山东省医疗质量管理制度框架指引（2026 年版）

山东省医疗质量管理制度框架指引（2026年版）为全面加强医疗质量管理，指导医疗机构开展医疗质量管理制度标准化建设，推动医疗质量管理规范化、同质化发展，特制定本指引。适用范围：全省各级各类医疗机构（包括综合医院、中医医院、专科医院、基层医疗卫生机构等）。本框架所列制度为山东省内各级各类医疗机构应建立的基本制度目录，每个制度均应结合本机构实际制定详细内容。各医疗机构可根据自身等级和类型在省级框架基础上增补或细化，但医疗质量安全核心制度（第三部分）和专项管理制度（第四部分）必须健全。“核心要求”提供的是制度应包含的关键要素和基本要求，医疗机构在制定具体制度时可据此细化。 1 3 6 9 22 25 26 31 35 38 40 48 50 52 55 56 60 62 65 68 70 72 73 75 76 78 80 83 84 86 88 90 92 94 97 98 104第一部分：总则与基本要求1.医疗机构医疗质量管理制度【定义】医疗机构按照医疗质量形成的规律和有关法律、法规要求，运用现代科学管理方法，对医疗服务要素、过程和结果进行管理与控制，以实现医疗质量系统改进、持续改进的制度。【核心要求】能清楚反映医疗质量管理组织结构。实行医疗质量管理院、科两级责任制。（2）医疗质量管理组织健全，主要包括：医疗质量管理委员会、各职能部门、科室医疗质量管理工作小组等。有质量管理专门部门，负责医疗质量管理工作。（3）制定医疗质量管理制度和实施方案，方案包括质量管理目标、质量指标、考核项目、考核标准、考核办法等。（4）各质量管理组织制定相应的质量管理工作计划，并组织实施，体现持续改进。（5）医疗质量管理委员会定期研究质量管理工作，有总结分析及持续改进，并留存记录。（6）各职能部门履行管理职能，定期开展检查、数据采集与分析反馈，通过风险管理和绩效考核等措施推动医疗质量持续改进。（7）科室医疗质量管理工作小组履行职责。（8）医疗机构领导、各职能部门及科室负责人的职责中，有明确的医疗质量管理要求。（9）机构主要负责人和各业务科室主要负责人知晓本人职责，发挥第一责任人作用。【文件依据】《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》（2019年第四十三条医疗卫生机构应当遵守法律、法规、规章，建立健全内部质量管理和控制制度，对医疗卫生服务质量负责。医疗卫生机构应当按照临床诊疗指南、临床技术操作规范和行业标准以及医学伦理规范等有关要求，合理进行检查、用药、诊疗，加强医疗卫生安全风险防范，优化服务流程，持续改进医疗卫生服务质量。《医疗质量管理办法》（国家卫生和计划生育委员会令第第四条医疗质量管理是医疗管理的核心，各级各类医疗机构是医疗质量管理的第一责任主体，应当全面加强医疗质量管理，持续改进医疗质量，保障医疗安全。第二十六条医疗机构应当建立本机构全员参与、覆盖临床诊疗服务全过程的医疗质量管理与控制工作制度。《山东省医疗纠纷预防和处理办法》（山东省人民政府令第十条医疗机构应当落实国家有关医疗质量管理的规定，采取下列措施，预防和减少医疗纠纷：（一）制定并实施医疗质量安全管理制度，设置医疗服务质量监控部门或者配备专（兼）职人员负责医疗服务质量管理具体工作，依法加强对诊疗活动的规范化管理；《山东省医疗质量管理规范（试行）》（山东省卫生健康委员会，鲁卫医字〔2024〕28号，2024年12月31日印发）第四条医疗质量管理是医疗管理的核心。各级各类医疗机构是医疗质量管理的第一责任主体，应当依据本规范建立健全医疗质量管理体系，完善质量管理规章制度，全面加强医疗质量管理，持续改进医疗质量，保障医疗安全。2.医疗机构依法执业自查管理制度【定义】医疗机构对本机构及其人员执业活动中遵守医疗卫生法律法规规章情况进行检查并对发现的问题进行整改的管理制度。【核心要求】（1）制定医疗机构依法执业自查管理制度和年度计划，组织开展依法执业自查。明确依法执业管理部门（或配备专职/兼职人员）及其职责，负责本机构依法执业的日常管理工作。（2）各职能部门、临床科室以及药学、护理、医技等业务部门主要负责人，负责本部门依法执业日常管理与自查，记录并向本机构依法执业管理部门报告自查情况。（3）做好依法执业培训，将依法执业相关法律、法规、规章及规范标准，纳入医务人员继续医学教育内容和新入职人员岗前培训内容。（4）明确自查方式和自查频次：全面自查（每年至少开展1次）、专项自查、日常自查（每季度至少开展1次）。（5）根据医疗服务范围确定依法执业自查内容：医疗机构资质及执业管理；医务人员资质及执业管理；药品和医疗器械、临床用血管理；医疗技术临床应用与临床研究；医疗质量管理；传染病防治管理；母婴保健与计划生育技术服务；放射诊疗、职业健康检查、职业病诊断；精神卫生服务；中医药服务；医疗文书管理等。（6）建立自查发现问题的整改机制。应当立即整改，留存整改报告。不能立即整改的，依法执业管理部门应当制定整改计划，明确责任，确定整改时间表，督促落实，做好整改报告留存备查。发现重大违法执业行为，应当立即报告所在地卫生健康行政部门。（7）每年形成本机构上一年度依法执业自查总结报告并留存备查。（8）建立依法执业自查内部公示制度，定期公示自查工作如实报告自查结果、发现问题及时整改的部门及人员，予以奖励；对未按要求开展依法执业自查、发现问题未及时整改到位、自查工作中弄虚作假的部门和人员，从严处理。【文件依据】《医疗机构依法执业自查管理办法》（国家卫生健康委员会、国家中医药管理局，国卫监督发〔2020〕18号，2020年9月8日印发）明确了医疗机构依法执业自查的组织架构与人员配备、培训教育、自查方式与内容、整改机制、年度总结与内部公示、奖惩机制等要求。《医疗监督执法工作规范（试行）》（国家卫生健康委员第二十八条医疗质量安全管理监督执法主要采取以下方法一）查看医疗机构自查管理的工作制度、年度计划和年度总结等资料；查看机构自查工作的开展、整改、评估、报告、奖惩和公示等情况。《山东省医疗机构法治建设规范》（山东省卫生健康委员会，鲁卫政法字〔2023〕3号，2023年11月22日印发）第八条法治工作部门（机构）的主要职责是六）组织或参与本单位依法管理（依法执业）自查的日常管理，定期开展案件评析，梳理法律风险点，组织制定预防及处理措施。第十八条医疗机构应当制定并落实依法执业自查管理制度，每年至少开展1次全面自查，每季度至少开展1次日常自查，并根据工作需要和上级要求开展好专项自查。二级以上医疗机构应当明确依法执业管理部门，配备专职依法执业管理人员；其他医疗机构配备专职或兼职依法执业管理人员。第二部分：组织管理与职责体系3.医疗质量管理委员会工作制度【定义】医疗机构为加强医疗质量管理、规范医疗服务行为、保障医疗安全而制定的，用以明确医疗质量管理委员会组织构成、职责分工及日常运行机制的制度。【核心要求】（1）二级以上的医院、妇幼保健院以及专科疾病防治机构应当设立医疗质量管理委员会，主任委员由机构主要负责人担任，委员由医疗管理、质量控制、护理、医院感染管理、医学工程、信息、后勤等相关职能部门负责人以及相关临床、药学、医技等科室负责人组成，由质量管理部门具体负责日常管理工作，职责明确。（2）医疗质量管理委员会制定工作制度、年度工作计划并留存相关工作记录。（3）医疗质量管理委员会履行职责，定期召开相关质量与安全会议，并做好会议记录。医疗机构主要负责人每月召开医疗质量管理委员会专题会议，研究部署医疗质量安全工作。（4）按照卫生健康行政部门和质控组织关于医疗质量管理控制工作的有关要求，积极配合质控组织开展工作，促进医疗质量持续改进。【文件依据】《医疗质量管理办法》（国家卫生和计划生育委员会令第第十条二级以上的医院、妇幼保健院以及专科疾病防治机构（以下称二级以上医院）应当设立医疗质量管理委员会。医疗质量管理委员会主任由医疗机构主要负责人担任，委员由医疗管理、质量控制、护理、医院感染管理、医学工程、信息、后勤等相关职能部门负责人以及相关临床、药学、医技等科室负责人组成，指定或者成立专门部门具体负责日常管理工作。