中医的病历书写范文中医病历书写范文

中医病历书写规范与范例解析病历，古称“诊籍”、“脉案”，是中医临床实践中不可或缺的重要组成部分。它不仅是对患者病情、诊疗过程的系统记录，更是医师辨证论治思维过程的具体体现，是积累临床经验、进行学术交流的宝贵资料。一份规范、详实、高质量的中医病历，对于提高诊疗水平、保障医疗安全、传承中医文化具有至关重要的意义。本文将结合中医理论特点与临床实践需求，阐述中医病历书写的基本要求与方法，并附以范例，以期为临床工作者提供参考。一、中医病历书写的基本原则中医病历书写应在遵循国家及行业相关规定的基础上，充分体现中医学的理论特色和诊疗特点。其核心原则包括：1.整体观念，辨证论治：病历书写需始终贯穿中医整体观念，不仅记录局部症状，更要关注患者全身状况、精神情志、生活环境等因素。辨证论治是中医的精髓，病历中应清晰展现从四诊收集资料到辨证分型，再到确立治则治法、处方用药的完整思维过程。2.四诊合参，客观详实：望、闻、问、切四诊是中医获取病情资料的基本方法，病历书写应力求全面、客观、准确地记录四诊信息，避免主观臆断或遗漏关键体征。对症状的描述应具体，如疼痛的性质（胀痛、刺痛、隐痛）、部位、诱因、缓解方式等。3.详略得当，重点突出：病历内容应主次分明，围绕主诉和核心病机进行详细记录，对与本病关系不大的内容可适当从简，以确保病历的实用性和可读性。4.规范统一，术语准确：使用规范的中医术语，病名、证型应符合国家标准或行业共识。字迹（或录入）清晰工整，语句通顺，标点正确。5.尊重隐私，注意保密：严格遵守医疗保密制度，不得泄露患者隐私信息。二、中医病历的基本构成与书写要求一份完整的中医住院病历通常包括以下主要部分，门诊病历则相对简练，但核心要素一致。（一）一般项目包括患者姓名、性别、年龄、婚否、民族、职业、籍贯（或现住址）、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等。这些信息是病历的基础，应准确无误。（二）主诉是患者就诊时最主要的痛苦或最明显的症状（体征）及其持续时间。要求简明扼要，高度概括，一般不超过20个字。如：“发热恶寒伴头痛身痛三日”、“咳嗽咳痰反复发作五月，加重一周”。（三）现病史是主诉所描述病症的发生、发展、演变、诊疗经过以及目前情况的详细记录。应按时间顺序书写，重点围绕主诉展开。1.起病情况：发病时间、地点、诱因（如外感风寒、饮食不节、情志失调等）、初起症状的性质、程度。2.病情演变：症状的加重或减轻，新症状的出现，以及气候变化、饮食、情志、劳累等因素对病情的影响。3.诊治经过：发病后曾在何处就诊，做过何种检查，诊断为何病何证，用过何种中西药物（具体药名、剂量、用法、疗程），疗效如何，有无不良反应等。4.目前情况：详细描述就诊时的主要症状和体征，以及饮食、二便、睡眠、精神状态等情况（即当前的“十问歌”内容）。（四）既往史记录患者平素的健康状况，以及过去曾患过的重要疾病（尤其是与本病相关的疾病）、外伤史、手术史、输血史、过敏史等。按时间顺序记录。（五）个人史包括出生地及长期居住地、生活习惯（如饮食偏嗜、烟酒嗜好等）、职业及工作条件、有无冶游史等。女性患者还需记录月经史、带下史、生育史。*月经史：初潮年龄，周期，经期天数，经量、色、质，有无痛经及带下情况，末次月经日期或绝经年龄。*婚育史：结婚年龄，配偶健康状况，生育胎次，子女健康状况。（六）家族史记录直系亲属（父母、兄弟姐妹、子女）的健康状况，有无与患者类似的疾病，有无遗传病史、传染病史等。（七）四诊资料这是中医病历的特色所在，必须详细、准确记录。1.望诊：*全身望诊：神（精神状态）、色（面色、肤色）、形（体型、姿态）、态（动态）。*局部望诊：头面、五官、颈项、躯体、四肢、皮肤、毛发、爪甲。*舌诊：舌质（颜色、形态、动态）、舌苔（颜色、厚薄、干湿、腐腻、有无剥脱等），必要时记录舌下络脉。*望排泄物与分泌物：如痰、涎、涕、呕吐物、二便等（根据病情需要）。