医院等级评审需准备的备查材料

需准备的备查材料

分清楚章、节、条、款、要素准备资料需要对照每个要素去准备什么是要素？3．9．1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分了解。3．9．1．1章.节.条.款有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（★）【Ｃ】1．有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程（要素）2．有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训（要素）3．有途径便于医务人员报告医疗安全（不良）事件（要素）4．每百张床位年报告≥10件（要素）5．医务人员对不良事件报告制度的知晓率100%。（要素）【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有指定部门统一收集、核查医疗安全（不良）事件（要素）2．有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件（要素）3．对医疗安全（不良）事件有分析，采取防范措施（要素）4．每百张床位年报告≥15件（要素）5．全院员工对不良事件报告制度的知晓率100%（要素）【Ａ】符合“Ｂ”，并1．建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库（要素）2．每百张床位年报告≥20件（要素）3．持续改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率（要素）

示例1

一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求

1.1.1医院的功能、任务和定位明确，规模适宜

1.1.1.1医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级医院设置标准

一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求

1.1.1医院的功能、任务和定位明确，规模适宜

1.1.1.1医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级医院设置标准

评审标准备查材料

1、医疗机构执业证书、法人证、组织机构代码证2、等级医院批文3、医疗机构设置审批材料（区域规划设置可行性报告、选址报告、取消传染科、精神科病房的批文）4、历年定期校验材料5、全院各类卫技、工程人员名单、职称、学历统计表（与开放床位比例、工程人员占比）6、各病区开放床位数一览表7、各病区对应医师、护士人名单一览表及统计数字（与开放床位比例）一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求

1.1.1医院的功能、任务和定位明确，规模适宜

1.1.1.1医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级医院设置标准

评审标准备查材料

8、临床、医技、药学科室行政主任名单、学历、职称、头衔一览表及相关证书复印件9、全院护士职称、学历统计一览表10、2010-2012年度平均住院日统计表、床位使用率统计表（年报、季报、月报）11、医疗机构变更注册申请表（增加核定床位的记录）12、医院科室设置批文13、医院科室管理体系结构图示例21.1.2医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与接入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务1.1.2.1主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗。医学影像与接入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。

1.1.2医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与接入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务1.1.2.1主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗。医学影像与接入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。

评审标准备查材料

（41项）1、医院主要大型医疗设备清单（万元以上）2、医院主要利于急危重症病人抢救的设施情况介绍（如专用电梯设置、急诊诊室通道等）3、医院省、市级重点专科批文、重点专科评审和复核结果的文件4、医院学术带头人名单及介绍5、医院担任各级学会组织的人员名单及担任职务6、医院科室设置批文（急诊科、重症医学科一级科设置）7、急诊科、重症医学科行政主任任命文件8、急诊科、重症医学科医护人员名单、职称、学历1.1.2医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与接入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务1.1.2.1主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗。医学影像与接入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。

评审标准备查材料

9、我院各科室急诊值班、备班安排情况介绍10、普通门诊及专家专科门诊一览表（突出专病门诊服务、主治医师以上比例）11、急诊患者就诊流程12、绿色通道相关制度13、影像科（包括超声）、介入科排班表14、介入科24小时急诊应急响应流程15、重症监护室床位数占全院床位数比16、重症医学科负责对全院重症医学床位进行统一管理的情况介绍（文件）17、重症监护室近三年收治病人登记本示例31.1.4医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定，专业技术水平与质量处于本省前列1.1.4.1医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门标准。

1.1.4医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定，专业技术水平与质量处于本省前列1.1.4.1医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门标准。

评审标准备查材料

1、影像科主要设备一览表2、2010—2012年度影像科可独立开展的技术项目统计表3、检验科主要设备一览表4、2010—2012年度影像科可独立开展的技术项目统计表5、2010—2012年度影像科大型检查阳性率统计6、辐射安全许可证、放射诊疗许可证、放射性药品使用许可证7、医院成立辐射防护组织的文件8、各放射诊疗场所配备防护用品的清单1.1.4医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定，专业技术水平与质量处于本省前列1.1.4.1医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门标准。

评审标准备查材料

1.1.4医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定，专业技术水平与质量处于本省前列1.1.4.1医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门标准。