其他医疗机构应当设立医疗质量管理工作小组或者指定专（兼）职人员，负责医疗质量具体管理工作。第十一条医疗机构医疗质量管理委员会的主要职责是：（一）按照国家医疗质量管理的有关要求，制订本机构医疗质量管理制度并组织实施二）组织开展本机构医疗质量监测、预警、分析、考核、评估以及反馈工作，定期发布本机构质量管理信息三）制订本机构医疗质量持续改进计划、实施方案并组织实施；（四）制订本机构临床新技术引进和医疗技术临床应用管理相关工作制度并组织实施；（五）建立本机构医务人员医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范的培训制度，制订培训计划并监督实施六）落实省级以上卫生计生行政部门规定的其他内容。《关于建立现代医院管理制度的指导意见》（国务院办公厅，国办发〔2017〕67号，2017年7月14日印发）二、完善医院管理制度（二）健全医院决策机制。充分发挥专家作用，组建医疗质量安全管理、药事管理等专业委员会，对专业性、技术性强的决策事项提供技术咨询和可行性论证。《山东省医疗质量管理规范（试行）》（山东省卫生健康委员会，鲁卫医字〔2024〕28号，2024年12月31日印发）第九条二级以上医院、妇幼保健院以及专科疾病防治机构应当设立医疗质量管理委员会，医疗质量管理委员会主任由医疗机构主要负责人担任，委员由医疗管理、质量控制、护理、医院感染管理、医学工程、信息、后勤等相关职能部门负责人以及业务科室负责人组成，并指定或者成立专门部门具体负责日常管理工作。其他医疗机构应当设立医疗质量管理工作小组或者指定专（兼）职人员，负责医疗质量具体管理工作。第十条医疗机构医疗质量管理委员会的主要职责一）按照国家和省级医疗质量管理的有关要求，制订本机构医疗质量管理制度并组织实施二）组织开展本机构医疗质量监测、预警、分析、考核、评估以及反馈工作，定期发布本机构质量管理信息三）制订本机构医疗质量持续改进计划、实施方案并组织实施；（四）制订本机构临床新技术引进和医疗技术临床应用管理相关工作制度并组织实施；（五）建立本机构医务人员医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范的培训制度，制订培训计划并监督实施六）落实卫生健康行政部门规定的其他内容。第十二条二级以上医院主要负责人每月召开医疗质量管理委员会专题会议，研究部署医疗质量安全工作。二级以上医院应建立院周会反馈质量安全工作机制，创办质量安全月刊，督促指导各部门、各科室精准开展医疗质量安全改进工作。4.科室医疗质量管理工作小组工作制度【定义】各业务科室为加强医疗质量管理工作而制定的，用以明确质量管理工作小组组成、职责、日常运行机制等的制度。【核心要求】（1）二级以上的医院、妇幼保健院以及专科疾病防治机构各业务科室应当设立医疗质量管理工作小组，人员、职责符合要求，科室主要负责人为第一责任人。（2）科室医疗质量管理工作小组由科室负责人、护士长和相关人员组成，负责科室全面质量管理与持续改进工作，指定专人负责日常具体工作。（3）科室医疗质量管理工作小组制定工作计划并组织实施。（4）科室医疗质量管理工作小组定期开展自查，对存在问题有分析、整改，留存工作记录。（5）定期对科室质量管理指标进行统计与分析，对存在问题制定改进措施并落实。规章制度、技术规范、诊疗指南等的培训和宣传教育。（7）定期召开科室医疗质量管理工作会议，总结科室质量管理情况，对存在问题提出改进建议，并留存记录。【文件依据】《医疗质量管理办法》（国家卫生和计划生育委员会令第第九条医疗机构医疗质量管理实行院、科两级责任制。……临床科室以及药学、护理、医技等部门（以下称业务科室）主要负责人是本科室医疗质量管理的第一责任人。第十二条二级以上医院各业务科室应当成立本科室医疗质量管理工作小组，组长由科室主要负责人担任，指定专人负责日常具体工作。医疗质量管理工作小组主要职责是一）贯彻执行医疗质量管理相关的法律、法规、规章、规范性文件和本科室医疗质量管理制度二）制订本科室年度质量控制实施方案，组织开展科室医疗质量管理与控制工作三）制订本科室医疗质量持续改进计划和具体落实措施四）定期对科室医疗质量进行分析和评估，对医疗质量薄弱环节提出整改措施并组织实施五）对本科室医务人员进行医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范、标准、诊疗常规及指南的培训和宣传教育六）按照有关要求报送本科室医疗质量管理相关信息。《山东省医疗质量管理规范（试行）》（山东省卫生健康委员会，鲁卫医字〔2024〕28号，2024年12月31日印发）第十一条二级以上医院各业务科室应当成立本科室医疗质量管理工作小组，组长由科室主要负责人担任，指定专人负责日常具体工作。医疗质量管理工作小组主要职责是一）贯彻执行医疗质量管理相关的法律、法规、规章、规范性文件和本科室医疗质量管理制度二）制订本科室年度质量控制实施方案，组织开展科室医疗质量管理与控制工作三）制订本科室医疗质量持续改进计划和具体落实措施四）定期对科室医疗质量进行分析和评估，对医疗质量薄弱环节提出整改措施并组织实施五）对本科室医务人员进行医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范、标准、诊疗常规及指南的培训和宣传教育六）按照有关要求报送本科室医疗质量管理相关信息。5.各类从业人员医疗质量职责与权限管理制度【定义】医疗机构对各类从业人员（包括管理人员、医师、护士、药学技术人员、医技人员等）在医疗质量管理中的职责和权限进行明确规定的制度。【核心要求】（1）医务人员应当恪守职业道德，遵守医疗质量管理相关法律法规、规范、标准和本机构制度，规范临床诊疗行为，保障医疗质量和医疗安全。（2）制定符合本机构实际的岗位职责，并及时修订完善，开展培训并落实。（3）管理人员：认真履行管理职责，努力提高管理能力，依法承担管理责任，努力提升医疗质量、保障医疗安全、提高服务水平等。（4）医师：认真履行医师职责，规范行医，严格遵循临床诊疗和技术规范，严格遵守医疗技术临床应用管理规范和单位内部规定的医师执业等级权限等。（5）护士：严格落实各项规章制度，正确执行临床护理实践和护理技术规范，全面履行医学照顾、病情观察、协助诊疗、心理支持、健康教育和康复指导等护理职责。（6）药学技术人员：严格执行药品管理法律法规，科学指导合理用药，保障用药安全、有效，认真履行处方调剂职责、处方合法性和用药适宜性审核职责等。检验报告，指导和帮助患者配合检查，合理采集、使用、保护、处置标本等。（8）制定人员履职考核、评价管理制度与流程。（9）建立根据岗位职责、技术能力等定期实施授权和再授权的管理机制。【文件依据】《医疗质量管理办法》（国家卫生和计划生育委员会令第第十五条医务人员应当恪守职业道德，认真遵守医疗质量管理相关法律法规、规范、标准和本机构医疗质量管理制度的规定，规范临床诊疗行为，保障医疗质量和医疗安全。《医疗技术临床应用管理办法》（国家卫生健康委员会令《处方管理办法》（卫生部令第53号，2007年国卫办医政发〔2022〕18号，2022年12月6日印发）《医疗机构从业人员行为规范》（卫生部、国家食品药品监督管理局、国家中医药管理局，卫办发〔2012〕45号，2012药学技术人员、医技人员等从业人员行为规范。《山东省医师定期考核管理办法实施细则》（山东省卫生厅，鲁卫医字〔2007〕39号，2007年4月23日印发）第十四条医师定期考核包括业务水平测评、工作成绩和职业道德评定。第三十二条对考核不合格的医师，卫生行政部门可以责令其暂停执业活动3个月到6个月，并接受培训和继续医学教育；暂停执业活动期满，由考核机构再次进行考核。对考核合格者，允许其继续执业，但该医师在本考核期内不得评优和晋升；对考核不合格的，由卫生行政部门注销注册，收回医师执业证书。第三部分：医疗质量安全核心制度6.首诊负责制度【定义】患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。【核心要求】（1）明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。