住院病历-模板

病历编号：[由医院信息系统自动生成或手工填写]一、患者基本信息*姓名：*性别：□男□女*出生年月：年月*民族：*婚姻状况：□未婚□已婚□丧偶□离婚*职业：*出生地：省市/县*现住址：*联系电话：*入院日期：年月日时*记录日期：年月日时*病史陈述者：□患者本人□家属(与患者关系：)□其他知情者可靠程度：□可靠□基本可靠□不可靠*入院方式：□门诊□急诊□转诊□其他二、主诉[患者入院时最主要的症状（或体征）及其持续时间。力求精炼，通常不超过20个字。例如：发热伴咳嗽咳痰X天；右上腹疼痛X小时。]三、现病史[详细记录患者本次疾病的发生、发展、演变及诊治经过。应以主诉为核心，按时间顺序描述。内容应包括：1.起病情况：发病时间、地点、起病缓急、可能的诱因。2.主要症状特点：部位、性质、程度、持续时间、缓解或加剧因素。3.病情发展与演变：症状的变化或新症状的出现。4.伴随症状：与主要症状同时或随后出现的其他症状，及其与主要症状的关系。5.诊治经过：发病后至入院前，在院外接受过的检查（包括检查项目、时间、结果）和治疗（包括药物名称、剂量、用法、疗效）。6.一般情况：发病以来的精神状态、食欲、睡眠、大小便、体重变化等。]四、既往史*平素健康状况：□良好□一般□较差*既往疾病史：（按时间顺序记录过去曾患疾病，包括传染病史、地方病史。对与本次疾病相关的疾病史应详细描述其诊治经过及目前情况。）*高血压：□有□无（如有：发现时间年，最高血压mmHg，目前用药及控制情况）*糖尿病：□有□无（如有：发现时间年，目前用药及血糖控制情况）*心脏病：□有□无（如有：具体类型，诊治情况）*脑血管病：□有□无（如有：具体类型，诊治情况）*其他重要疾病：*手术史：□有□无（如有：手术名称、时间、原因、地点、术中和术后情况）*外伤史：□有□无（如有：受伤时间、原因、部位、诊治情况）*输血史：□有□无（如有：输血时间、原因、血型、量、有无不良反应）*过敏史：□有□无（如有：过敏原名称、发生时间、表现）*预防接种史：（按国家规定预防接种情况）五、个人史*出生地及长期居住地：*生活习惯：*吸烟：□无□有（吸烟年，支/日，□已戒年□未戒）*饮酒：□无□有（饮酒年，两/日，酒的种类，□已戒年□未戒）*其他特殊嗜好：*职业及工作条件：（工种、有无粉尘、毒物接触史）*有无冶游史、毒品接触史：六、婚育史*结婚年龄：岁，配偶健康状况：*生育史：育有子女。（女性患者需记录月经史：初潮年龄岁，周期天，经期天，末次月经：年月日，或绝经年龄岁。有无痛经、闭经史。）七、家族史*父母、兄弟姐妹及子女健康状况：（如有与患者类似疾病或遗传性疾病、传染病、重要疾病史应详细记录。）*家族中有无遗传病史、传染病史或与患者类似疾病史：八、体格检查*一般情况：体温℃，脉搏次/分，呼吸次/分，血压/mmHg。身高cm，体重kg，BMIkg/m²。发育正常，营养□良好□中等□差，神志□清楚□嗜睡□模糊□昏睡□昏迷，精神状态□可□萎靡□烦躁，自主体位□是□否，查体合作□是□否。*皮肤黏膜：色泽正常，无黄染、皮疹、出血点、瘀斑，弹性可。巩膜无黄染，结膜无充血，瞳孔等大等圆，直径约mm，对光反射灵敏。口唇无紫绀，口腔黏膜光滑，无溃疡，齿龈无红肿出血。*淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。*头部及其器官：颅骨无畸形，头发分布均匀。耳鼻咽喉未见异常。*颈部：柔软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。*胸部：*胸廓：对称，无畸形，肋间隙正常。*肺脏：*视诊：呼吸动度对称。*触诊：语颤对称，无胸膜摩擦感。*叩诊：双肺叩诊呈清音，肺下界及移动度正常。*听诊：双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。*心脏：*视诊：心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内cm，搏动范围正常。*触诊：心尖搏动位置同上，无震颤及抬举样搏动。*叩诊：心界不大。（可记录具体心界数值）*听诊：心率次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。*腹部：*视诊：腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。*触诊：腹软，无压痛、反跳痛，未触及异常包块。肝脾肋下未触及。Murphy征阴性。移动性浊音阴性。*叩诊：鼓音，肝肾区无叩痛。*听诊：肠鸣音正常，次/分，未闻及血管杂音。*肛门直肠及外生殖器：（根据病情需要选择检查，如无特殊或未查，可写“未查”或“未见异常”）*脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如，无压痛、叩痛。四肢无畸形，关节无红肿、压痛，活动正常，双下肢无水肿。*神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。（可根据需要详细记录意识、精神状态、颅神经、运动、感觉、反射等检查结果）九、辅助检查[按时间顺序记录入院前及入院后所做的重要检查结果，包括实验室检查、影像学检查、心电图、内镜等。应注明检查日期、地点及项目名称。例如：年月日于XX医院血常规：WBCX.X×10⁹/L，NXX.X%，HbXXXg/L，PLTXXX×10⁹/L。年月日于本院胸片：未见明显异常。]十、初步诊断[根据病史、体格检查及辅助检查结果，作出初步诊断。如有多个诊断，按主次顺序排列。]1.[主要诊断]2.[次要诊断或并发症]十一、诊断依据[列出支持初步诊断的主要病史、症状、体征及辅助检查结果。]十二、鉴别诊断[根据患者的临床表现和初步诊断，列出需要鉴别的疾病，并简述鉴别要点。]1.[需鉴别的疾病1]：与本病例的异同点及鉴别依据。2.[需鉴别的疾病2]：与本病例的异同点及鉴别依据。十三、诊疗计划[根据初步诊断，制定具体的检查和治疗计划。]1.完善相关检查：（如：血常规、生化全项、凝血功能、XX部位CT等）2.对症支持治疗：（如：吸氧、止痛、补液等）3.病因治疗：（如：抗感染、降压、降糖等，具体药物、剂量、用法可暂不详细列出，在病程记录中体现）4.病情监测：（如：监测生命体征、出入量、特定指标变化等）5.其他：（如：卧床休息、饮食指导等）十四、病程记录[首次病程记录应于患者入院后8小时内完成，内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划。日常病程记录应根据病情变化及时书写，记录患者的病情变化、检查结果、治疗反应、医嘱更改及理由、上级医师查房意见等。其他还包括上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、会诊记录、术前讨论记录、手术记录、术后记录、转科记录、出院记录等，按相关规定书写。]---医师签名：进修医师/实习医师：上级