2.闻诊：*听声音：语声、呼吸、咳嗽、呕吐、呃逆、嗳气、肠鸣等。*嗅气味：病室气味、患者口气、分泌物及排泄物气味等。3.问诊：在现病史“目前情况”中已有所体现，此处可系统归纳或补充遗漏。重点围绕“十问歌”：“一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辨，九问旧病十问因，再兼服药参机变。妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见。再添片语告儿科，天花麻疹全占验。”4.切诊：*脉诊：寸关尺三部，浮、中、沉取，记录脉象特征（如浮紧、沉细、滑数、弦涩等）。*按诊：肌肤的寒热、润燥、肿胀；脘腹的软硬、压痛、痞块；腧穴的压痛等。（八）诊断包括病名诊断和证型诊断。1.中医诊断：*病名：如感冒、咳嗽、胃痛、眩晕等（参照国家标准或权威教材）。*证型：如风寒束表证、风热犯肺证、肝胃不和证、肾精不足证等。例如：感冒（风寒束表证）2.西医诊断：（如有明确西医诊断，可列出）（九）治法根据辨证结果确立的治疗法则。如：辛温解表，宣肺散寒；清热化痰，宣肺止咳；疏肝理气，和胃止痛等。（十）方药1.处方：*方名：如麻黄汤加减、桑菊饮加减。若为自拟方，可写“自拟方”。*药物组成：按君臣佐使顺序列出药名及剂量（g）。*用法：每日一剂，水煎服。或其他用法（如外用、灌肠等）。*煎服法：如“水煎400ml，分早晚两次温服”，特殊煎煮要求（如先煎、后下、包煎、烊化）需注明。2.医嘱：包括饮食宜忌、生活调摄、情志疏导、康复锻炼等。（十一）病程记录记录患者入院后的病情变化、诊疗措施、用药反应、医师查房意见、辨证调整等。这是动态观察病情和调整治疗方案的依据。三、中医病历书写范例（门诊病历节选）患者基本信息：张某，男，三十余岁，职员。初诊日期：X年X月X日。主诉：发热恶寒，头痛身痛两日。现病史：患者两日前因外出受凉，当晚即感恶寒发热，测体温略高，伴头痛，周身肌肉酸痛，无汗，鼻塞流清涕，微有咳嗽，痰白清稀。自服“感冒药”（具体不详）后症状未缓解，今日来诊。刻下症见：恶寒明显，轻度发热（未测体温），无汗，头痛，周身酸楚不适，鼻塞声重，流清涕，咳嗽，痰白质稀，口不渴，喜热饮，纳眠尚可，二便调。既往史：平素体健，否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史。无手术、外伤史，无药物过敏史。个人史：生于本地，无特殊不良嗜好。四诊资料：*望诊：神清，精神尚可，面色略青，舌质淡红，苔薄白。*闻诊：语声如常，鼻塞声重，咳嗽声轻，无特殊气味。*问诊：恶寒发热，无汗，头痛，身痛，鼻塞流清涕，咳嗽痰白，口不渴。*切诊：脉浮紧，肌肤欠温。中医诊断：感冒（风寒束表证）治法：辛温解表，宣肺散寒方药：荆防败毒散加减荆芥10g，防风10g，羌活10g，独活10g，川芎8g，柴胡10g，前胡10g，桔梗8g，枳壳8g，茯苓12g，甘草5g，生姜3片，葱白2段。3剂，每日1剂，水煎400ml，分早晚两次温服，服药后盖被取微汗。医嘱：1.注意休息，避风寒，勿劳累。2.饮食宜清淡易消化，忌生冷油腻。3.服药后啜热粥以助汗出，但不可大汗淋漓。4.若服药后症状无改善或加重，及时复诊。医师签名：XXX四、书写注意事项1.态度认真，一丝不苟：病历书写是医疗工作的重要组成部分，直接关系到医疗质量和患者安全，必须严肃对待。2.术语规范，字迹清晰：使用规范的中医术语，字迹（或电子录入）工整清晰，避免潦草和错别字。3.客观真实，避免臆断：如实记录病情和诊疗过程，四诊资料要客观，诊断和治法要基于临床资料的综合分析。4.及时完成，定期整理：门诊病历应当时完成，住院病历应在规定时间内完成。病程记录要及时反映病情变化。5.不断学习，提高水平：病历书写能力是临床医师综合素养的体现，应在实践中不断学习、总结、提高。结语中医病历不仅是疾病的档案，更是中医理论与临床实践相结合的产物，是医