患者的首位接诊医师（包括门、急诊），指患者完成门急诊挂号并到达诊室后，首先接诊的科室为首诊科室，首位接诊医师为首诊医师。急危重症需抢救的患者，首位接诊医师即为首诊医师，不受是否挂号，挂号与医师、科室或专科不符的限制。（2）保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性，首诊医师应当做好医疗记录，保障医疗行为可追溯。首诊医师应完成病史采集、体格检查、初步诊断、处理、病历书写，不得推诿患者。涉及他科情况时，应先完成必要处置并邀请会诊，转诊前需明确去向并做好交接。（3）明确诊疗过程结束的标志：①诊断明确，开具治疗医嘱且患者知晓接受；②开具住院单并办理完成入院手续；③诊断不明确，告知后续诊治方案并书面记录；④急危重症患者确保及时得到后续救治。（4）非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定代理人，并建议患者前往相应医疗机构就诊。必须先评估患者病情，如病情平稳，提供就医建议并书写转诊记录；如为急危重症，应按抢救制度先予处置。（5）借用他人身份挂号，医师有权拒绝接诊，不承担首诊责任；但若患者处于急危重症状态，须按未挂号患者予以接诊并承担首诊职责。（6）互联网医疗的首诊责任管理按照国家卫生健康委员会《互联网诊疗管理办法（试行）》《互联网诊疗监管细则（试行）》等有关规定执行。（7）院科两级均应对首诊负责制度执行情况进行评估，有总结分析与持续改进。（8）可利用信息化手段监测以下指标：①患者入院48小时内转科率。②患者入院8小时内查房率。【文件依据】《医疗质量管理办法》（国家卫生和计划生育委员会令第《医疗质量安全核心制度要点》（国家卫生健康委员会，责制度”《互联网诊疗监管细则（试行）》（国家卫生健康委办公厅、国家中医药局办公室，国卫办医发〔2022〕2号，2022年2国家中医药管理局，国卫医发〔2018〕25号，2018年7月17《医疗质量安全核心制度要点释义（第二版）》（国家卫生健康委员会医政司组织编写，中国人口出版社，2023年6月第2版）第一章“一、首诊负责制度”《关于开展医疗质量安全核心制度相关指标信息化监测工作的通知》（山东省卫生健康委员会，2025年4附件：医疗质量安全核心制度要点信息化监测指标集（2025年版）“一、首诊负责制度”7.三级查房制度【定义】患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。【核心要求】（1）查房是指医护人员在病房对住院患者实施评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动。（2）实行科主任领导下的三个不同级别医师查房制度（包括但不限于主任医师/副主任医师—主治医师—住院医师下级医师服从上级医师，所有医师服从科主任。（3）明确各级医师的医疗决策权限（诊疗方案的制定与确认）和医疗实施权限（处方、手术、操作等），并定期评估动态调整。（4）确定查房周期：工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次；最高级别医师每周至少查房2次，中间级别医师每周至少查房3次；术者必须在术前和术后24小时内查查房前应了解患者病情变化；首次查房应自我介绍；仪容仪表端正；只谈论医疗相关话题；尊重患者知情权和隐私权；保护患者隐私，检查时适当遮挡，不在公开场合谈论患者信息等。（6）制定患者评估要求：由有资质的医师和护理人员对患者进行疾病诊断与评估，结合心理、家庭和社会因素综合判断，制定诊疗计划。评估包括住院患者评估、手术前评估、麻醉风险评估、危重患者评估、出院前评估等，并将评估结果记入住院病历中。（7）鼓励开展护理查房、药师查房，有条件的可实行医护药联合查房。（8）院科两级均应对三级查房制度执行情况进行评估，有总结分析与持续改进。（9）可利用信息化手段监测以下指标：①三级医师查房频次达标率：每患者每周三级医师查房次②二级医师查房频次达标率：每患者每周二级医师查房次③术者术前24小时内查房完成率。④术者术后24小时内查房完成率。⑤术前手术知情同意书签署完成率。⑥手术知情同意书签署时间规范率。⑦手术知情同意书签署顺序规范率。⑧诊疗方案决策权医师审核率。⑨住院患者非计划手术率。【文件依据】《医疗质量管理办法》（国家卫生和计划生育委员会令第《医疗质量安全核心制度要点》（国家卫生健康委员会，房制度”《医疗质量安全核心制度要点释义（第二版）》（国家卫生健康委员会医政司组织编写，中国人口出版社，2023年6月第2版）第二章“二、三级查房制度”《关于开展医疗质量安全核心制度相关指标信息化监测工作的通知》（山东省卫生健康委员会，2025年4附件：医疗质量安全核心制度要点信息化监测指标集（2025年版）“二、三级查房制度”8.会诊制度【定义】会诊是指出于诊疗需要，由本科室以外或本机构以外的医务人员协助提出诊疗意见或提供诊疗服务的活动。规范会诊行为的制度称为会诊制度。【核心要求】（1）会诊分类：按范围分为机构内会诊和机构外会诊；按病情紧急程度分为急会诊和普通会诊。（2）会诊指征：患者所患疾病超出本科室诊疗范围或处置能力，需要他科协助诊疗时。（3）会诊发起与受邀资质：普通会诊应由主治及以上医师提出，受邀医师应具有主治及以上资质；急会诊的请求医师和受邀医师不受资质限制，但应首选在岗最高资质医师；多学科会诊原则上由科主任、主诊医师等提出，医疗管理部门组织；邀请机构外专家会诊需经科主任同意及医疗管理部门批准。（4）会诊时限：急会诊在请求发出后10分钟内到位；普通会诊在24小时内完成。（5）会诊单要素：住院号/就诊卡号、姓名、性别、年龄、简要病情及诊疗情况、会诊目的、申请人签名、申请时间（到分）、会诊意见或建议、会诊人签名及会诊完成时间（到分）。（6）请求会诊人员应陪同会诊，介绍病情；会诊情况应当在会诊单中记录，按要求完成会诊意见书写；在病程中记录会诊意见执行情况，未执行的应注明理由。（7）不允许以电话形式进行会诊，若遇有紧急抢救，可以在电话中先进行病情交流，同时尽快赶到现场会诊。电话交流不能代替急会诊10分钟内到位的要求。应当严格遵照国家有关规定执行。（9）院科两级均应对会诊制度执行情况进行评估，有总结分析与持续改进。（10）可利用信息化手段监测以下指标：①急会诊及时到位率。②普通会诊及时完成率。③急会诊有效率。④普通会诊有效率。【文件依据】《医疗质量管理办法》（国家卫生和计划生育委员会令第《医疗质量安全核心制度要点》（国家卫生健康委员会，度”《医疗质量安全核心制度要点释义（第二版）》（国家卫生健康委员会医政司组织编写，中国人口出版社，2023年6月第2版）第三章“三、会诊制度”《关于开展医疗质量安全核心制度相关指标信息化监测工作的通知》（山东省卫生健康委员会，2025年4附件：医疗质量安全核心制度要点信息化监测指标集（2025年版）“三、会诊制度”9.分级护理制度【定义】医护人员根据住院患者病情和（或）自理能力对患者进行分级别护理的制度。【核心要求】（1）医疗机构应当按照国家分级护理管理相关指导原则和护理服务工作标准，制定本机构分级护理制度。（2）护理级别依据患者病情和（或）自理能力分为特级护理、一级护理、二级护理、三级护理。（3）特级护理适用对象：维持生命、实施抢救性治疗的重症监护患者；病情危重、随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者。一级护理适用对象：病情趋向稳定的重症患者；病情不稳定或随时可能变化的患者；手术后或治疗期间需严格卧床的患者；自理能力重度依赖的患者。二级护理适用对象：病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者；病情稳定仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者；病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者。