猴痘诊疗指南(2025版)

猴痘诊疗指南(2025版)》一、病原学猴痘病毒（Monkeypoxvirus,MPXV）属于痘病毒科正痘病毒属，为有包膜的双链DNA病毒，基因组大小约197kb，可分为西非分支和刚果盆地（中非）分支两类。2022年全球暴发的猴痘疫情毒株属于西非分支，当前流行毒株仍以该分支进化分支为主，其基本再生数（R₀）在男男性行为人群中为1.2~2.5，普通人群中为0.5~0.8。病毒对外界环境抵抗力较强，在4℃条件下可存活6个月，-20℃可存活数年；对热敏感，56℃30分钟或60℃10分钟即可灭活；对紫外线、75%乙醇、含氯消毒剂、过氧乙酸等常用消毒剂敏感，干燥、日光照射可快速灭活病毒。二、流行病学（一）传染源主要为感染猴痘病毒的啮齿类动物、灵长类动物（猴、猿等）及确诊的人类病例。病例在出现症状后即具有传染性，直至皮疹结痂完全脱落、新生皮肤形成。2024年监测数据显示，无症状感染者的排毒率为3.2%，仅密切接触者中存在极低传播风险，暂未列为常规传染源。（二）传播途径1.密切接触传播：为最主要传播途径，占所有传播途径的94.7%。包括直接接触病例的皮疹、疱液、结痂、呼吸道分泌物，或接触被病毒污染的衣物、被褥、餐具、生活用品等。2.飞沫传播：与病例近距离（1米以内）长时间面对面接触时，可通过呼吸道飞沫传播，多见于家庭聚集、护理病例、密闭空间聚会场景。3.性接触传播：2022年以来的疫情中，性接触传播占比达72%，主要发生在男男性行为人群中，病毒可通过生殖道黏膜、肛周黏膜破损处侵入，部分病例仅在生殖器、肛周部位出现皮疹，无其他全身症状。4.垂直传播：孕妇感染后可通过胎盘、产道传播给胎儿或新生儿，母婴传播发生率约为23%，可导致流产、死胎、新生儿重症猴痘。5.其他传播：既往存在接触感染动物的血液、体液、肉类导致传播的报道，目前人际传播占比超过99%，动物传人仅在非洲局部地区存在。（三）易感人群人群普遍易感，既往接种过天花疫苗者对猴痘病毒存在交叉保护，保护率约为85%，保护作用可持续20~30年。2024年全球监测数据显示，18~49岁男性病例占总病例数的86.2%，其中82%为男男性行为者；免疫功能低下人群（HIV感染者、器官移植患者、长期使用免疫抑制剂者、恶性肿瘤患者）重症发生率为普通人群的12.7倍。（四）流行现状2024年全球共报告猴痘确诊病例5.2万例，较2022年高峰下降78%，但局部地区仍存在聚集性疫情。我国2024年报告输入性病例37例，本地关联病例12例，无死亡病例，整体处于低流行水平。三、临床表现潜伏期为2~21天，多为6~13天。（一）普通型多数病例为此型。发病早期出现发热，体温多在38.5℃以上，伴头痛、乏力、背部疼痛、肌痛等症状，部分患者出现颈部、腋窝、腹股沟等部位淋巴结肿大，肿大淋巴结多为单侧，质硬、伴压痛。发热后1~3天出现皮疹，皮疹首先出现在面部，逐渐蔓延至四肢及其他部位，也可仅出现在生殖器、肛周、口腔等部位。皮疹经历斑疹、丘疹、疱疹、脓疱、结痂五个阶段，不同阶段皮疹可同时存在。疱疹多为圆形或椭圆形，质地偏硬，直径0.5~1cm，周围有红晕，疱液初期清亮，后期转为脓性，可伴明显瘙痒或疼痛。皮疹数量从数个到数千个不等，可累及口腔黏膜、呼吸道黏膜、眼结膜、角膜、生殖器黏膜等。皮疹结痂后逐渐脱落，约2~4周完全消退，可遗留红斑、色素沉着或瘢痕，瘢痕可持续数月甚至数年。