评审标准备查材料

19、医院特药管理文件20、药剂科药物咨询窗口工作记录21、2010—2012年临床药学查房、药历记录22、开展治疗性药物监测项目及工作量统计23、医院成立临床营养科相关文件24、营养科可独立开展技术项目介绍及工作量统计1.1.4医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定，专业技术水平与质量处于本省前列1.1.4.1医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门标准。

评审标准备查材料

25、营养咨询门诊安排表及工作记录26、医院成立病案管理科的相关文件27、病案管理科运行情况介绍28、2010—2012年度归档病历甲级病案率、首页住诊断选择正确率、回收率统计29、2010—2012年度运行病历检查文件及通报30、医院病历复印流程31、医院输血科成立相关文件32、输血科开展业务情况介绍1.1.4医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定，专业技术水平与质量处于本省前列1.1.4.1医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门标准。

评审标准备查材料

33、2010—2012年度输血科24小时排班表34、医院输血相关制度、互助献血相关文件35、合理用血检查36、输血不良反应及输血感染性疾病登记、调查材料37、2010—2012年度用血量及成分输血率统计38、各医技科室行政主任任免文件及人员简介（学历、职称、社会职务等，备复印件）39、2010年关于检查化验集中采集标本、集中发放报告的会议纪要40、影像科省重点专科、省重点学科的文件41、我院担当省级质控中心的文件

示例41.2.2按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设。1.2.2.1按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设。

1.2.2按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设。1.2.2.1按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设。

评审标准备查材料

（18项）1、医院具有住院医师规范化培训基地的批文2、2010—2013年度住院医师规范化培训计划、实施方案3、2010—2013年度住院医师规范化培训课程表（涉及思路说明）、培训讲义、考核方案及考核结果4、2010—2012年度住院医师规范化培训总结（一年一次/半年一次）5、2010—2012年度住院医师规范化培训征求意见函、征求意见汇总表6、征求意见回复7、根据征求意见持续改进的案例介绍1.2.3将推进规范化诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量改进的重点项目

1.2.3.1将推进规范化诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量改进的重点项目

评审标准备查材料示例51.4.1建立院前急救与院内急诊“绿色通道”，有效衔接的工作流程1.4.1.1建立院前急救与院内急诊“绿色通道”，有效衔接的工作流程1.4.1建立院前急救与院内急诊“绿色通道”，有效衔接的工作流程1.4.1.1建立院前急救与院内急诊“绿色通道”，有效衔接的工作流程1、绿色通道接诊病人流程2、绿色通道工作相关制度、人员职责3、绿色通道人员排班表4、急诊与120、急诊与病房、急诊与手术室转运交接流程、2010—2013年度交接记录5、严重复核外伤诊治管理规定、各主要科室（急诊会诊）排班表1.4.1建立院前急救与院内急诊“绿色通道”，有效衔接的工作流程1.4.1.1建立院前急救与院内急诊“绿色通道”，有效衔接的工作流程6、临界病人管理规定7、急救病情分级标准8、突发公共卫生事件应急预案及特定病种应急方案9、特殊病种处理流程10、2010—2013年度急救工作督导检查记录、总结、通报11、急诊绿色通道工作改进案例示例61.3.5开展健康教育与健康促进、健康咨询等多种形式的公益性社会活动1.3.5.1开展健康教育与健康促进、健康咨询等多种形式的公益性社会活动1.3.5.1开展健康教育与健康促进、健康咨询等多种形式的公益性社会活动1、医院附近居民健康状况特点分析报告2、开展面向社区的健康教育与健康促进工作计划3、2010—2013年度开展健教活动工作记录（图片、文字、媒体报道等）4、2010—2013年度根据各部门需求组织义诊、健康讲座等活动记录5、2010—2013年度通过院内、网站、社会媒体进行健康教育的资料1.3.5开展健康教育与健康促进、健康咨询等多种形式的公益性社会活动1.3.5.1开展健康教育与健康促进、健康咨询等多种形式的公益性社会活动6、2010—2013年度健教工作总结、分析评价7、健教工作改进案例8、医院禁烟组织文件9、禁烟督查记录10、医院禁止吸烟标志一览和吸烟点一览11、上级部门无烟医院检查通报示例61.4.4开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院整体应急能力1.4.4.1开展全员应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院整体应急能力2010—2013年度应急培训工作计划2010—2013年度应急能力培训记录、考核记录2010—2013年度应急演练记录及总结评价报告专项预案应急演练记录及总结评价报告参与卫生主管部门