三级护理适用对象：病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无须依赖的患者。（4）自理能力评估采用Barthel指数评定量表，根据总分确定自理能力等级。（5）医护人员应根据患者病情和（或）自理能力变化动态调整护理级别，并及时调整护理标识。建议用颜色标识：特级护理红色、一级护理粉红色、二级护理蓝色、三级护理绿色或不标记。（6）院科两级均应对分级护理制度执行情况进行评估，有总结分析与持续改进。（7）可利用信息化手段监测以下指标：①二级护理/三级护理出院率。②住院患者自理能力及时评估率。③手术患者特级护理/一级护理出院率。【文件依据】《医疗质量管理办法》（国家卫生和计划生育委员会令第《医疗质量安全核心制度要点》（国家卫生健康委员会，理制度”《综合医院分级护理指导原则（试行）》（卫生部，卫医政发〔2009〕49号，2009年5月22日印发）《医疗质量安全核心制度要点释义（第二版）》（国家卫生健康委员会医政司组织编写，中国人口出版社，2023年6月第2版）第四章“四、分级护理制度”《关于开展医疗质量安全核心制度相关指标信息化监测工作的通知》（山东省卫生健康委员会，2025年4附件：医疗质量安全核心制度要点信息化监测指标集（2025年版）“四、分级护理制度”10.值班和交接班制度【定义】医疗机构及其医务人员通过值班和交接班机制保障患者诊疗过程连续性的制度。【核心要求】（1）建立全院性医疗值班体系，包括临床、医技、护理及后勤保障等部门，明确值班岗位职责并保证常态运行。（2）实行医院总值班制度，有条件的可单独设置医疗总值班和护理总值班，总值班人员需培训考核合格。（3）明确各值班岗位职责、值班人员资质和人数。值班表应当在全院公开，值班表应当涵盖与患者诊疗相关的所有岗位和时间。（4）当值医务人员中必须有本机构执业的医务人员，非本机构执业医务人员不得单独值班。单独值班是指独立承担值班岗位工作，由具备岗位资质的个人独立决策处理全部业务并负（5）值班人员不得擅自离岗，休息应在指定地点，保持通讯畅通。（6）本科室或病区值班医师原则上不得参与择期手术或参加门诊工作，若因专业需要必须参加时，应有相同或更高级别资质的医师接替值班并在岗，告知当班护士，同时报备医疗管理部门或总值班后方可参加。（7）科室应合理安排值班力量，值班人员处置急诊手术等紧急情况时，确保诊疗工作的及时性与连续性。急危重患者、当日接受手术及侵入性操作患者、有危急值的患者及其他需特别注意的患者。四级手术患者手术当日和急危重患者必须床旁交班。（9）交接班记录应专册记录，并由交班人员和接班人员共同签字确认。值班期间的诊疗活动必须及时记入病历。（10）院科两级均应对值班和交接班制度执行情况进行评估，有总结分析与持续改进。（11）可利用信息化手段监测以下指标：①值班期间诊疗处置记录率。②四级手术患者手术当日床旁交接班占比。【文件依据】《医疗质量管理办法》（国家卫生和计划生育委员会令第《医疗质量安全核心制度要点》（国家卫生健康委员会，交接班制度”《医疗质量安全核心制度要点释义（第二版）》（国家卫生健康委员会医政司组织编写，中国人口出版社，2023年6月第2版）第五章“五、值班和交接班制度”《关于开展医疗质量安全核心制度相关指标信息化监测工附件：医疗质量安全核心制度要点信息化监测指标集（2025年版）“五、值班和交接班制度”11.疑难病例讨论制度【定义】为尽早明确诊断或完善诊疗方案，对诊断或治疗存在疑难问题的病例进行讨论的制度。【核心要求】（1）疑难病例范围：包括但不限于①没有明确诊断或诊疗方案难以确定；②疾病在应有明确疗效周期内未能达到预期疗效；③非计划再次住院和非计划再次手术；④出现可能危及生命或造成器官功能严重损害的并发症等。（2）科室应在医疗机构基本指征基础上，细化本科室疑难病例识别标准。（3）讨论组织：由科室或医疗管理部门组织开展，原则上由科主任主持，全科人员参加；必要时邀请相关科室或机构外人员参加。患者病情复杂需多学科参与时，由医疗管理部门主（4）参加人员资质：参加疑难病例讨论成员中应当至少有2人具有主治及以上专业技术职务任职资格。（5）讨论记录：医疗机构应统一记录格式和模板，内容包括患者基本信息、讨论时间地点、参加人员、主持人、记录人、各发言人发言要点、讨论结论。主持人审核签字。讨论结论应记入病历。（6）院科两级均应对疑难病例讨论制度执行情况进行评估，有总结分析与持续改进。（7）可利用信息化手段监测以下指标：①非计划再次手术疑难病例讨论率。②非计划再次入院疑难病例讨论率。③手术后出现严重脏器功能损害的并发症的患者完成疑难病例讨论率。④疑难病例讨论规范开展率（在全科开展且至少2名主治医师参与）。⑤高额异常费用患者进行疑难病例讨论的占比。【文件依据】《医疗质量管理办法》（国家卫生和计划生育委员会令第《医疗质量安全核心制度要点》（国家卫生健康委员会，国卫医发〔2018〕8号，2018年4例讨论制度”《医疗质量安全核心制度要点释义（第二版）》（国家卫生健康委员会医政司组织编写，中国人口出版社，2023年6月第2版）第六章“六、疑难病例讨论制度”《关于开展医疗质量安全核心制度相关指标信息化监测工作的通知》（山东省卫生健康委员会，2025年4附件：医疗质量安全核心制度要点信息化监测指标集（2025年版）“六、疑难病例讨论制度”12.急危重患者抢救制度【定义】为控制病情、挽救生命，对急危重患者进行抢救并对抢救流程进行规范的制度。【核心要求】（1）急危重患者范围：病情危重，不立即处置可能危及生命或导致重要脏器功能严重损害；生命体征不稳定并有恶化倾向；出现危急值必须紧急处置；出现其他预计可能出现的严重后果必须紧急处置等。（2）抢救组织：由现场级别和年资最高的医师主持。紧急情况下，医务人员参与或主持抢救不受执业范围限制。（3）抢救资源配置与调配：建立抢救资源配置及紧急调配机制，确保各单元抢救人员合理配置，抢救设备和药品可用；建立绿色通道机制（包括病种绿色通道、流程绿色通道、财务绿色通道等），确保急危重患者优先救治；为非本机构诊疗范围内的急危重患者转诊提供必要帮助（转运前评估、告知、配备生命支持设备、完善交接）。（4）抢救流程：医疗机构应制定常见急危重症的程式化抢救流程图，形成清单式的急危重症患者抢救流程目录，简明扼要标注时限要求、资源获取方式等，并定期演练。记录时间应具体到分钟，主持抢救的人员审核并签字。危重症患者应及时向患方告病危，记录与患方沟通的说明。（6）持续改进：院科两级均应对急危重患者抢救制度执行情况进行评估，有总结分析与持续改进。（7）可利用信息化手段监测以下指标：①抢救记录及时完成率（6小时内）。②抢救记录审核率（主持抢救医师审核签字）。③抢救成功率（大抢救成功后存活超过24小时）。【文件依据】《医疗质量管理办法》（国家卫生和计划生育委员会令第《医疗质量安全核心制度要点》（国家卫生健康委员会，患者抢救制度”《医疗质量安全核心制度要点释义（第二版）》（国家卫生健康委员会医政司组织编写，中国人口出版社，2023年6月第2版）第七章“七、急危重患者抢救制度”《关于开展医疗质量安全核心制度相关指标信息化监测工作的通知》（山东省卫生健康委员会，2025年4附件：医疗质量安全核心制度要点信息化监测指标集（2025年版）“七、急危重患者抢救制度”13.术前讨论制度【定义】以降低手术风险、保障手术安全为目的，在患者手术实施前，医师对拟实施手术的手术指征、手术方式、预期效果、手术风险和处置预案等进行讨论的制度。【核心要求】（1）除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外，所有住院患者手术（包括日间手术、介入诊疗、内镜下手术等）必须实施术前讨论，术者必须参加。（2）术前讨论形式：住院手术根据本机构手术规模及手术医师业务能力，可采取手术组讨论、医师团队讨论、病区内讨论或全科讨论。全科讨论应当由科主任或其授权的副主任主持，必要时邀请医疗管理部门和相关科室参加。手术涉及多学科或存在可能影响手术的合并症的，应当邀请相关科室参与讨论或事先完成相关学科的会诊。