿片类、可疑致谵妄药物，精简多重用药，杜绝盲目叠加用药。8.3代谢性谵妄快速纠正低血糖、低钠血症、脱水、酸碱失衡、贫血、营养不良，维持内环境稳定。8.4缺氧低灌注谵妄吸氧、改善通气、纠正心衰、提升血压、改善脑灌注。8.5术后与疼痛性谵妄优化镇痛方案、减少镇静药物、尽早下床活动、减少制动与管路刺激。8.6戒断性谵妄规范戒断干预、对症维稳、严密监护，防范抽搐、高热、谵妄危象。9非药物干预（首选一线方案、全员必执行）2024版共识再次强调：所有老年谵妄患者无论轻重，必须启动非药物综合干预，无例外。9.1环境干预安静柔和环境、减少噪音强光、固定床位、减少人员流动、夜间弱光、减少探视刺激，维持环境稳定。9.2定向力重建反复时间、地点、人物定向提醒，摆放日历、钟表，家属固定陪护，减少陌生感。9.3睡眠节律修复白天适度活动、减少卧床瞌睡，夜间集中护理操作、减少打扰，重建昼夜节律，禁止长期日间昏睡。9.4感官支持佩戴老花镜、助听器，纠正视听障碍，减少感知错乱引发幻觉躁动。9.5躯体支持护理充足饮水、营养支持、定时排尿排便、早期下床活动、预防压疮跌倒、解除不必要制动与束缚。9.6心理人文干预耐心安抚、简短沟通、正向引导，杜绝呵斥、否定、刺激，减少患者恐惧与激越。10药物治疗规范（严格指征、短期、小剂量、个体化）核心共识：老年谵妄不推荐常规、预防性使用任何精神类及镇静药物。仅用于危及安全、严重痛苦、无法实施诊疗护理、非药物干预完全无效的紧急场景。10.1绝对用药指征（满足其一即可谨慎用药）①严重躁动冲动、自伤伤人、坠床拔管高风险；②持续幻觉妄想、极度痛苦恐惧；③严重行为紊乱完全无法开展救治护理；④昼夜完全颠倒、衰竭风险。10.2首选药物与方案（2024循证推荐）轻症躁动：小剂量喹硫平、奥氮平口服，起始极低剂量、按需给药，避免每日固定维持。急症重度躁动：可临时小剂量氟哌啶醇肌注，严格监测心电QT间期，杜绝大剂量重复给药。焦虑失眠为主：极短期、小剂量苯二氮卓类，严禁长期使用，酒精戒断谵妄可优先选用。10.3严格禁忌禁止常规使用长效抗精神病药、禁止联合多药叠加镇静、禁止持续大剂量镇静、禁止预防性给药。淡漠型谵妄原则不使用镇静药物。10.4停药原则症状缓解、情绪平稳、可配合护理后，立即逐步减量、短期停药，一般不超过3～5天，杜绝依赖与过度镇静。10.5用药监护要点持续监测意识、呼吸、血氧、血压、心率、QT间期、睡眠状态，严防过度镇静、呼吸抑制、跌倒、心律失常。11躁动激越高危行为急诊安全管控11.1管控原则非暴力、最小干预、最短时长、全程监护、人文优先、合规留痕。11.2现场处置流程环境降噪→家属安抚陪护→语言干预疏导→体位保护→必要时临时合规保护性约束→药物对症→风险解除立即解除约束。11.3约束绝对指征仅用于即刻自伤伤人、坠床逃逸、严重干扰救命治疗且所有温和干预无效时，严禁惩戒性约束、长时间无人监护约束。12特殊场景谵妄专项处理12.1院前老年谵妄优先排查低血糖、缺氧、中毒、外伤、脑卒中，以环境安抚、安全防护、平稳转运为主，院前尽量不使用镇静药物，高危躁动可院内再干预。12.2术后谵妄优化镇痛、减少阿片与镇静药物、尽早活动、睡眠干预、精简输液管路，重在预防与早期干预。12.3ICU谵妄ABCDE/F镇静镇痛策略，每日镇静中断、早期康复、减少噪音灯光、减少夜间操作，严格管控药物剂量。12.4感染脓毒症谵妄以抗感染、液体复苏、器官支持为核心，对症药物仅为辅助，避免本末倒置。12.5痴呆叠加谵妄极易误诊为痴呆加重，需重点识别急性波动特点，快速查找诱因，预后差、需强化监护与随访。13老年谵妄急诊禁忌与常见误区纠错（2024重点更新）误区1：老年突发糊涂就是痴呆加重。纠错：老年急性意识紊乱优先诊断谵妄，直至排除所有器质性病因。误区2：谵妄首选镇静压躁。纠错：病因治疗、非药物干预为绝对首选，镇静仅为补救措施。误区3：淡漠型谵妄无需处理。纠错：淡漠型危重率更高，需紧急排查重症病因。误区4：常规使用抗精神病药预防谵妄复发。纠错：无任何预防用药指征，反而增加死亡与卒中风险。误区5：症状好转立即停止病因治疗。纠错：精神症状改善不代表原发病治愈，需足疗程对因治疗。误区6：长期约束、固定镇静维持平稳。纠错：过度干预导致预后恶化、失能加重、住院延长。14预后评估、随访管理与长期防控14.1预后危险因素高龄、衰弱、基线认知障碍、淡漠型谵妄、病因危重、干预延迟、反复发作者，不良预后风险显著升高。14.2出院随访要求首次发作谵妄患者出院1周、1月、3月分层随访，监测认知、睡眠、功能状态、用药情况，及时发现复发苗头。14.3复发预防精简