NICU感染控制策略与抗生素

NICU的感染现状和感染管理控制抗生素的合理应用颅内感染的治疗NICU的呼吸机相关性肺炎NICU的感染感染的严重性感染是重型脑创伤3－5天后面临的主要问题之一院内感染是其3周后的第一位死因Dettenkoferetal.(2001,Germany)神经监护室的院内感染统计发现：肺部感染占11.7%尿路感染8.7%血液系统感染1.4%脑膜炎0.4%脑室炎0.8%其他感染1.2%

:静脉导管ICU感染的原因危、重症患者集中，自身免疫力低下、抵抗力差,成为发生感染的基础因素;危重病人多已较长时间应用过各种抗生素，同时又为易感者，使ICU内感染控制造成困难各种侵入性创伤监测和治疗治疗技术日益增多，从而成为病人易发生院内感染的直接原因按照我国现有的护士编制，ICU病室不可能配备3：1的护患人员比例;这使交叉感染的发生成为可能ICU病室内使用广谱抗生素量大、时间长ICU本身设计的不足ICU病室感染控制措施

ICU病室的清洁管理应类似于手术室ICU病室应设置单间，用以收治严重创伤、感染及免疫力低下的病人。每个危重病人应有专人管理，在给其它病人做治疗或护理时，必须在洗手后工作。

合理应用抗生素病室空气消毒可以用紫外线灯照射消毒或以40％甲醛12ml／m3、高锰酸钾6g／m3混匀消毒，封闭24h后打开通风。病床及仪器外表（监护屏幕除外）以20％过氧乙酸或2％84消毒液檫拭消毒。浸泡器械选用碘氟或84或戊二醛等溶液。

ＩＣＵ医院感染管理制度

所有工作人员均应穿专用工作服、换鞋、戴帽子入内，尽量减少人员流动，严格控制人员入室，探视者应穿探视衣、鞋套、戴帽子入内。所有人员要坚持洗手规则，在处理不同病人或同一病人的不同部位前、后均须

洗手，严格执行无菌操作。手指培养每月一次。每个病人所用的血压计、听诊器、床头物品、供氧吸引装置等不可与别人交叉使用。病人出室后须彻底清洗消毒后方可给别人使用。

各种抢救物品与监护仪器在转换使用时，应进行表面消毒、清洗，各种导管、湿化瓶、吸氧面罩等均应浸泡消毒后再放甲醛熏蒸箱内再次消毒灭菌ＩＣＵ医院感染管理制度室内地面、家具用消毒液擦拭每天二次，若有污染随时擦拭医护人员不得在室内用餐。病房定期通风、紫外线消毒每天一次，每月空气培养一次。加强床单位的终末消毒，必要时经卫生学监测合格后方可再收治病人物体表面、医护人员手及使用中消毒液的细菌学监测每月一次，并符合卫生部要求定期对病人的分泌物、引流物作细菌培养，发现或疑有感染，应立即采取措施，上报感染管理科。其他消毒隔离参照医院感染管理制度。

树立病原学的观念

根据抗菌药的特性选择最佳方案抗生素合理使用的基本思路树立病原学的观念规范培养，测药敏，结合临床评价，危重感染先经验用药，根据临床特点判断病原种类。病原体培养阳性并非就是感染，或一定是该病原菌感染。需依据感染部位、病人临床表现的特点以及病人不同病理、生理特点来综合分析。尤其要对细菌培养阳性的结果仔细分析，不能简单地按其药敏测定结果随便用药。细菌反复培养为同一种病原体，病人又有感染的表现，常可诊断为致病菌；而病人无感染表现，虽细菌培养阳性，或重复培养结果反复变化，则可能为污染菌或正常菌群。

绿色脓液带荧光绿脓杆菌织坏死明显恶臭厌氧菌迁移性脓肿金葡菌、消化链球菌、类杆菌慢性窦道、脓液似豆渣常为结核性病变

依据临床特点判断致病原“理想”品种抗菌作用独特在感染部位药物浓度足够高对患者安全抗菌药最突出的特点＊独特的抗菌特点

耐药革兰阳性菌万古霉素替考拉宁利奈唑酮、产ESBL革兰阴性菌碳青霉烯类、酶抑制剂复合剂、头霉素耐庆大革兰阴性菌异帕米星、阿米卡星、奈替米星嗜麦芽窄食单胞菌特美汀、舒普深、氟喹诺酮类＊感染部位药物浓度高＊安全组织浓度骨 克林、林可、磷、氧氟、依诺、环丙前列腺 氟喹诺酮、红、SMZ、TMP、胆汁 大环丙酯、林可、利福、哌酮、曲松； 庆大等、氨苄、哌拉浆膜腔 大多药物可入，除包裹积液或脓稠