临床科室应明确本科室各级手术的术前讨论范围，并经医疗管理部门审定。门诊手术患者的术前讨论形式，由参加门诊手术的医师及相关人员在术前共同进行讨论，讨论地点和方式不限。原则上在门诊病历上清楚记录诊断、手术适应证和禁忌证、手术方式、麻醉方式、注意事项等内容。（3）讨论内容：术前病情及承受能力评估（包括但不限于生理、心理和家庭、社会因素）、临床诊断和诊断依据、手术指征与禁忌证、拟行术式及替代治疗方案、手术风险评估、术中术后注意事项及风险应对措施、术前准备情况、是否需要分次完成手术、围手术期护理要求、麻醉方式与麻醉风险等。（4）医疗机构应当建立四级手术术前多学科讨论制度，手术科室在每例四级手术实施前，应当对手术的指征、方式、预期效果、风险和处置预案等组织多学科讨论，确定手术方案和围手术期管理方案，并按规定记录，保障手术质量和患者安全。（5）术前讨论完成后，方可签署手术知情同意书，开具手术医嘱。术前讨论结论记入病历，由术者签名确认。（6）对新开展手术、高风险手术、毁损性手术、非计划重返手术室再手术、存在医患争议或纠纷的手术、患者伴有重要脏器功能衰竭的手术、可能涉及紧缺医疗资源调用或医疗纠纷防范等情况时，应纳入全科讨论范围，可邀请医疗管理部门参与讨论。（7）院科两级均应对术前讨论制度执行情况进行评估，有总结分析与持续改进。（8）可利用信息化手段监测以下指标：①术前讨论及时完成率（手术前完成）。②术者术前讨论参与率。③四级手术术前多学科讨论率。④手术医嘱规范开具率（在术前讨论及签署知情同意书后⑤术前讨论计划手术一致率。⑥实际手术术者与计划手术术者一致率。【文件依据】《医疗纠纷预防和处理条例》（国务院令第701号，2018《医疗质量管理办法》（国家卫生和计划生育委员会令第《医疗质量安全核心制度要点》（国家卫生健康委员会，论制度”国卫办医政发〔2022〕18号，2022年12月6日印发）《手术质量安全提升行动方案（2023-2025年）》（国家卫生健康委办公厅，国卫办医政发〔2023〕10号，2023年8月《医疗质量安全核心制度要点释义（第二版）》（国家卫生健康委员会医政司组织编写，中国人口出版社，2023年6月第2版）第八章“八、术前讨论制度”《关于开展医疗质量安全核心制度相关指标信息化监测工作的通知》（山东省卫生健康委员会，2025年4附件：医疗质量安全核心制度要点信息化监测指标集（2025年版）“八、术前讨论制度”14.死亡病例讨论制度【定义】为全面梳理诊疗过程、总结和积累诊疗经验、不断提升诊疗服务水平，对医疗机构内死亡病例的死亡原因、死亡诊断、诊疗过程等进行讨论的制度。【核心要求】（1）讨论范围：在医疗机构门、急诊区域内已有医务人员接诊后发生死亡的患者，或在住院期间发生死亡的患者，均需进行死亡病例讨论。门、急诊死亡患者由最终接诊医师所在科室完成讨论。（2）讨论时限：原则上在患者死亡后1周内（5个工作日内）完成。尸检病例在尸检报告出具后1周内（5个工作日内）必须再次讨论。（3）讨论组织：在全科范围内进行，由科主任主持（若科主任在患者死亡后1周内因故均不在，由其向医务管理部门申请指定并经同意后，由本科室副主任或指定人员主持）。必要时邀请医疗管理部门和相关科室参加。四级手术患者围手术期死亡的，由医务管理部门组织完成多学科讨论。多学科诊治的死亡患者，需要进行多学科讨论的，由医务管理部门负责人主（4）讨论内容：全面梳理诊疗过程，重点分析死亡原因、死亡诊断、诊疗过程等，总结诊疗经验。内容包括讨论时间、主持人、死亡诊断、死亡原因等。主持人审核签字。（6）院科两级应对死亡病例讨论制度执行情况进行评估，医疗机构应及时（至少每季度1次）对全部死亡病例进行总结分析并持续改进。（7）可利用信息化手段监测以下指标：①死亡病例讨论及时完成率（1周）。②科主任主持死亡病例讨论率。③医务管理部门组织讨论的死亡病例与发生纠纷的死亡病例比值。④死亡患者病案上传率。【文件依据】《医疗质量管理办法》（国家卫生和计划生育委员会令第《医疗质量安全核心制度要点》（国家卫生健康委员会，国卫医发〔2018〕8号，2018年4例讨论制度”国卫办医政发〔2022〕18号，2022年12月6日印发）第二十《医疗质量安全核心制度要点释义（第二版）》（国家卫生健康委员会医政司组织编写，中国人口出版社，2023年6月第2版）第九章“九、死亡病例讨论制度”《关于开展医疗质量安全核心制度相关指标信息化监测工作的通知》（山东省卫生健康委员会，2025年4附件：医疗质量安全核心制度要点信息化监测指标集（2025年版）“九、死亡病例讨论制度”15.查对制度【定义】为防止医疗差错，保障医疗安全，医务人员对医疗行为和医疗器械、设施、药品等进行复核查对的制度。【核心要求】其他医务人员（包括康复治疗、临床营养、临床检验、病理、放射影像等技术人员）以及行政管理人员（包括医疗器械设施设备管理人员、病历复印等行政管理人员）等。（2）查对制度应当涵盖患者身份识别、临床诊疗行为、设备设施运行和医疗环境安全等相关方面。需进行复核查对的临床诊疗行为和环节包括但不限于：开具和执行医嘱、给药、手术/操作、麻醉、输血、检验标本采集、检查、发放营养膳食、接送转运患者、检验检查结果/报告等。（3）患者身份查对：至少使用两种身份查对方式（如姓名+住院号、姓名+门急诊号），禁止使用床号进行身份核对。核对时请患者主动陈述姓名。为无名患者进行诊疗活动时，须双人核对。用电子设备识别时，仍需口语化查对。查对时应采用开放式提问确认患者姓名，严禁使用诱导式提问进行查对。（4）对昏迷、意识不清等无法表明身份的患者查对：可由陪同人员陈述姓名，并对患者姓名+住院号（或门、急诊号等）等两种以上方式查对确认并及时佩戴腕带；对无法陈述姓名且无人陪伴的患者，可采用临时命名（如性别+就诊月日+时分）+住院号，双人查对确认，佩戴腕带。待身份确认后及时更正。（6）高警示药物调配发放使用前查对：实行双人核对，夜间单人双次复核并两次签字。应按照国家有关规定和标准执行。（8）院科两级均应对查对制度执行情况进行评估，有总结分析与持续改进。（9）可利用信息化手段监测以下指标：长期医嘱当日终止率（反映日常诊疗质量）。【文件依据】《医疗质量管理办法》（国家卫生和计划生育委员会令第《医疗质量安全核心制度要点》（国家卫生健康委员会，度”《医疗质量安全核心制度要点释义（第二版）》（国家卫生健康委员会医政司组织编写，中国人口出版社，2023年6月第2版）第十章“十、查对制度”《关于开展医疗质量安全核心制度相关指标信息化监测工作的通知》（山东省卫生健康委员会，2025年4附件：医疗质量安全核心制度要点信息化监测指标集（2025年版）“十、查对制度”16.手术安全核查制度【定义】在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前对患者身份、手术部位、手术方式等进行多方参与的核查，以保障患者安全的制度。【核心要求】（1）所有手术患者均应佩戴身份识别标识，并按要求做好手术标记。对涉及双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记。（2）标准化流程：明确术者、麻醉医师、手术室护士三方核查人员的职责，确定发起安全核查的协调人，按照核查表项目逐一提问，三方口头回答确认，不得流于形式。（3）三个时段核查内容：①麻醉实施前，安全核查的关键内容是确认手术患者身份、手术部位、术式名称以及相关的术前准备是否完成；②切开皮肤前，安全核查的关键内容是确保三方核查人员在各自专业角度关键问题上的再次沟通、风险预警及相应准备；③患者离开手术室前，安全核查的关键内容是确保准确的手术物品清点及标本处置、术后注意事项等。（4）不足三方参与的手术或有创操作，可根据实际参与手术或操作的人员情况进行核查并签字。（5）手术安全核查表应纳入病历（住院患者），非住院患者由手术室或相关平台科室保存一年。（6）对阴道分娩的产妇，应按照《产房分娩安全核查表》的时间段进行核查并纳入病历。（7）院科两级均应对手术安全核查制度执行情况进行评估，有总结分析与持续改进。（8）可利用信息化手段监测以下指标：①手术安全核查手术医师规范率（核查表中医师与病案首页/手术记录一致）。