整个病程约2~4周，多数患者预后良好。（二）轻型约占病例总数的18%，无发热或仅低热，全身症状轻微，皮疹数量少（<10个），仅出现在肛周、生殖器部位，病程短，1~2周即可痊愈，易被误诊为生殖器疱疹、毛囊炎。（三）重型占病例总数的2.3%，多见于免疫功能低下人群、孕妇、儿童（<5岁）及未接种过天花疫苗人群。出现以下情况之一即可判定为重型：1.体温持续高于39℃超过3天；2.皮疹数量>100个，或融合成大疱，或出现坏死性皮疹；3.出现并发症：包括脑炎、脑膜炎、肺炎、急性呼吸窘迫综合征、心肌炎、肝肾损伤、败血症、角膜感染伴视力损伤等；4.出现严重脱水、电解质紊乱。2024年全球重型病例病死率为0.68%，刚果盆地分支毒株感染病死率仍维持在3%~6%，显著高于西非分支。（四）特殊人群临床表现1.孕妇：发热、皮疹等症状更重，流产、早产、死胎发生率高，妊娠晚期感染重症发生率可达35%。2.儿童：皮疹分布更广泛，易出现继发细菌感染，并发脑炎、肺炎的风险高于成人，<1岁儿童重症发生率为12%。3.HIV感染者：CD4⁺T淋巴细胞计数<200个/μL者，皮疹易出现坏死、播散，病程可延长至数月，易合并真菌、细菌感染，病死率达8.3%。四、实验室检查（一）一般检查1.血常规：白细胞计数正常或轻度升高，淋巴细胞计数可降低，重型病例血小板可减少。2.血生化：部分患者出现谷丙转氨酶、谷草转氨酶、肌酸激酶升高，重型病例可有肌酐、尿素氮升高，白蛋白降低，电解质紊乱。3.C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）：普通型病例CRP轻中度升高，PCT正常；重型病例CRP可超过100mg/L，合并细菌感染时PCT明显升高。（二）病原学检查1.核酸检测：为首选确诊方法，采集皮疹标本（疱液、痂皮、皮疹处拭子）、口咽拭子、血液标本，采用实时荧光定量PCR（qRT-PCR）检测猴痘病毒核酸，灵敏度达98.3%，特异度100%。皮疹标本的阳性率最高，发病后1~2周内阳性率可达95%以上，发病后3周仍有60%的痂皮标本可检测到核酸。2.病毒分离培养：仅用于实验室研究，需在生物安全三级（BSL-3）实验室进行，从标本中分离到猴痘病毒可确诊。3.抗原检测：采用胶体金法检测皮疹标本中的猴痘病毒抗原，操作简便，15~30分钟即可出结果，灵敏度为82%，特异度97%，可用于快速筛查，阳性结果需进一步行核酸检测确认。（三）血清学检查检测血清中猴痘病毒特异性IgM、IgG抗体。IgM抗体在发病后5~7天出现，可持续2~3个月；IgG抗体在发病后10~14天出现，可持续数年。血清学检测多用于流行病学调查，仅恢复期IgG抗体滴度较急性期升高4倍及以上有回顾性诊断意义，单独IgM阳性不能作为确诊依据，需排除其他正痘病毒感染交叉反应。五、诊断与鉴别诊断（一）诊断原则结合流行病学史、临床表现、实验室检查结果综合判断，确诊依赖病原学检测阳性。（二）诊断标准1.疑似病例符合以下任意一项：（1）发病前21天内有猴痘疫情高发地区旅居史；（2）发病前21天内接触过猴痘疑似或确诊病例；（3）发病前21天内有男男性行为史，或有多个性伴侣，或有性传播疾病感染史；且出现发热、淋巴结肿大伴皮疹，或仅生殖器/肛周部位出现皮疹，无法用其他常见疾病解释。2.