抗菌药在CSF中的浓度

脑膜无炎症时脑膜炎时脑膜炎时CSF中浓度难测CSF浓度>MICCSF浓度≧MICCSF浓度≦MIC

氯青链苄星青SD氨苄庆大林可TMP哌拉西林妥布克林美洛西林曲松红克拉拉氧头孢他定苯唑阿奇吡嗪酰胺唑肟酮康唑多粘INH噻肟（>0.8/d）伊曲康唑利福平呋新两性B乙胺丁醇西丁乙硫异烟胺氨曲南氟康唑美罗培南5FC四环素甲硝唑氧氟沙星阿昔洛韦环丙培氟阿米卡星万古颅脑手术感染预防性应用抗菌药清洁手术头孢唑啉术前1h1gIVq6h×2天万古术前1h1gIV×1-2天去甲万古术前1h0.8gIV×1-2天脑室分流术

头孢唑啉1gq6h×2天头孢曲松氨苄/舒巴坦脑室内万古10mg+庆大3mg颅底骨折青240万U伴鼻漏氨苄2gq6h联合用药病原菌不明之严重感染，免疫缺陷者严重感染单药不能控制的混合感染，病原菌≥2种单药不能控制的感染性心内膜炎、败血症等重症感染病原菌易产生耐药的长程治疗，结核病、深部真菌感染疗程及更换：一般抗生素用至体温正常、症状消退后3-5天。中枢神经系感染的经验疗法中枢神经系感染的经验疗法疾病名相关情况常见致病菌首选方案替代方案脑室脑膜炎表葡菌、金葡菌、大肠儿童：万古＋头孢（脑室－腹杆菌、少见白喉杆噻肟或头孢曲松腔分流术感染）菌、痤疮丙酸杆菌成人：万古＋利福平CSF阳球球菌肺炎球菌万古＋（头孢噻肟或头孢曲松）±地塞米松染阴性球菌脑膜炎球菌青、氯（青霉素过敏者）色：阳性杆菌单核细胞增多性氨苄西林＋庆大李斯特菌阴性杆菌流感杆菌、大肠杆头孢他啶＋庆大菌、绿脓杆菌慢性脑膜炎CSF培养阳性肺炎球菌症状＋CSF中淋结核杆菌、隐球依病原菌而定，不急于行经验治疗巴细胞增多≥4W菌、肿瘤、致病菌不明（34％）HIV感染者>50岁：隐球菌、抗依病原菌而定酸杆菌、梅毒、HIV化脓性脑膜炎、单核细胞增多性李斯特菌

呼吸机相关肺炎(VAP)定义:机械通气48小时后发生的肺炎

医原性通常是细菌性的肺炎新的感染原无肺部感染的呼吸衰竭患者呼吸机相关肺炎(VAP)发病机制机体内源性因素1.自身菌群的移位:口咽部.胃肠道定植菌2.气管插管途径及套管内细菌定植鼻窦分泌物，气囊声门间隙，气管套管外生物被膜3.局部免疫力下降4.免疫麻痹和基因多态性5、菌群失调机体外源性因素1.ICU的环境及医护水平2.呼吸机管路污染:冷凝水和内部环路的消毒困难呼吸机相关肺炎(VAP)一、一般防治措施1.医护知识水平和严格手消毒手部清洁是预防VAP最简单，同时也是最有效的措施2.穿隔离衣、带手套

手套可使得手部污染降低71%耐药的病原微生物如MRSA3.保持患者口腔卫生

最常见的菌群:甲型链球菌和厌氧链球菌，其次是表皮葡萄球菌、奈瑟氏菌、乳杆菌、螺旋体、假丝酵母

口泰制霉菌素甘油呼吸机相关肺炎(VAP)二、与胃肠道有关的防治措施1.应激性溃疡的预防2.鼻胃管/小肠内营养3.避免胃肠胀气4.营养支持肠内营养：能全力、百普力、瑞代、蛋白粉肠外营养：白蛋白、谷氨酰胺三、与体位有关的治疗措施1.半卧位最大限度减少细菌移居

2.动力翻身床明显降低VAP发病率，但不减少机械通气时间、ICU住院时间和住院病死率

呼吸机相关肺炎(VAP)四.人工气道有关的防治策略1.人工气道的护理：密闭式吸痰管2.超声雾化：普米克令舒、异丙托溴胺五.与机械通气有关的防治措施1.热湿交换器2.镇静3.无创通气和缩短机械通气时间六.免疫支持：胸腺肽、丙种球蛋白七.强化胰岛素治疗：八、抗生素万古霉素的特点对革兰氏阳性菌包括MRSA，MRSE和肠球菌的作用最优繁殖期杀菌剂，适应于严重感染对难辩梭菌作用突出组织分布好，能透入房水、脑膜炎和胎盘，达有效浓度不良反应需引起重视(耳、肾毒性、红人综合征等)

肾功能不全者应作血药浓度监测对敏感菌所致严重感染疗效确切细菌耐药性产生慢，国内临床尚未见明