②手术安全核查麻醉医师规范率（核查表中麻醉医师与麻醉记录一致）。【文件依据】《医疗质量管理办法》（国家卫生和计划生育委员会令第《医疗质量安全核心制度要点》（国家卫生健康委员会，安全核查制度”《手术质量安全提升行动方案（2023-2025年）》（国家卫生健康委办公厅，国卫办医政发〔2023〕10号，2023年8月《医疗质量安全核心制度要点释义（第二版）》（国家卫生健康委员会医政司组织编写，中国人口出版社，2023年6月第2版）第十一章“十一、手术安全核查制度”《关于开展医疗质量安全核心制度相关指标信息化监测工附件：医疗质量安全核心制度要点信息化监测指标集（2025年版）“十四、手术安全核查制度”17.手术分级管理制度【定义】为保障患者安全，按照手术风险程度、复杂程度、难易程度和资源消耗不同，对手术进行分级管理的制度。【核心要求】（1）手术分级：根据手术风险程度、难易程度、资源消耗程度和伦理风险不同，手术分为四级（一级至四级）。（2）医疗机构承担手术分级管理主体责任，应当根据其功能定位、医疗服务能力水平和诊疗科目制定手术分级管理目录，主动向社会公开三、四级手术管理目录。省级以上限制类医疗技术中涉及手术的按照四级手术进行管理。（3）手术授权管理：建立手术分级授权机制，根据手术级别、专业特点、术者专业技术岗位和手术技术临床应用能力及培训情况综合评估后授予术者相应的手术权限。三、四级手术应逐项授予。授权原则上不与术者职称、职务挂钩。（4）手术医师技术档案：记录内容包括但不限于医师开展手术的年限、数量、效果、质量安全指标、考核结果等，至少每年更新一次。（5）动态调整：定期评估术者手术技术临床应用能力（四级手术评估周期原则上不超过一年），根据评估结果动态调整手术权限。（6）建立手术质量安全评估制度，由医疗技术临床应用管理组织定期对手术适应证、术前讨论、手术安全核查、围手术期并发症发生率、非计划再次手术率、围手术期患者全因死亡率等进行评估，并在院内公开。一、二级手术应当每年度进行评估，三级手术应当每半年进行评估，四级手术应当每季度进行评估。（7）紧急状态越级手术管理：遇急危重症患者需急诊手术以挽救生命，如现场无相应手术权限的术者，其他术者可越级开展紧急手术，同时向医疗管理部门报告，协调有资质的医师前往现场。（8）院科两级均应对手术分级管理制度执行情况进行评估，有总结分析与持续改进。（9）可利用信息化手段监测以下指标：①术者符合授权目录一致率。②手术医师手术时间重合率（两台及以上手术时间重合）。③麻醉医师麻醉时间重合率。④四级手术与三级手术并发症发生率比值。⑤四级手术与三级手术患者死亡率比值。⑥三、四级手术实际开展率。【文件依据】《医疗技术临床应用管理办法》（国家卫生健康委员会令《医疗质量管理办法》（国家卫生和计划生育委员会令第《医疗质量安全核心制度要点》（国家卫生健康委员会，分级管理制度”国卫办医政发〔2022〕18号，2022年12月6日印发）《医疗质量安全核心制度要点释义（第二版）》（国家卫生健康委员会医政司组织编写，中国人口出版社，2023年6月第2版）第十二章“十二、手术分级管理制度”《关于开展医疗质量安全核心制度相关指标信息化监测工作的通知》（山东省卫生健康委员会，2025年4附件：医疗质量安全核心制度要点信息化监测指标集（2025年版）“十一、手术分级管理制度”18.新技术和新项目准入制度【定义】为保障患者安全，对于本医疗机构首次开展临床应用的医疗技术或诊疗方法实施论证、审核、质控、评估全流程规范管理的制度。【核心要求】（1）新技术和新项目是指在本医疗机构范围内首次应用于临床的诊断和治疗技术，应当为安全、有效、经济、适宜、能够进行临床应用的技术和项目。包括但不限于临床上首次开展应用的诊疗技术方法或手段（包括新诊疗设备的临床应用，使用新试剂的诊断项目）、常规技术在新项目或领域中的临床应用、可能影响人体健康的新的侵入性诊断和治疗等。明确本机构医疗技术和诊疗项目临床应用清单并定期更新。（2）所有新技术和新项目必须经过本机构相关技术管理委员会和医学伦理委员会审核同意后，方可开展临床应用。会通过→医疗技术临床应用管理委员会审批，通过后方可开展。临床应用前，要充分论证可能存在的安全隐患或技术风险，并制定相应预案。明确开展新技术和新项目临床应用的专业人员范围，并加强新技术和新项目质量控制工作。（4）建立新技术和新项目临床应用动态评估制度，对新技术和新项目实施全程追踪管理和动态评估，首次评估应在新技术和新项目开始使用3个月内进行，之后评估间隔时间应根据新技术和新项目的特点和开展例数等，一般每3个月至半年进行一次评估。转为常规技术和项目前，原则上要有两次以上评（5）管理期限：根据技术难易程度、成熟度、效果观察周期确定，安全性、有效性肯定的成熟技术一般半年到1年（如检查检验类），安全性、有效性需进一步观察的技术一般1-2年或更长（如手术类）。（6）转为常规技术：开展时间和观察例数达到管理要求，经评估安全有效，可转为常规技术，并开展推广培训。（7）质量控制要点：科室主任负责制；履行知情同意；科室质控小组定期追踪；项目负责人至少每3个月报告开展情况；医疗技术临床应用管理委员会定期进行全程管理和评价。（8）明确中止新技术和新项目的情形。（9）开展临床研究的新技术和新项目按照国家有关规定执（10）院科两级均应对新技术和新项目准入制度执行情况进行评估，有总结分析与持续改进。（11）可利用信息化手段监测以下指标：①临床新技术和新项目（手术）实施人符合率。②新技术/新项目留存转化率。【文件依据】《医疗质量管理办法》（国家卫生和计划生育委员会令第《医疗技术临床应用管理办法》（国家卫生健康委员会令《医疗质量安全核心制度要点》（国家卫生健康委员会，术和新项目准入制度”《医疗质量安全核心制度要点释义（第二版）》（国家卫生健康委员会医政司组织编写，中国人口出版社，2023年6月第2版）第十三章“十三、新技术和新项目准入制度”《山东省医疗技术临床应用管理办法实施细则》（山东省发）《关于开展医疗质量安全核心制度相关指标信息化监测工作的通知》（山东省卫生健康委员会，2025年4附件：医疗质量安全核心制度要点信息化监测指标集（2025年版）“十二、新技术和新项目准入制度”19.危急值报告制度【定义】对提示患者处于生命危急状态的检查、检验结果建立复核、报告、记录等管理机制，以保障患者安全的制度。【核心要求】（1）分别建立住院和门急诊患者危急值报告具体管理流程和记录规范，确保危急值信息准确，传递及时，信息传递各环节无缝衔接且可追溯。（2）制定危急值项目清单（包括从事各种检查、检验的医技科室和开展床边检验项目的临床科室）和阈值，并根据临床需要和实践总结定期调整。可设置疾病相关的危急值项目和阈复查（必要时）。出具检查、检验结果报告的部门报出前，应当双人核对并签字确认，夜间或紧急情况下可单人双次核对。对于需要立即重复检查、检验的项目，应当及时复检并核对。（4）门、急诊患者危急值管理：制定闭环流程，确保及时通知到经治医师和患者，并为患者就诊就医提供建议和院内绿色通道安排。无法联系到患者或家属时，及时向医疗管理部门（夜间或节假日为医院总值班/医疗总值班）报备，相关人员积极寻找患者，做好相应记录。（5）临床科室处理流程：核实信息→记录信息→报告医师→患者处理（立即诊察患者，迅速采取相应措施，及时书写病程记录，若不需立即处置，应在当日记录理由）→适时复查。（6）外送检验或检查项目：应在合作协议中明确危急值通知方式、责任部门和人员，建立可追溯的危急值报告闭环流程。（7）统一制定临床危急值信息登记专册和模板，确保危急值信息报告全流程的人员、时间、内容等关键要素可追溯。（8）院科两级均应对危急值报告制度执行情况进行评估，有总结分析与持续改进。（9）可利用信息化手段监测以下指标：①住院患者危急值病程记录符合率。②危急值报告时间（住院、门诊、急诊危急值分别计算）。