确诊病例疑似病例同时具备以下病原学检查结果之一：（1）猴痘病毒核酸检测阳性；（2）猴痘病毒抗原检测阳性且经核酸复核阳性；（3）从标本中分离到猴痘病毒。（三）鉴别诊断1.水痘：由水痘-带状疱疹病毒引起，发热后1~2天出疹，皮疹呈向心性分布，躯干多、四肢少，皮疹瘙痒明显，同一部位可见斑疹、丘疹、疱疹、结痂同时存在，疱疹壁薄易破，周围红晕不明显，无明显淋巴结肿大，水痘病毒核酸检测阳性可鉴别。2.生殖器疱疹：由单纯疱疹病毒（HSV）引起，皮疹为簇集性小水疱，易破溃形成溃疡，疼痛明显，反复发作，无全身发热、淋巴结肿大等症状，HSV核酸检测阳性可鉴别。3.带状疱疹：由水痘-带状疱疹病毒引起，皮疹沿神经节段分布，呈带状排列，多为单侧，伴明显神经痛，无全身淋巴结肿大，不累及其他部位，疱疹病毒核酸检测可鉴别。4.脓疱疮：由金黄色葡萄球菌或溶血性链球菌引起，好发于儿童，皮疹为脓疱，易破溃结脓痂，分布于面部、四肢等暴露部位，无明显全身症状，细菌培养阳性可鉴别。5.其他痘病毒感染：包括天花、牛痘、接触性痘病毒感染等，需结合流行病学史及病原学检测鉴别。六、治疗目前尚无针对猴痘的特效治疗药物，治疗原则为：早发现、早隔离、早诊断、早治疗，以对症支持治疗为主，辅以抗病毒治疗，积极防治并发症，降低重症发生率。（一）隔离与一般治疗1.确诊病例需单间隔离，保持室内通风，避免与他人接触，直至皮疹结痂完全脱落、新生上皮形成。隔离期间物品专人专用，污染物品需严格消毒。2.卧床休息，补充足够热量、水分及维生素，维持水、电解质平衡。3.发热者给予物理降温，体温超过38.5℃可给予布洛芬、对乙酰氨基酚等解热镇痛药，儿童避免使用阿司匹林，防止Reye综合征。4.皮疹护理：保持皮肤清洁干燥，避免抓挠皮疹，防止继发细菌感染。瘙痒明显者可口服抗组胺药物，或局部使用炉甘石洗剂；疱疹破溃者可使用0.5%聚维酮碘溶液消毒，继发细菌感染时局部使用莫匹罗星软膏等抗生素软膏。5.口腔黏膜受累者用生理盐水或复方硼砂溶液漱口，避免进食辛辣刺激食物；眼结膜受累者用生理盐水冲洗眼部，局部使用抗病毒滴眼液、眼膏，避免角膜损伤。（二）抗病毒治疗建议以下人群尽早使用抗病毒药物，最好在发病后5天内使用：1.重型病例；2.免疫功能低下人群、孕妇、<5岁儿童、>65岁老年人；3.皮疹位于眼周、生殖器、肛周等特殊部位，或皮疹数量较多者；4.存在基础疾病（糖尿病、慢性心肺疾病、慢性肝肾疾病等）的患者。目前可及的抗病毒药物包括：1.特考韦瑞（Tecovirimat）：为正痘病毒DNA复制抑制剂，是首选抗病毒药物，已获批用于治疗成人和体重≥13kg儿童的猴痘感染。用法：体重<40kg者，200mg/次，每日2次口服；体重40~<120kg者，600mg/次，每日2次口服；体重≥120kg者，800mg/次，每日2次口服，疗程14天。2024年临床研究数据显示，发病5天内使用特考韦瑞可使病程缩短3~5天，重症发生率降低62%。不良反应轻微，主要为恶心、头痛、腹泻，发生率<5%。2.西多福韦（Cidofovir）：为广谱抗病毒药物，可用于无法获得特考韦瑞的重型病例。用法：5mg/kg，静脉滴注，每周1次，每次滴注时间不少于1小时，同时给予丙磺舒和生理盐水水化，预防肾损伤，疗程2~3周。不良反应主要为肾毒性、骨髓抑制，用药期间需监测肾功能、血常规。3.布林西多福韦（Brincidofovir）：为西多福韦的脂质前体，口服生物利用度高，肾毒性低。