【文件依据】《医疗质量管理办法》（国家卫生和计划生育委员会令第《医疗质量安全核心制度要点》（国家卫生健康委员会，值报告制度”《医疗质量安全核心制度要点释义（第二版）》（国家卫生健康委员会医政司组织编写，中国人口出版社，2023年6月第2版）第十四章“十四、危急值报告制度”《关于开展医疗质量安全核心制度相关指标信息化监测工作的通知》（山东省卫生健康委员会，2025年4附件：医疗质量安全核心制度要点信息化监测指标集（2025年版）“十三、危急值报告制度”20.病历管理制度【定义】为准确反映医疗活动全过程，实现医疗服务行为可追溯，维护医患双方合法权益，保障医疗质量和医疗安全，对医疗文书的书写、质控、保存、使用等环节进行管理的制度。【核心要求】规范。建立住院及门急诊病历管理和质量控制制度。建立病历质量检查、评估与反馈机制。门（急）诊病历在患者就诊时及时完成，入院记录24小时内，首次病程记录8小时内，手术记录术后24小时内，术后首次病程记录术后即时完成，抢救记录在抢救结束后6小时内据实补记等。（3）建立健全院科两级病历质量控制制度、评价标准及评价组织。（4）病历内容记录与修改信息可追溯：病历内容的记录应规范、准确，尽量避免修改。纸质病历错字错句用双横线标示，注明修改内容、时间并由修改人签名。电子病历系统应进行身份识别，保存历次修改痕迹、修改时间和修改人信息。归档后原则上不得修改，特殊情况下确需修改的，需经医疗管理部门（5）病历保存：门、急诊病历若是由医疗机构保管的，应在每次诊疗活动结束后首个工作日内归档，保存时间自患者就诊之日起不少于15年；患者住院期间，住院病历由所在病区统一保管，因工作需要需将住院病历带离病区时，应由病区指定的专门人员负责携带和保管，患者出院后，住院病历由病案管理部门或者专（兼）职人员统一保存、管理，保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。（6）电子病历管理：建立电子病历的建立、记录、修改、使用、存储、传输、质控、安全等级保护等管理制度。鼓励推行病历无纸化。（7）患者病历的借阅、复制、封存和启封应遵照国家有关规定执行。（8）院科两级均应对病历管理制度执行情况进行评估，有总结分析与持续改进。（9）可利用信息化手段监测以下指标：①入院记录24小时完成率。②首次病程记录8小时内完成率。③手术记录24小时内完成率。④日间手术术前讨论及时完成率。⑤日间手术术前评估及时完成率。【文件依据】《医疗质量管理办法》（国家卫生和计划生育委员会令第《医疗质量安全核心制度要点》（国家卫生健康委员会，管理制度”《医疗机构病历管理规定（2013年版）》（国家卫生和计划生育委员会、国家中医药管理局，国卫医发〔2013〕31号，《电子病历应用管理规范（试行）》（国家卫生计生委办《关于进一步加强医疗机构电子病历信息使用管理的通知》（国家卫生健康委办公厅、国家中医药局综合司、国家疾控局《病案管理质量控制指标（2021年版）》（国家卫生健康《医疗质量安全核心制度要点释义（第二版）》（国家卫生健康委员会医政司组织编写，中国人口出版社，2023年6月第2版）第十五章“十五、病历管理制度”《山东省医疗纠纷预防和处理办法》（山东省人民政府令第十一条（七）、第十三条的通知》（山东省卫生健康委员会，鲁卫医字〔2020〕26号，《关于开展医疗质量安全核心制度相关指标信息化监测工作的通知》（山东省卫生健康委员会，2025年4附件：医疗质量安全核心制度要点信息化监测指标集（2025年版）“十五、病历管理制度”21.抗菌药物分级管理制度【定义】根据抗菌药物的安全性、疗效、细菌耐药性和价格等因素，对抗菌药物临床应用进行分级管理的制度。【核心要求】价格等因素，分为非限制使用级、限制使用级与特殊使用级三（2）医疗机构应制定本机构抗菌药物分级管理目录（不低于省级目录管理级别），并定期调整（周期原则上为2年，最短不得少于1年调整后15个工作日内向卫生健康行政部门备案。（3）处方权与调配权授予：医师经培训并考核合格后，由医疗机构授予相应级别的抗菌药物处方权，不得单纯依据医师职称授予权限。药师经培训考核合格后获得抗菌药物调剂资格。（4）特殊使用级抗菌药物管理：应用特殊级抗菌药物应当严格掌握用药指征，经抗菌药物管理工作机构指定的专业技术人员会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方。会诊专家库由感染性疾病科、呼吸科、重症医学科、微生物检验科、药学部门等具有高级职称的医师和临床药师组成。特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。（5）越级使用抗菌药物：因抢救生命垂危的患者等紧急情况，医师可以越级使用一日剂量的抗菌药物，详细记录用药指征，并于24小时内补办越级使用手续。（6）按照抗菌药物分级管理原则，建立抗菌药物遴选、采购、处方、调剂、临床应用和药物评价的管理制度和具体操作流程。（7）院科两级均应对抗菌药物分级管理制度执行情况进行评估，有总结分析与持续改进。（8）可利用信息化手段监测以下指标：①抗菌药物处方权落实合格率。②特殊使用级抗菌药物会诊率。【文件依据】《医疗质量管理办法》（国家卫生和计划生育委员会令第《抗菌药物临床应用管理办法》（卫生部令第84号，2012《医疗质量安全核心制度要点》（国家卫生健康委员会，药物分级管理制度”《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国家卫生计生委办公厅、国家中医药管理局办公室、解放军总后勤部卫生部药品器材局，国卫办医发〔2015〕43号，2015年7月24日印发）《医疗质量安全核心制度要点释义（第二版）》（国家卫生健康委员会医政司组织编写，中国人口出版社，2023年6月第2版）第十六章“十六、抗菌药物分级管理制度”《山东省抗菌药物临床应用分级管理目录（2026年版）》（山东省卫生健康委员会，鲁卫医字〔2026〕6号，2026年5《关于开展医疗质量安全核心制度相关指标信息化监测工作的通知》（山东省卫生健康委员会，2025年4附件：医疗质量安全核心制度要点信息化监测指标集（2025年版）“十六、抗菌药物分级管理制度”22.临床用血审核制度【定义】在临床用血全过程中，对与临床用血相关的各项程序和环节进行审核和评估，以保障患者临床用血安全的制度。【核心要求】（1）临床用血审核包括用血申请、输血治疗知情同意、适应证判断、配血、取血发血、临床输血、输血中观察和输血后管理等环节，并全程记录，保障信息可追溯。建立临床合理用血评估与结果应用制度。完善急救用血管理制度和流程，保障急救治疗需要。（2）用血申请审核：除急救用血外，按照用血量不同分层级审核用血医嘱。（3）输血治疗知情同意：输血前向患者、近亲属或委托人说明必要性、风险及替代办法，签署《输血治疗知情同意书》，入病历保存。因抢救生命垂危的患者等特殊情况需紧急输血不能取得意见的，经医疗机构负责人或授权负责人批准后实施。（4）输血前检测：ABO、Rh血型、感染性疾病筛查。（5）取血发血核对：血液交接双方共同核对，签字。（6）输血双人核对：输血前由两名医护人员核对，输血时由两名医护人员共同到患者床旁核对。（7）输血过程观察与记录：输血中要监护输血过程，及时发现处理不良反应，输血全过程信息记录于病历。（9）输血后评价：输血治疗后，医师应当在24小时内综合评价患者输血治疗情况并记入病历，内容包括但不限于：血液成分和剂量、输血过程描述、是否发生输血反应及处理方法和输血治疗效果等。（10）院科两级均应对临床用血审核制度执行情况进行评估，有总结分析与持续改进。（11）可利用信息化手段监测以下指标：①临床用血后评估记录率。②术中自体血回输率。【文件依据】《医疗质量管理办法》（国家卫生和计划生育委员会令第《医疗机构临床用血管理办法》（卫生部令第85号，2012《临床用血技术规范（2025版）》（国家卫生健康委办公厅，国卫办医急函〔2025〕463号，2025年11月28日印发）《医疗质量安全核心制度要点》（国家卫生健康委员会，用血审核制度”《医疗质量安全核心制度要点释义（第二版）》（国家卫生健康委员会医政司组织编写，中国人口出版社，2023年6月第2版）第十七章“十七、临床用血审核制度”《关于开展医疗质量安全核心制度相关指标信息化监测工作的通知》（山东省卫生健康委员会，2025年4附件：医疗质量安全核心制度要点信息化监测指标集（2025年版）“十七、临床用血审核制度”23.信息安全管理制度【定义】医疗机构按照信息安全管理相关法律法规和技术标准要求，对医疗机构患者诊疗信息的收集、存储、使用、传输、处理、发布等进行全流程系统性保障的制度。【核心要求】（1）建立覆盖患者诊疗信息管理全流程的制度和技术保障体系，完善组织架构，明确管理部门，落实信息安全等级保护等有关要求。（2）医疗机构主要负责人是医疗机构患者诊疗信息安全管理第一责任人。（3）建立患者诊疗信息安全风险评估和应急工作机制，制定应急预案。（4）确保实现本机构患者诊疗信息管理全流程的安全性、真实性、连续性、完整性、稳定性、时效性、溯源性。（5）建立患者诊疗信息保护制度，使用患者诊疗信息应当遵循合法、依规、正当、必要的原则，不得出售或擅自向他人或其他机构提供患者诊疗信息。（6）建立员工授权管理制度，明确员工的患者诊疗信息使用权限和相关责任。为员工使用患者诊疗信息提供便利和安全保障，因个人授权信息保管不当造成的不良后果由被授权人承担。毁损、丢失。定期开展患者诊疗信息安全自查工作，建立患者诊疗信息系统安全事故责任管理、追溯机制。在发生或者可能发生患者诊疗信息泄露、毁损、丢失的情况时，应当立即采取补救措施，按照规定向有关部门报告。【文件依据】《医疗质量管理办法》（国家卫生和计划生育委员会令第《医疗质量安全核心制度要点》（国家卫生健康委员会，安全管理制度”《人口健康信息管理办法（试行）》（国家卫生和计划生育委员会，国卫规划发〔2014〕24号，2014年5月5日印发）《医疗卫生机构网络安全管理办法》（国家卫生健康委员会、国家中医药局、国家疾控局，国卫规划发〔2022〕29号，《关于进一步加强医疗机构电子病历信息使用管理的通知》（国家卫生健康委办公厅、国家中医药局综合司、国家疾控局《医疗质量安全核心制度要点释义（第二版）》（国家卫生健康委员会医政司组织编写，中国人口出版社，2023年6月第2版）第十八章“十八、信息安全管理制度”第四部分：专项管理制度24.医疗知情同意制度【定义】医务人员在医疗活动中，依法、明确、及时告知患者的病情、医疗措施、医疗风险、替代医疗方案、医疗费用等有关信息，患方在知悉上述诊疗信息后，做出是否授权医方进行有关诊疗措施意思表达的管理制度。【核心要求】（1）建立患者知情同意的相关制度与流程，对全体医务人员进行医患沟通、知情同意等培训。（2）诊疗活动中遵循患者知情同意原则，对患方病情、诊断、医疗措施、医疗风险和替代医疗方案等履行告知义务，尊重患者的自主选择权。有统一规范的知情同意书模板。（3）对手术、特殊检查、特殊治疗等，医务人员能够使用通俗易懂的方式与患方进行沟通，告知充分，获得患者或/和近亲属明确同意的资料。（4）知情同意书按相关要求进行保管。（5）科室定期自查，对存在问题有分析、整改。（6）主管职能部门定期督导、检查、反馈，并检查整改落实情况。【文件依据】年1月1日起施行）：规定医疗机构告知义务及患者知情同意《医疗纠纷预防和处理条例》（国务院令第701号，2018病历书写及知情同意要求。《医疗机构管理条例实施细则》（国家卫生和计划生育委行规定医疗机构执业及患者权利保障。的通知》（山东省卫生健康委员会，鲁卫医字〔2020〕26号，25.医疗技术临床应用管理制度【定义】对经过临床研究论证且安全性、有效性确切的医疗技术应用于临床，用以诊断或者治疗疾病的过程进行管理的制度。【核心要求】（1）医疗机构开展医疗技术服务应当与其技术能力相适应。医疗技术临床应用应当遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理的原则。（2）在医疗质量管理委员会下设立医疗技术临床应用管理专门组织。人员组成和功能任务符合要求。（3）开展医疗技术临床应用应当具有符合要求的诊疗科目、人员、设备、设施和质量控制体系，并遵守相关技术临床应用管理规范。（4）开展限制类技术，应当按照规定履行自我评估和备案程序。按照要求，及时、准确、完整地向全国和省级医疗技术临床应用信息化管理平台逐例报送限制类技术开展情况数据信（5）未经伦理委员会审查通过的医疗技术，特别是限制类技术和存在重大伦理风险的医疗技术，不得应用于临床。（6）制定本机构医疗技术临床应用管理目录并及时调整，对目录内的手术进行分级管理。（7）建立医师手术授权与动态管理制度，根据医师的专业能力、临床实践、手术质量安全和培训情况，授予或者取消相应的手术级别和具体手术项目权限。（8）依法准予医务人员实施与其专业能力相适应的医疗技术，并为医务人员建立医疗技术临床应用管理档案，纳入个人专业技术档案管理。但属本机构首次应用的医疗技术，应当组织开展技术能力和安全保障能力论证并进行伦理审查。（10）建立医疗技术临床应用评估制度，对限制类技术的质量安全和技术保证能力进行重点评估，并根据评估结果及时调整本机构医疗技术临床应用管理目录、医师相关技术临床应用权限和有关管理要求。（11）建立医疗技术临床应用质量控制制度，以限制类技术为重点，制定本机构医疗技术质量控制指标，加强信息收集、分析与反馈，持续改进技术临床应用质量。（12）建立医疗技术临床应用规范化培训制度。重视医疗技术临床应用管理人才队伍的建设和培养。（13）医疗机构开展的限制类技术目录、手术分级管理目录和限制类技术临床应用情况应当纳入院务公开范围，接受社会监督。（14）按照规定停止出现相关情形的医疗技术临床应用，并按规定履行报告程序。【文件依据】《医疗技术临床应用管理办法》（国家卫生健康委员会令规定医疗技术分类管理、备案要求、质量管理、监督处罚等。国卫办医政发〔2022〕18号，2022年12月6日印发）月30日印发）：明确国家限制类技术的目录、临床应用管理要求、质量控制指标及数据报送内容。《内镜诊疗技术临床应用管理规定及呼吸内镜诊疗技术等13个内镜诊疗技术临床应用管理规范》（国家卫生健康委办公厅，国卫办医函〔2019〕870号，2019年12月2日印发对内镜诊疗技术的准入、人员资质、质量控制等作出规定。《心血管疾病介入等4个介入类诊疗技术临床应用管理规年11月15日印发明确介入类技术的临《医疗技术临床应用情况评估工作规程》（国家卫生健康委办公厅，国卫办医政函〔2026〕66号，2026年2月27日印发明确医疗技术临床应用情况评估工作的组织方式、评估内容、评估程序及结果应用。《国家卫生计生委关于取消第三类医疗技术临床应用准入审批有关工作的通知》（国家卫生和计划生育委员会，国卫医发〔2015〕71号，2015年6月29日印发）二、医疗机构禁止临床应用安全性、有效性存在重大问题的医疗技术（如脑下垂体酒精毁损术治疗顽固性疼痛），或者存在重大伦理问题（如克隆治疗技术、代孕技术），或者卫生计生行政部门明令禁止临床应用的医疗技术（如除医疗目的以外的肢体延长术），以及临床淘汰的医疗技术（如角膜放射状《国家卫生健康委办公厅关于禁止开展“小腿神经离断瘦“小腿神经离断瘦腿手术”应用于临床。《国家卫生健康委办公厅关于禁止将“空肠回肠吻合术”应用于2型糖尿病治疗的通知》（国家卫生健康委办公厅，国疗技术临床应用管理办法》（国家卫生健康委员会令第1号）有关规定，决定禁止将“空肠回肠吻合术”应用于2型糖尿病《国家卫生健康委办公厅关于禁止将“颈深淋巴管/结—静脉吻合术”应用于阿尔茨海默病治疗的通知》（国家卫生健康委办公厅，国卫办医政函〔2025〕282号，2025年6月28日印发根据《医疗技术临床应用管理办法》（国家卫生健康委员会令第1号）有关规定，决定禁止将“颈深淋巴管/结—静脉吻合术”应用于阿尔茨海默病治疗。《山东省医疗技术临床应用管理办法实施细则》（山东省发）《关于进一步加强限制类技术和培训基地管理有关工作的26.临床路径与单病种质量管理制度【定义】对临床路径的选择与制定、实施、信息化、评价等以及对重点单病种进行医疗质量管理的制度。【核心要求】制定工作制度并落实。（2）实行临床路径信息化管理。平均住院日、平均住院费用、临床路径管理病例数占出院病例数比例等相关指标符合相关要求。（4）将单病种质量管理与控制工作纳入