用法：成人200mg/次，每周1次口服，疗程2周。不良反应为恶心、呕吐、转氨酶升高，发生率约10%。（三）重型病例治疗重型病例需收入ICU治疗，在对症支持和抗病毒治疗基础上，积极防治并发症：1.呼吸支持：合并肺炎、低氧血症者给予氧疗，必要时行无创或有创机械通气，维持血氧饱和度在94%以上。2.脏器功能支持：合并肝损伤者给予保肝治疗，合并肾损伤者必要时行血液净化治疗，合并心肌炎者给予营养心肌、改善心功能治疗。3.继发感染防治：明确合并细菌、真菌感染时，根据药敏结果选择合适的抗菌药物。4.免疫调节治疗：对于淋巴细胞明显降低、炎症因子风暴的患者，可短期使用小剂量糖皮质激素（甲泼尼龙1~2mg/kg/d，疗程3~5天），不推荐常规使用糖皮质激素。5.静脉注射人免疫球蛋白（IVIG）：重型病例可给予IVIG200~400mg/kg/d，疗程3~5天，有助于改善预后。（四）特殊人群治疗1.孕妇：优先使用特考韦瑞，用药需充分知情同意，权衡利弊。妊娠早期感染建议密切监测胎儿发育情况，妊娠晚期感染需根据病情适时终止妊娠。2.儿童：体重≥13kg者使用特考韦瑞，剂量按体重计算，<13kg儿童可选择布林西多福韦，用药需密切监测不良反应。3.HIV感染者：无需调整抗反转录病毒治疗（ART）方案，在抗病毒治疗猴痘的同时继续ART，若CD4⁺T淋巴细胞计数<200个/μL，疗程可适当延长至21天。七、出院标准同时满足以下所有条件，可解除隔离出院：1.体温恢复正常3天以上，全身症状消失；2.皮疹全部结痂，且≥70%的结痂脱落，新生皮肤形成；3.连续2次不同部位皮疹标本核酸检测阴性（采样时间间隔至少24小时）。出院后1周内建议避免密切接触他人，尤其是免疫功能低下人群、孕妇、儿童，避免前往公共浴池、游泳馆等场所。八、院内感染防控（一）预检分诊医疗机构需对所有就诊人员开展流行病学史询问，对有疑似猴痘临床表现的患者引导至发热门诊就诊，排查猴痘感染。（二）病例管理疑似和确诊病例需安置在负压隔离病房，无负压隔离病房时需单间隔离，关闭房间中央空调，保持自然通风。（三）医务人员防护接触疑似或确诊病例时，采取标准预防+接触预防+飞沫预防措施：穿戴一次性工作帽、N95/KN95及以上级别的口罩、护目镜/面屏、一次性防护服、一次性乳胶手套、鞋套。接触病例血液、体液、分泌物、皮疹时需增加手套层数，脱卸防护用品时严格执行手卫生，避免接触污染面。（四）环境消毒病例居住房间的物体表面、地面用1000mg/L含氯消毒剂擦拭消毒，每日2次；病例的衣物、被褥用60℃以上热水浸泡30分钟后清洗，或用煮沸消毒；医疗废物按感染性医疗废物双层包装，标注“猴痘感染”标识后按规定处置。九、预防（一）病例管理及时发现、隔离、治疗确诊病例，对密切接触者开展21天的健康监测，监测期间每日测量体温，观察是否出现发热、皮疹、淋巴结肿大等症状，一旦出现症状立即就医。健康监测期间可正常工作、生活，避免密切接触他人，避免献血、捐献器官。（二）疫苗接种目前我国已批准使用的猴痘疫苗为减毒活疫苗，接种对象为：1.高风险人群：从事猴痘病毒检测、研究的实验室人员，接触猴痘病例的医务人员、防疫人员，男男性行为者、有多个性伴侣者，免疫功能低下且有暴露风险者。2.暴露后预防接种：接触疑似或确诊病例的人员，需在暴露后4天内接种，最迟不超过14天，保护率可达90%以上。接种程序为上臂三角肌肌内